顧俊，王春明，毛淵青，嚴(yán)雪飛，金正帥，2，陳勝

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215228；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210000)

隨著近年的經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展、人們的生活方式的改變及工作壓力的增加，頸椎疾病的發(fā)病率逐漸升高，該疾病可分為多種類型，其中脊髓型頸椎疾病患者臨床表現(xiàn)較重，可引發(fā)四肢感覺障礙，嚴(yán)重者甚至?xí)鸢c瘓。臨床上治療該疾病公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)為頸前路減壓植骨融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)，可直接對(duì)頸髓前方突出的椎間盤及骨贅實(shí)施減壓，并利用植骨融合維持手術(shù)部位的穩(wěn)定性，緩解患者神經(jīng)癥狀[1]。但是，鈦板融合器系統(tǒng)易誘發(fā)鄰近節(jié)段退變氣管食管損傷、吞咽困難等并發(fā)癥，進(jìn)而導(dǎo)致頸椎功能受限，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成不同程度的影響。戎玉羅等[2]指出，給與頸椎病患者零切跡自穩(wěn)型頸椎融合器治療，可有效減少對(duì)周圍組織的摩擦，降低術(shù)后吞咽困難和鄰近節(jié)段骨化的發(fā)生率，提高預(yù)后。本研究擬探討零切跡頸椎融合器ROI-C和鈦板融合器系統(tǒng)在單節(jié)段頸椎病患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月至2018年8月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院及其盛澤分院同一主診組收治的88例頸椎病患者作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法不同分為觀察組和對(duì)照組，每組44例。觀察組中，男性24例，女性20例；年齡28～78歲，平均(55.52±6.22)歲；病程6個(gè)月～8年，平均(4.11±0.69)年；根據(jù)日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療評(píng)分(Japanese orthopaedic association scores，JOA)評(píng)定疾病嚴(yán)重程度，其中輕度8例，中度15例，重度16例，嚴(yán)重5例。對(duì)照組中，男性26例，女性18例；年齡28～79歲，平均(55.66±6.20)歲；病程7個(gè)月～8年，平均(4.36±0.65)年；根據(jù)JOA評(píng)定疾病嚴(yán)重程度：輕度7例，中度14例，重度17例，嚴(yán)重6例。兩組資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<80歲；(2)術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查、臨床表現(xiàn)確診為單節(jié)段頸椎病，符合相關(guān)手術(shù)指征；(3)接受過≤2個(gè)月的保守治療，但神經(jīng)癥狀仍進(jìn)行性加重；(4)既往未接受過頸椎手術(shù)；(5)病變位于C3至C7；(6)患者及其家屬知情并同意參與研究。排除條件：(1)經(jīng)影像學(xué)檢查確診有兩節(jié)及以上的頸椎病；(2)伴有心、腎、肝等臟器的嚴(yán)重?fù)p害；(3)存在風(fēng)濕、結(jié)核、免疫系統(tǒng)等影響頸椎骨質(zhì)的疾??；(4)影像學(xué)提示有骨折脫位或者既往存在骨折。研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

