曾亞蘭 肖世卓 鄭秋 汪武祥 楊洪彬

(西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨與關節(jié)外科，四川 瀘州 646000)

臀肌攣縮癥(Gluteal Muscle Contracture，GMC)是由多種原因引起臀部肌肉及周圍筋膜纖維變性導致一系列特殊體征的臨床綜合征，國內臀肌攣縮與幼年時期反復肌肉注射以苯甲醇為溶煤的青霉素有關，表現為髖關節(jié)屈曲、內收功能受限出現不同程度的異常步態(tài)[1]。隨著年齡增長，病理改變及嚴重程度不斷增加，可出現雙下肢不等長、骨盆傾斜、代償性脊柱側彎，嚴重時可出現雙側髖關節(jié)脫位[2]。保守治療效果欠佳，一般通過手術徹底松解攣縮的肌肉及增生的纖維束達到治療效果；傳統(tǒng)的開放式手術存在剝離范圍廣，傷口感染風險高，術后易形成血腫及瘢痕組織形成等不足[3]。隨著關節(jié)鏡微創(chuàng)技術的發(fā)展，關節(jié)鏡下利用射頻松解攣縮帶已經逐漸替代傳統(tǒng)手術。本研究采用在關節(jié)鏡下射頻松解治療臀肌攣縮，并對療效進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月～2018年12月我院收治的12例關節(jié)鏡下治療臀肌攣縮患者為研究對象，據劉玉杰分型[4]，其中條索型6例，扇型3例，混合型2例和闊筋膜張肌攣縮型1例；男性4例，女性8例；單側臀肌攣縮4例，雙側臀肌攣縮8例；年齡14～26歲，平均20歲；平均隨訪(17±4.97)個月。其中10例有明確的反復臀部肌肉注射史，2例無明確的臀部注射史；術前查體均有不同程度的步態(tài)異常，“交叉腿”試驗陽性，Ober’s試驗陽性等。

1.2 治療方法 患者側臥位，術前常規(guī)對股骨大轉子、臀肌攣縮帶、坐骨神經走行及手術入口進行標注；進行消毒、鋪無菌單(若是雙側臀肌攣縮，則分別消毒)，連接關節(jié)鏡設備，術中使用30°的膝關節(jié)鏡。在攣縮帶上下兩端分別約4 mm的手術入口，切口方向與攣縮帶方向一致，沿臀肌攣縮帶表面與皮下筋膜層之間鈍性分離出約5 cm×5 cm的工作腔隙，以增加手術視野，生理鹽水充盈。利用刨削清理脂肪組織，由淺入深逐層切開髂脛束及大轉子周圍臀肌攣縮帶，避免過多地破壞正常肌肉組織。術中射頻松解攣縮帶的同時進行髖關節(jié)被動屈曲、內收、內旋松解活動，直到髖關節(jié)活動不受限、無彈響為止。在手術過程中采取過度屈髖、內收、內旋檢查手術松懈效果，并保證髖部彈響消失與Ober’s試驗陰性；以射頻電凝仔細止血后，放置負壓引流管后，縫合切口，并局部加壓包扎(若為雙側臀肌攣縮時，以相同的方法做另外一側)。

1.3 術后康復 術后臀部創(chuàng)面區(qū)域予以加壓、冰敷，雙下肢并攏放置，鼓勵患者及時行踝泵、股四頭肌肌力練習。術后第一天拔除血漿引流管，拔管后即可下床行一字“貓步”行走鍛煉，扶床頭并膝下蹲，坐位交叉腿等鍛煉，予術后2周拆線。

1.4 評估指標 術后通過門診或電話視頻隨訪，隨訪內容包括：①一般情況：傷口恢復情況、有無感染、有無下肢感覺異常等。②功能評估：評估末次隨訪臀肌攣縮功能量化評分、髖關節(jié)運動評分(HOS-sport)、髖關節(jié)日常生活評分(HOS-ADL)。

2 結果

2.1 患者術后情況 術后有2例患者出現局部血腫，經加壓包扎后2～3 d恢復；無切口感染以及坐骨神經損傷等并發(fā)癥。通過門診、電話或視頻隨訪，12例患者均得到隨訪，平均隨訪(17±4.97)月；末次隨訪臀肌攣縮功能量化評分、HOS-sport、HOS-ADL評分較術前有明顯提高(P<0.05)，見表1。

表1 GMC術前與末次隨訪各項功能評分對比

2.2 典型病例 患者女性，22歲，并膝下蹲困難10+年，既往幼年雙側臀部多次青霉素注射史。查體：脊柱無側彎，骨盆無明顯畸形；上樓梯及奔跑時呈“外八字”步態(tài)，站位時雙臀外上部皮膚輕度凹陷，皮膚色澤及彈性良好，雙側臀部外上部可捫及條索狀攣縮帶。雙側髖關節(jié)屈曲、內收、內旋受限，后伸活動正常；無法并膝下蹲，“劃圈征”陽性，“交叉腿”試驗陽性；Ober’s試驗陽性。經關節(jié)鏡下松解攣縮帶后，術后1個月隨訪步態(tài)正常，“劃圈征”陰性，“交叉腿”試驗陰性；Ober’s試驗陰性。診斷為：雙側臀肌攣縮，條索型；術前、術中及術后隨訪情況見圖1～3。

