張靜，魏瑋，黃振云，溫愛平

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心中醫(yī)兒科，廣東 廣州 510623)

腺樣體肥大會導(dǎo)致患兒的鼻咽腔狹窄，繼而誘發(fā)耳、鼻及咽后等部位出現(xiàn)局部癥狀，如鼻塞、張口呼吸、打鼾、流濁涕等，若任其長期發(fā)展則易導(dǎo)致兒童阻塞性呼吸暫停綜合征，對患兒的生長發(fā)育帶來不良影響[1]。腺樣體肥大發(fā)病機制較為復(fù)雜，與自身炎癥、免疫調(diào)節(jié)異常、抗生素濫用、過敏反應(yīng)及遺傳因素等均存在一定的聯(lián)系[2]。西醫(yī)保守治療以抗生素和激素類藥物治療為主，外治法以腺樣體切除術(shù)、腺樣體/扁桃體切除術(shù)等手術(shù)切除為主[3-4]。通過激素鼻噴治療，雖可在短期內(nèi)顯著改善患兒的臨床癥狀，但若長期用藥，則鼻腔干燥、鼻出血等不良反應(yīng)也會相繼發(fā)生[5]。而手術(shù)切除則會誘發(fā)術(shù)后感染、麻醉風(fēng)險、咽鼓管咽損傷等并發(fā)癥。中醫(yī)療法著重于從機體內(nèi)部調(diào)理臟腑功能和改善患者自身體質(zhì)，旨在從根源解決疾病的發(fā)生[6]。此外，中藥價低，較西藥毒副作用小，患兒家長接受程度更高。升麻解毒方或白三烯受體拮抗劑單純治療小兒腺樣體肥大的臨床療效較好，但關(guān)于二者聯(lián)合應(yīng)用治療的報道較少?；诖耍狙芯繑M探討升麻解毒方結(jié)合白三烯受體拮抗劑對肺經(jīng)蘊熱證兒童腺樣體肥大的療效及其腺樣體與鼻咽腔比率(adenoidal-nasopharyngeal ratio，A/N)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選擇2019年8月至2020年8月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心治療的符合中醫(yī)肺經(jīng)蘊熱型腺樣體肥大診斷標(biāo)準(zhǔn)的80例患兒作為研究對象，隨機分為研究組和對照組，每組各40例。對照組給予加孟魯司特鈉常規(guī)治療，研究組采用升麻解毒方結(jié)合白三烯受體拮抗劑進(jìn)行聯(lián)合治療，兩組均持續(xù)治療1個月。其中，研究組年齡2～10歲，病程4個月～5年；對照組年齡3～11歲；病程4個月～4年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

所有患者及其家屬均知曉研究方案并簽署同意書，本研究通過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組患兒的西醫(yī)診斷符合《實用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》[7]中關(guān)于腺樣體肥大的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辯證肺經(jīng)蘊熱型腺樣體肥大的中醫(yī)辯證分型標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[8]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患兒年齡2～11歲；(3)存在其他嚴(yán)重感染、并發(fā)癥或其他原發(fā)性疾病者；(4)患兒及其家屬均充分知情同意，且自愿簽署知情同意書，依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合以上中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)對本研究處方中某些藥物成分過敏或口服中藥存在困難者；(3)存在嚴(yán)重中隔偏曲和其他喉部疾病引發(fā)呼吸困難的患兒；(4)極重度腺樣體肥大并伴有呼吸困難者。

1.2 方法

兩組患者入組后均需注意飲食，忌食辛辣、生冷食物，預(yù)防風(fēng)寒，規(guī)律作息。給予對照組患兒常規(guī)治療加合白三烯受體拮抗劑，選用孟魯司特鈉片(四川大冢制藥有限公司)。服藥劑量根據(jù)患兒年齡進(jìn)行調(diào)整：3～5歲的患兒，口服劑量為4 mg/d，睡前服用；>5歲的患兒，口服劑量為5 mg/d，睡前服用。研究組采用升麻解毒方結(jié)合孟魯司特鈉片進(jìn)行聯(lián)合治療。升麻解毒方組方如下：升麻、蒼耳子、黃芩、赤芍、桔梗、白芷、甘草及皂莢刺各為5 g，葛根、蒲公英及貓爪草分別為10 g，魚腥草8 g。臨床治療時需結(jié)合患兒的年齡、體重及當(dāng)時的病情情況對藥物進(jìn)行加減，2次/d，飯后服用。兩組患兒均持續(xù)治療1個月，隨訪1個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效評價 通過改良的尼莫地平法計算療效，判定標(biāo)準(zhǔn)如下：顯效：臨床癥狀及體征消失，癥候積分減少≥95%；有效：臨床癥狀及體征均明顯改善，癥候積分減少≥70%且不高于95%；無效：臨床癥狀及體征均為明顯改善，甚至加重，癥候積分減少<30%?？傆行?(1-無效/總?cè)藬?shù))×100%。

