尹恒，秦棋

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬湖北婦幼保健院，湖北 武漢 430070；2.長江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434023)

孕期體重增加是衡量孕婦及其胎兒健康的重要指標(biāo)，孕期體重增加過度與妊娠并發(fā)癥及不良胎兒結(jié)局密切相關(guān)。對所有尚未被診斷為孕前糖尿病(pre-gestational diabetes mellitus，PGDM)或妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)的孕婦，在妊娠24～28周及28周后首次就診時(shí)行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)。75 g OGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)∶空腹及口服75 g葡萄糖后1 h、2 h的血糖值分別低于5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L。若任一時(shí)間點(diǎn)的血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)則診斷為GDM[1-2]。妊娠期糖尿病會(huì)增加圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其中包括胎兒從母體獲取葡萄糖增加、造成巨大胎兒以及由于巨大胎兒而引發(fā)的難產(chǎn)、產(chǎn)傷、產(chǎn)后出血等[3]。此外，若孕婦罹患妊娠期糖尿病，則其后代患兒童肥胖和2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)將大大增加[4]，因此孕婦的體重管理尤為重要。合理控制飲食是預(yù)防孕期體重過度增加的主要方式。孕期調(diào)整飲食模式、采取個(gè)性化的營養(yǎng)干預(yù)措施可控制孕期體重增加情況、改善母嬰結(jié)局[5-7]，尤其是針對孕前肥胖人群。為有效控制妊娠期糖尿病孕婦孕期體重。本研究擬開設(shè)產(chǎn)科營養(yǎng)門診，通過數(shù)字健康管理平臺，制定并實(shí)施一系列個(gè)性化飲食指導(dǎo)和營養(yǎng)管理措施，以有效地控制孕婦體重及改善妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年12月至2021年3月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬湖北婦幼保健院收治的120例妊娠期糖尿病孕婦為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)孕周24～28周；(3)單胎妊娠；(4)定期產(chǎn)檢及分娩，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤；(2)合并精神類疾??；(3)肝、腎功能嚴(yán)重異常、合并呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾??；(4)因先兆流產(chǎn)等被限制活動(dòng)者。采用隨機(jī)數(shù)字法，將120例孕婦分為對照組(n=60)與干預(yù)組(n=60)。對照組中，年齡22～45歲，平均(28.47±3.94)歲；平均孕周為(23.23±0.72)周。干預(yù)組中，年齡22～46歲，平均(29.15±3.77)歲；平均孕周為(22.98±0.79)周。兩組孕婦年齡、孕周比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情且自愿參加試驗(yàn)，并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)措施 (1)對照組在確診妊娠期糖尿病后，由產(chǎn)科普通門診采取定期產(chǎn)檢、單次健康宣教、每兩周監(jiān)測1次空腹血糖及餐后2 h血糖(2 h postprandial blood glucose，2 h PBG)等常規(guī)處理措施。