圖1 術前查體

3 討論

3.1 臀肌攣縮病因及診斷 GMC是一種由感染、外傷、免疫異常、瘢痕體質、遺傳等多種因素導致臀部肌肉及筋膜組織纖維增生。有學者認為臀肌攣縮與TGF-β/ Smad途徑介導的I、III型膠原積累有關[5]，主要表現為臀部外形改變、異常步態(tài)、髖關節(jié)彈響、雙膝并攏下蹲受限等癥狀的臨床綜合征[6-7]。國內普遍認為幼年時期臀部反復多次接受以苯甲醇為溶媒的青霉素肌肉注射是我國臀肌攣縮較為常見的原因[8]。攣縮嚴重程度及范圍與注射頻次、藥物擴散范圍及深度具有密切關系；對于年齡越小，用藥劑量越大，注射次數越多，間隔時間越短的患者越容易發(fā)生臀肌攣縮[9]。臨床對于臀肌攣縮的分型缺乏統(tǒng)一的標準，劉玉杰等[4]根據臨床癥狀和術中攣縮帶情況將臀肌攣縮分為：條索型、扇形、混合型、闊筋膜張肌攣縮型為關節(jié)鏡下松解攣縮帶提供參考。臀肌攣縮多在幼年起病，隨病程的延長，髖關節(jié)周圍攣縮帶會導致正常生理結構產生改變，造成姿勢的異常與特殊步態(tài)，如雙下肢不等長、骨盆傾斜、代償性脊柱側彎，嚴重時可出現雙側髖關節(jié)脫位[10]；當髂脛束受累時患者會出現髕股關節(jié)不穩(wěn)導致膝前疼痛[11-12]；對患者日常生活及生活質量構成較大的影響。因此，一旦確診臀肌攣縮時應當積極手術干預治療。

圖2 術中松解攣縮帶

圖3 術后隨訪

該病患者主要因自覺下蹲受限，行走常常成“八字步態(tài)”，不能翹“二郎腿”等特殊體征就診；追問既往史多在年幼時有多次反復的臀部肌肉注射病史，往往可以較為容易的診斷。但由于一些其他的髖部疾病也可以出現上訴癥狀及體征如脂肪瘤、纖維瘤等，尤其是對于單側臀肌攣縮的患者，容易與其他疾病混淆。目前可以通過髖部CT、X線等輔助檢查診斷或排除診斷[13]。由于臀肌攣縮主要累及肌肉及筋膜等軟組織，因此髖關節(jié)MRI對攣縮帶累及范圍、深度、形態(tài)具有顯著的臨床診斷價值[14]。最近有學者利用高頻超聲波診斷臀肌攣縮，并取得較好的診斷效果[15]。

3.2 臀肌攣縮的微創(chuàng)治療 臀肌攣縮治療的主要目的是松解攣縮帶，恢復髖關節(jié)周圍組織的功能，提高患者生活質量。臀肌攣縮傳統(tǒng)的治療方式為大范圍切開剝離松解攣縮帶，然而巨大的手術創(chuàng)傷會顯著增加術后并發(fā)癥的風險，如急性疼痛性血腫、傷口感染、巨大手術瘢痕形成、傷口裂開、行走不穩(wěn)和神經血管損傷等并發(fā)癥，甚至出現手術失敗的風險[16-17]。有文獻報道在行開放手術松解的187例患者中，62例術后出現瘢痕增生，6例血腫形成，3例傷口感染，1例傷口裂開[18]。隨著關節(jié)鏡等微創(chuàng)外科的發(fā)展，關節(jié)鏡在治療臀肌攣縮已經取得令人滿意的療效[19]，而且相較于傳統(tǒng)的開放手術創(chuàng)面較小，出血較少，恢復時間較短，發(fā)生術后感染的機率較小[20-21]；初次切開治療臀肌攣縮失敗，二次手術選擇使用關節(jié)鏡微創(chuàng)松解也能取得較好的臨床療效[22]。國外文獻報道關節(jié)鏡下治療臀肌攣縮的術后并發(fā)癥約9.6%，開放手術的并發(fā)癥約13.9%[7]。此次手術中發(fā)現混合型臀肌攣縮，特別是累及臀大肌及臀中肌時，由于攣縮帶累及部位較深、范圍較廣，關節(jié)鏡下操作范圍狹窄，稍有不慎極容易損傷坐骨神經，松解前對攣縮帶周圍的脂肪組織進行刨削清除，可以在一定程度上增加手術操作空間，逐層松解攣縮帶；雖然，此次研究病例中未發(fā)現坐骨神經與攣縮帶粘連移位的情況，但是在此類患者的手術過程中一定要非常謹慎，避免損傷坐骨神經。若為闊筋膜張肌型的臀肌攣縮在清除攣縮帶周圍脂肪組織后，逐步松解闊筋膜張肌和臀大肌在髂脛束上方的附著部分，同時做Ober’s試驗，一旦Ober’s試驗陰性或明顯感覺攣縮帶的緊張度下降，則不再過多的松解。關節(jié)鏡治療臀肌攣縮的局限體現在手術操作空間有限，對深部的攣縮帶松解有一定的難度[23]。因此有學者認為提出，對于累及范圍較廣、較深的臀肌攣縮其需要松解的范圍比較大，傾向選擇開放性手術[20,24]。除了使用關節(jié)鏡，有研究報道使用椎間盤鏡松解攣縮帶也具有很好操作性、安全性及有效性[25]。對于輕癥或不能耐受手術的患者可選擇保守治療，如理療、短波照射及主動和被動伸展運動。有學者報道，在進行嚴格康復鍛煉的情況下，48例患者最終只有38%的患者的癥狀有所緩解[16]。因此，本研究建議一旦確診臀肌攣縮，應盡可能早期進行手術治療。

4 結論

關節(jié)鏡下射頻松解治療臀肌攣縮癥可以縮短患者康復時間，提高患者滿意度，是一種有效、安全、微創(chuàng)的治療方式。該手術方式具有降低手術風險、提高手術效率、提高床位周轉率等優(yōu)勢，是一種臨床有效的微創(chuàng)治療手段。