1.3.2 中醫(yī)癥候積分統(tǒng)計 結(jié)合臨床實際情況制定中醫(yī)證候積分量化表。體征及主癥按無、輕度、中度、中度分類，分值由低至高為0、2、4、6分。次癥包括中鼻塞性鼻音、扁桃體腫大、咳嗽等次癥按無、輕、中、重度分類，由低至高按0～4分計分，其中腺樣體面容按有無進(jìn)行判定，計為0分、1分。

1.3.3 電子鼻內(nèi)鏡檢查嚴(yán)重程度及病情嚴(yán)重程度監(jiān)測 根據(jù)納入癥狀積分進(jìn)行判定：1～10分為輕度；11～20分為中度；>21分為重度。

1.3.4 腺樣體與鼻咽腔比率(A/N)變化 患兒在治療前后均行鼻咽X線片檢查，測定患兒A/N比率變化。正常：A/N值≤0.6；腺樣體中度肥大：A/N值0.61～0.70；腺樣體重度肥大：A/N值>0.71。

1.3.5 兩組患者的不良反應(yīng) 觀察患者治療期間兩組患者的不良反應(yīng)狀況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

研究組治療總有效率為95.00%，高于對照組的67.50%(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床有效率比較[n(%)]

2.2 中醫(yī)癥候主癥單項積分比較

治療前，兩組患兒的中醫(yī)癥候主癥單項積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患兒的中醫(yī)癥候主癥單項積分均有所下降(P<0.05)，且研究組鼻塞、打鼾、張口呼吸及流濁涕等癥狀積分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候主癥單項積分比較

2.3 中醫(yī)癥候次癥單項積分比較

治療前，兩組患兒的中醫(yī)癥候次癥單項積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患兒的中醫(yī)癥候次癥單項積分均小幅下降(P<0.05)，且研究組鼻塞性鼻音、咳嗽、扁桃體腫大、睡眠不安等癥狀積分均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候次癥單項積分比較

2.4 腺體樣體肥大堵塞后鼻腔嚴(yán)重程度比較

治療前，兩組患者的鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者腺體樣體肥大堵塞后鼻腔的嚴(yán)重程度均得到明顯改善，且研究組治療前后存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，組間同期對比，研究組患兒的改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表5。

2.5 病情嚴(yán)重程度比較

治療前，兩組患者病情嚴(yán)重程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者病情均得到明顯改善(P<0.05)，且研究組的改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后電子鼻內(nèi)鏡檢查及病情輕重程度比較

2.6 A/N比率變化比較

治療前，兩組患者A/N比率數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者A/N比較均明顯降低(P<0.05)，且研究組的下降幅度低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患兒治療前后A/N比率變化比較

2.7 不良反應(yīng)

兩組患者在治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。研究組出現(xiàn)1例咳嗽，不良反應(yīng)生率為2.5%；對照組出現(xiàn)4例聲音嘶啞、咳嗽癥狀，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%；停藥后均明顯緩解，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.000，P=0.025) 。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腺樣體肥大的發(fā)生大多是由于鼻咽部及其毗鄰部位或腺樣體自身的炎癥反復(fù)刺激所致，其表面的纖毛柱狀上皮在長期慢性炎癥的刺激下，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)轺[狀上皮[9]。慢性炎癥多表現(xiàn)為嗜酸粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤，致使血管壁增厚、纖維組織增生，最終誘發(fā)腺樣體肥大[10-11]?，F(xiàn)階段臨床上治療兒童腺樣體肥大的方式以手術(shù)切除治療為主，即鼻內(nèi)鏡下切除肥大的腺樣體，但此法存在出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5%～34%[12]。