通過單次宣教，告知孕婦及其家屬妊娠期糖尿病相關(guān)知識以及血糖控制的重要性；給與孕婦常規(guī)飲食宣教，包括少食多餐，降低油脂的攝入，飲食清淡，增加營養(yǎng)食物的食用量等；根據(jù)孕婦的身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)計(jì)算每日攝入食物的總熱量：若孕婦BMI<18.5 kg/m2，每日食物總熱量可>35 kcal/kg；若孕婦BMI為18.5～23.9 kg/m2，每日食物總熱量為30～35 kcal/kg；若孕婦BMI為24～27.9 kg/m2，每日食物總熱量25～30 kcal/kg；若孕婦BMI≥28 kg/m2，每日食物總熱量應(yīng)<25 kcal/kg。定期常規(guī)產(chǎn)檢，測定血壓、宮高、腹圍、胎心，每兩周監(jiān)測空腹及2 h PBG等生化指標(biāo)。(2)干預(yù)組經(jīng)孕婦及其家屬知情同意，納入產(chǎn)科營養(yǎng)門診管理。從確診妊娠期糖尿病至分娩，在對照組的常規(guī)處理基礎(chǔ)上，依靠數(shù)字健康管理平臺的實(shí)時(shí)互動(dòng)功能，進(jìn)行個(gè)性化飲食指導(dǎo)和精準(zhǔn)營養(yǎng)管理。具體方案如下：入組后，收集孕婦基本資料，了解其飲食習(xí)慣。通過運(yùn)動(dòng)手環(huán)、體脂秤等設(shè)備，連續(xù)監(jiān)測孕婦體溫、心率、體脂、步數(shù)、睡眠、基礎(chǔ)代謝率，上傳至數(shù)字健康管理平臺。孕婦每周選擇2～3 d在家監(jiān)測空腹及餐后2 h血糖，上傳至數(shù)字健康管理平臺。根據(jù)孕前BMI、妊娠期體重增長速率、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、一周內(nèi)的血糖水平等制定下一周的個(gè)性化飲食指導(dǎo)方案。合理安排能量攝入，能量攝入量=理想體重×(30～38)kcal/kg[9]，其中碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)占比分別為50%～60%、25%～30%、15%～20%。每日攝入的碳水化合物不低于300 g，可盡量選擇血糖指數(shù)較低的粗糧。蛋白質(zhì)的攝入量則根據(jù)孕期體重計(jì)算：1.2～1.5 g/(kg·d)。烹飪方式建議蒸、燉、煮，少油炸。用餐原則為少食多餐，在總熱量不變的前提下可將一日3餐調(diào)整為6餐，用餐間隔2～2.5 h，早餐、上午加餐、午餐、中午加餐、晚餐、夜間加餐的總熱量分別為每日的10%～15%、5%～10%、30%、5%～10%、30%、5%～10%。加餐可選擇血糖生成指數(shù)(glycemic index，GI)較低的水果、牛奶、堅(jiān)果。此外，還需定期補(bǔ)充鈣、鐵、維生素等營養(yǎng)素；禁止食用高淀粉、高糖分的食物，多食蔬菜水果，水果的選擇以低糖分為宜，每日水果攝入量在200 g以內(nèi)。建議每次餐后進(jìn)行30 min中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間及強(qiáng)度可根據(jù)自身情況適量增減。產(chǎn)科營養(yǎng)門診醫(yī)師根據(jù)數(shù)據(jù)庫中上一周的數(shù)據(jù)，對孕婦的飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠狀況進(jìn)行分析，并根據(jù)其身體狀況給予個(gè)體化指導(dǎo)報(bào)告及下一周飲食參考食譜。經(jīng)過飲食指導(dǎo)及營養(yǎng)管理后，空腹血糖和餐后2 h 血糖監(jiān)測值仍分別在5.3 mmol/L和6.7 mmol/L 以上的孕婦應(yīng)采取胰島素治療。