兩組患者均接受ACDF，麻醉方式：全身麻醉。具體方法：(1)取仰臥位，在肩背部用軟枕墊高，并用寬膠帶對(duì)稱牽拉兩手臂、肩膀向尾側(cè)固定，在中立位時(shí)盡量使頭部向后方伸展。(2)術(shù)者常規(guī)消毒、鋪單后進(jìn)行手術(shù)，依次切開皮、皮下組織、頸闊肌、筋膜等，使用鈍性器械將食管-氣管、頸動(dòng)脈鞘之間組織進(jìn)行分離，直至椎體前方。(3)使用電刀縱行將椎前筋膜切開、剝離，暴露出椎體，直到鉤椎關(guān)節(jié)緣處，隨后將12#針頭(剪短至1.2 cm)，置入椎間隙內(nèi)定位透視。(4)切除椎間盤流程：鎖定目標(biāo)節(jié)段后，在上下位椎體上各擰入一枚椎體撐開器螺釘，安裝頸椎自動(dòng)撐開鉤并向兩側(cè)牽拉切口部位的軟組織，后續(xù)撐開椎間隙；在椎間盤上作一橫向切口，用椎板咬骨鉗將椎間盤取出，使用刮匙清除殘余椎間盤，直到骨性椎板出現(xiàn)微出血，然后將后緣增生骨贅、后縱韌帶咬出，再用神經(jīng)溝探查椎管勾出潛在脫入椎管中的椎間盤組織。(5)椎體重建：對(duì)照組：采用鈦板融合器系統(tǒng)治療。①根據(jù)患者椎間隙大小選擇合適的椎間融合器，并植入異體骨，放入病變椎間隙，前路鈦板固定，并采用C型臂透視，進(jìn)一步確認(rèn)內(nèi)置物位置，待滿意后常規(guī)留置引流管1根，逐層縫合；②術(shù)后采用頸托完成4～6周固定。觀察組：采用零切跡頸椎融合器ROI-C治療。①減壓后椎間隙放置試模，根據(jù)患者椎間隙大小選擇合適的零切跡頸椎融合器ROI-C(LDR公司，法國(guó))固定；②在C臂透視下，進(jìn)一步確認(rèn)內(nèi)置物位置，距椎體前后緣約2 mm，將兩枚弧形嵌片通過1、2號(hào)手柄打入椎體內(nèi)，留置引流管一根，逐層縫合后，術(shù)后采用頸托完成4～6周固定。兩組術(shù)后24～48 h對(duì)留置引流管的患者拔除引流管，并接受3 d的霧化吸入治療，盡可能降低氣道、食道的不適感；且兩組術(shù)后均給予地塞米松、甘露醇及相關(guān)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，無抗生素；術(shù)后3 d指導(dǎo)兩組患者在頸托協(xié)助下下床活動(dòng)，常規(guī)頸托進(jìn)行3周保護(hù)，并根據(jù)患者恢復(fù)指導(dǎo)其鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月疼痛程度、頸椎功能、頸脊髓功能對(duì)比 采用頸椎功能障礙指數(shù)量表(neck disability index，NDI)評(píng)定術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的頸椎障礙程度，包含了閱讀、睡眠、娛樂、疼痛強(qiáng)度等10項(xiàng)內(nèi)容，合計(jì)0～50分，得分越低，則代表頸椎功能障礙程度越輕[3]；采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue score，VAS)對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行判定，方法：在一張紙上畫一條長(zhǎng)為10 cm的橫線，一頭為0(無痛)，另一頭為10(劇烈疼痛)，指導(dǎo)患者憑借主觀感受進(jìn)行標(biāo)記[4]；采用JOA對(duì)患者的脊髓功能進(jìn)行判定，量表中含有全身感覺、活動(dòng)情況、膀胱功能等，合計(jì)0～29分，得分高則恢復(fù)越好[5]。

1.3.2 影像學(xué)評(píng)估法 用X光片進(jìn)行檢查 (1)椎間隙高度：頸椎側(cè)位片相鄰上位椎體下終板中點(diǎn)以及下位椎體上終板中點(diǎn)的距離；(2)融合節(jié)段前凸角屬于手術(shù)節(jié)段功能單位的角度，即為下位椎體下緣與上位椎體上緣延長(zhǎng)線切線相交的夾角(若<5°，則表示脊柱后凸畸形)；(3)頸椎整體曲度：C2椎體下緣、C7椎體下緣延長(zhǎng)線切線相交的夾角(若<15°，則認(rèn)為頸椎生理曲度變直)；(4)頸椎整體活動(dòng)度(C2-C7 range of motion,C2-C7 ROM)：頸椎過伸位Cobb角與過屈位Cobb角的差值(前凸為正，后凸為負(fù))；(5)上位相鄰節(jié)段活動(dòng)度：在過伸過屈位X線片上測(cè)得各自手術(shù)節(jié)段上位椎間角度，兩角度的差值即為節(jié)段活動(dòng)度(前凸為正，后凸為負(fù))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 單節(jié)段頸椎病患者治療前后X線對(duì)比圖

典型病例影像圖片見圖1?；颊咭?，45歲，男性，診斷為神經(jīng)根型頸椎病(C6/7)；患者二，50歲，男性，診斷為神經(jīng)根性頸椎病(C6/7)。兩者術(shù)前頸椎前傾，弧度扭曲，術(shù)后情況均明顯好轉(zhuǎn)。

患者一，45歲，男，診斷為神經(jīng)根型頸椎病(C6/7)，其中A圖術(shù)前X線片，B圖為ACDF(鈦板+PEEK融合器)術(shù)后2 d復(fù)查的頸椎X線片；患者二，50歲，男，診斷為神經(jīng)根性頸椎病(C6/7)，其中C圖為術(shù)前X線片，D圖為ACDF(RIO-C)術(shù)后2 d復(fù)查的頸椎X線片。

2.2 兩組VAS、NDI、JOA評(píng)分比較

兩組術(shù)后6個(gè)月的JOA評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，觀察組的VAS、NDI評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組VAS、NDI、JOA評(píng)分比較