采用手術(shù)干預(yù)措施并不會顯著提升此類患兒的臨床療效，小兒的耐受性較差，對手術(shù)治療的恐懼心理較重，再加上家長對于手術(shù)麻醉的風(fēng)險的憂慮情緒較大，臨床應(yīng)用受限[13]。目前尚未發(fā)現(xiàn)治療腺樣體肥大的有效治療藥物，西藥治療通常以口服激素類、抗生素類藥物或吸入激素類藥物等為主。布地奈德霧鼻噴劑、糠酸莫米松鼻噴劑、丙酸氟替卡松鼻噴劑及口服孟魯司特鈉片等藥物對腺樣體肥大的治療均有較好的療效[14]。孟魯司特鈉是一種白三烯受體拮抗劑，屬于一類非激素類抗炎藥物，可有效預(yù)防并減輕粘膜炎性細(xì)胞浸潤，可抑制腺樣體組織的非特異性炎性反應(yīng)，縮小腺樣體[15]。孟魯司特鈉對改善睡眠障礙癥狀及縮小腺樣體體積有著明確的療效，但是臨床單用孟魯司特鈉治療的療效較差。從中醫(yī)層面分析，腺樣體肥大的病位主要在于肺、脾，痰瘀互結(jié)為病機的關(guān)鍵所在，治療因以活血化瘀、化痰散結(jié)為本。腺樣體患兒起病之初大多以肺經(jīng)蘊熱型為主，《神農(nóng)本草經(jīng)》提及升麻具有“解百毒”之效，《本草綱目》指出葛根可“散火邪”，此二味合之可解毒、宣散熱邪，且可同入陽明，可作為舟楫之劑載以他藥，行清解陽明結(jié)聚之熱毒[16]。

本研究結(jié)果顯示，采用升麻解毒方聯(lián)合孟魯司特鈉片治療的研究組患者臨床療效明顯優(yōu)于單用孟魯司特鈉治療組，治療有效率高于對照組；且研究組患兒中醫(yī)癥候的鼻塞、打鼾、張口呼吸及流濁涕等主癥和鼻塞性鼻音、咳嗽、扁桃體腫大、睡眠不安等次癥單項積分均低于對照組。另外，研究組患兒的腺體樣體肥大堵塞后鼻腔的嚴(yán)重程度和病情改善程度均優(yōu)于對照組。治療后，研究組A/N比率下降幅度較對照組更低。由此可見，升麻解毒方聯(lián)合孟魯司特鈉片治療可有效改善腺樣體肥大患兒的臨床癥狀，抑制炎癥反應(yīng)，縮小腺樣體的體積，從而改善預(yù)后。孟魯司特鈉片等白三烯受體拮抗劑可選擇性抑制直氣道平滑肌中白三烯多肽的活性，預(yù)防并抑制由白三烯引發(fā)的血管通透性增加、氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤以及支氣管痙攣，有效減弱氣道因變應(yīng)原導(dǎo)致的細(xì)胞性或非細(xì)胞性炎癥，抑制因變應(yīng)原刺激引發(fā)的氣道高反應(yīng)。此外，孟魯司特鈉片對運動或冷空氣等外部刺激以及花粉、毛屑等變應(yīng)原誘發(fā)的速發(fā)相和遲發(fā)向炎癥反應(yīng)均有一定的抑制作用。而升麻解毒的組方中，除主藥升麻、葛根具有瀉熱、解毒之效意外，其他配伍藥包括蒲公英、黃芩、魚腥草均有同樣的效果，可加強藥方的療效。而桔?？纱倥拍摃掣]；白芷除排膿外，還善治頭痛；蒼耳子可通鼻竅；赤芍、皂角刺及貓爪草有活血化瘀、消腫散結(jié)之效，以上藥物協(xié)同作用起到清熱通竅、散結(jié)化瘀的功效[17]。另外，本研究中兩組患兒治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，不良反應(yīng)率存在統(tǒng)計學(xué)差異，且經(jīng)停藥或?qū)ΠY處理后均明顯好轉(zhuǎn)，安全性較高。張靜[18]研究證明，升麻解毒湯配合中醫(yī)外治治療肺經(jīng)蘊熱型小兒腺樣體肥大療效顯著，可顯著改善患兒的臨床癥狀，減緩炎癥損傷，改善患兒肺功能，且患兒及其家屬接受度較高，與本文研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，升麻解毒方聯(lián)合孟魯司特鈉片治療可有效改善腺樣體肥大患兒的臨床癥狀，縮小肥大的腺樣體體積，降低A/N比率，且安全性較好。但受樣本量限制，本研究結(jié)果有待擴大化的中心試驗證實。