1.2.2 觀察指標(biāo) (1)比較兩組孕婦基線資料，采用自制調(diào)查問卷的形式搜集兩組孕婦年齡、身高、體重、孕次、產(chǎn)次等一般資料，計(jì)算BMI指數(shù)；采用7020全自動(dòng)生化分析儀(日立，日本)測定糖脂代謝指標(biāo)。(2)測定并比較兩組孕婦分娩前體重，計(jì)算妊娠期體重增加量，并采用ci16200生化分析儀(雅培，美國)測定兩組孕婦分娩前血糖情況。(3)從住院電子病歷中收集資料，比較兩組孕婦妊娠結(jié)局，包括剖宮產(chǎn)、胎兒窘迫、子癇前期及早產(chǎn)的發(fā)生率，并比較兩組分娩孕周及新生兒結(jié)局。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦干預(yù)前基線資料比較

干預(yù)前，兩組孕婦年齡、身高、體重、BMI指數(shù)、孕周、孕次、產(chǎn)次及空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、2 h PBG、甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白-膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白-膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、基礎(chǔ)代謝等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組孕婦干預(yù)前基線資料比較

2.2 兩組孕婦孕期體重、血糖變化情況及胰島素使用率比較

干預(yù)組孕婦產(chǎn)前體重、FBG及2 h PBG、孕期增加體重、胰島素使用率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組孕婦孕期體重、血糖變化情況比較

2.3 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較

干預(yù)組孕婦剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組孕婦胎兒窘迫、子癇前期發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較[n(%)]

2.4 兩組新生兒情況比較

干預(yù)組分娩孕周大于對照組，胎盤重量、新生兒體重、巨大兒及新生兒低血糖發(fā)生率低于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組新生兒體長比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組新生兒情況比較

3 討論

妊娠期體重增加的發(fā)生率在全球范圍內(nèi)逐年上升，除了引發(fā)直接的圍產(chǎn)期風(fēng)險(xiǎn)外，還會(huì)增加了母體與胎兒產(chǎn)后罹患代謝疾病的風(fēng)險(xiǎn)[10]。美國醫(yī)學(xué)研究所(institute of medicine，IOM)在《妊娠期體重增加指南》[11]中就理想的妊娠增重提出了合理的建議。妊娠期糖尿病發(fā)生于妊娠期間，由不同程度的糖耐量異常引起高血糖。楊幼林等[12]發(fā)現(xiàn)，妊娠期糖尿病孕婦孕期體重過度增長是產(chǎn)后糖尿病發(fā)生的獨(dú)立影響因素；韓肖燕等[13]研究顯示，孕期體重過度增長的妊娠期糖尿病孕婦的妊娠期高血壓、巨大兒、剖宮產(chǎn)率均高于體重增幅合適及體重增幅不足組；胡彥等[14]通過Spearman相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，妊娠期糖尿病孕婦在孕26周時(shí)的體重增加情況與產(chǎn)后出血及新生兒體重過大密切相關(guān)。為此，有必要對妊娠期糖尿病孕婦采取干預(yù)措施，以防止其體重增幅過大。

本研究中，干預(yù)組孕婦的產(chǎn)前血糖及孕期增加體重、胎盤重量、新生兒體重均較對照組低，且剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、巨大兒及新生兒低血糖等母嬰不良結(jié)局發(fā)生率也均較低，分析原因可能如下：個(gè)性化飲食指導(dǎo)和精準(zhǔn)營養(yǎng)管理措施有助于控制孕期血糖水平及體重增長速度，改善了妊娠結(jié)局。崔志清等[15]對妊娠13周前孕婦進(jìn)行膳食干預(yù)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組孕期BMI指數(shù)及重量增加處于正常范圍內(nèi)者所占比例較高；Wang等[16-17]認(rèn)為，孕期運(yùn)動(dòng)有利于控制孕婦體重，降低了母嬰不良結(jié)局發(fā)生率；Torbjrnse等[18]使用數(shù)字健康管理APP接受健康教育的患者，飲食習(xí)慣明顯好轉(zhuǎn)；上述三者均與本研究的結(jié)論基本一致。但是，在防止孕期體重過度增長的同時(shí)還應(yīng)避免體重增長速度過慢，周玉琴等[19]指出，孕期BMI增長過快或過慢均會(huì)增加不良母嬰結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。此外，通過數(shù)字健康管理平臺進(jìn)行個(gè)性化飲食指導(dǎo)和營養(yǎng)管理措施尚在試行階段，尚無大樣本數(shù)據(jù)。本研究樣本量較小且是單中心研究，后續(xù)仍需進(jìn)行大樣本量的多中心研究以驗(yàn)證所得結(jié)論。

綜上所述，通過數(shù)字健康管理平臺制定并實(shí)施一系列個(gè)性化飲食指導(dǎo)和營養(yǎng)管理措施，可使妊娠期糖尿病孕婦體重的合理增長，有效控制血糖水平、降低母嬰不良結(jié)局的發(fā)生率，改善預(yù)后。