2.3 兩組影像學(xué)指標(biāo)對(duì)比

兩組患者術(shù)后6個(gè)月的椎間隙高度、融合節(jié)段前凸角、頸椎整體曲度、頸椎整體活動(dòng)度ROM、上位相鄰節(jié)段活動(dòng)度相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組的影像學(xué)指標(biāo)對(duì)比

3 討論

頸椎病囊括頸椎骨關(guān)節(jié)炎、增生性頸椎炎、頸神經(jīng)根綜合征等疾病，屬于一種以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾患，誘因多為頸椎長(zhǎng)時(shí)間勞損、骨質(zhì)增生或椎間盤脫出、韌帶增厚、神經(jīng)根或椎動(dòng)脈受壓等[6]。頸椎退行性疾病若經(jīng)過6周保守治療無效后，則需考慮手術(shù)干預(yù)，臨床上常用的手術(shù)的方式為ACDF，用以治療神經(jīng)根型/脊髓型頸椎病中的效果已經(jīng)得到了廣泛認(rèn)可[7]。該術(shù)式可實(shí)現(xiàn)徹底減壓，并利于脊柱穩(wěn)定。近年來，零切跡頸椎融合器ROI-C在單節(jié)段頸椎病患者中得到應(yīng)用，且效果理想[8]。傳統(tǒng)的鈦板融合器系統(tǒng)在植入Cage后，在其前方通過鈦板固定，有利于避免融合器的脫出，也可利用鈦板的預(yù)彎實(shí)現(xiàn)節(jié)段矯正，繼而獲得更加穩(wěn)定的生理效應(yīng)，在臨床上應(yīng)用較廣泛[9]。但接骨板本身的厚度會(huì)對(duì)頸前軟組織有明顯的刺激，多數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難、咽喉干癢不適等不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。本研究將兩種手術(shù)方式在頸椎病治療中的效果進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示：觀察組的VAS、NDI評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，但是兩組的JOA評(píng)分、影像學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。趙磊等[10]通過對(duì)比傳統(tǒng)及改良術(shù)對(duì)頸椎疾病患者的術(shù)后臨床療效，結(jié)果提示僅在患者圍術(shù)期的疼痛評(píng)分中有差異，術(shù)后恢復(fù)情況較良好，與本研究結(jié)論基本一致。

傳統(tǒng)鈦板聯(lián)合Cage術(shù)，鈦板兩端對(duì)鄰近椎間隙的刺激，會(huì)導(dǎo)致骨化以及鄰近節(jié)段退變，特別是當(dāng)鈦板靠近鄰近的椎間盤時(shí)，會(huì)引發(fā)相應(yīng)部位唇樣骨質(zhì)增生等一系列臨床癥狀[11]。零切跡頸椎融合器ROI-C是近些年來設(shè)計(jì)出來的新型頸椎前路融合固定系統(tǒng)，更加符合頸椎生物力學(xué)，亦可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，有效起到了固定、支撐、融合性兼具的作用[12]；另外，零切跡頸椎融合器ROI-C還是一種改良后的微型嵌片結(jié)構(gòu)，具有體積小的優(yōu)勢(shì)，能夠完全容納于椎間隙當(dāng)中，有效縮小了暴露范圍，縮小手術(shù)切口[13]。再者，零切跡頸椎融合器ROI-C還能有效改善患者的神經(jīng)功能，且硬度與骨皮質(zhì)接近，應(yīng)力作用較分散，可有效降低沉降率[14]。相比于傳統(tǒng)的固定鈦板而言，該手術(shù)方式不需要固定于椎體前緣，椎體的暴露程度降低，明顯減少術(shù)式對(duì)椎前筋膜及前縱韌帶的損害，進(jìn)而減輕術(shù)后疼痛感。張丙才等[15]提出，頸椎退行性改變通常伴有生理曲度以及椎間隙高度改變，因此術(shù)后恢復(fù)椎間隙高度有著重要的意義。本研究表明，零切跡頸椎融合器ROI-C的固定嵌片具有良好的支撐性，且由于器械體積本身小，能夠與椎間隙更好地融合，進(jìn)而改善預(yù)后，重建頸椎前凸角，促進(jìn)了頸椎功能的恢復(fù)。

綜上所述，零切跡頸椎融合器ROI-C可減輕單節(jié)段頸椎病患者的疼痛感，改善頸椎功能和頸脊髓功能，有一定的推廣應(yīng)用價(jià)值。