畢泗允

巨野縣人民醫(yī)院胸外科，山東菏澤 274900

原發(fā)性縱隔腫瘤（primary mediastinal tumor，PMT）是比較常見的一種胸外科疾病，其早期癥狀不典型，不容易被患者察覺。隨著病情不斷進展，PMT體積明顯增大，壓迫毗鄰器官，使患者出現(xiàn)胸悶、咳嗽等癥狀，若治療不及時，還會導致患者呼吸困難，具有較大的危害性［1］。當前在治療PMT時，手術是常用的一種方法，尤其是開胸切除術，雖然可以將病灶徹底切除，但是具有并發(fā)癥多、創(chuàng)傷大的缺點，不利于患者術后恢復［2-3］。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，胸腔鏡手術因為具有恢復快、損傷小等優(yōu)點，被廣泛運用在臨床上［4］。因此，本研究對經胸腔鏡微創(chuàng)外科手術治療PMT的臨床價值進行了探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇巨野縣人民醫(yī)院2018年2月—2019年6月期間收治的94例PMT患者為研究對象，按照隨機數(shù)字法將其分為兩組，每組47例。對照組年齡25～70歲，平均（47.3±12.5）歲，其中女性20例，男性27例，發(fā)病部位：4例為中縱隔，17例為后縱隔，26例為前縱隔，病理類型：1例為心包囊腫，1例為胸腺囊腫，4例為良性畸胎瘤，15例為神經源性腫瘤，26例為胸腺瘤；觀察組年齡27～71歲，平均（47.5±12.7）歲，其中女性21例，男性26例，發(fā)病部位：3例為中縱隔，18例為后縱隔，26例為前縱隔，病理類型：1例為心包囊腫，1例為胸腺囊腫，4例為良性畸胎瘤，14例為神經源性腫瘤，27例為胸腺瘤。兩組的病例類型、發(fā)病部位等資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 觀察組患者采用經胸腔鏡微創(chuàng)外科手術治療，即給予患者雙腔氣管插管，進行靜脈全麻后，給予健側單肺通氣，根據(jù)患者的腫瘤位置，選擇合適的體位，對于前縱隔PMT者，將患側適當抬高；對于中、后縱隔PMT者，則以健側臥位為主，選擇腋中線6～8肋間作為觀察孔，將VATS置入，對病灶進行探查，明確病灶與周圍組織之間的關系后，根據(jù)病灶情況，選擇3～6肋間作為主副操作孔，將病灶表面縱隔胸膜和病灶包膜依次打開，運用抓鉗對病灶進行牽引，從包膜內將其剝離，對囊壁進行游離并完全切除，對主要血管、病灶蒂部及相連神經節(jié)進行結扎，并且運用鈦夾鉗鉗夾后切斷。需要注意的是，對于胸腺瘤者，要對心膈角脂肪、頸根部以及肺門等進行重點清掃；對于病灶為神經來源者，先運用鈦夾將病灶遠近端神經干夾閉后，切斷神經再切除病灶；對于較大病灶或病灶與周圍組織嚴重粘連，無法在鏡下操作者，應該在胸腔鏡的直視下，行小切口手術，即選擇靠近病灶的套管口，使切口延長，然后將病灶切除，并且術后常規(guī)留置引流管。

1.2.2 對照組 對照組患者采用傳統(tǒng)開胸手術，即體位、麻醉與觀察組基本一致，然后將病灶位置作為基本依據(jù)，確定手術入路后，進入縱隔，將病灶完整或分塊切除，術后留置引流管。

1.3 觀察指標

①術后并發(fā)癥發(fā)生情況。包括肺不張、肺部感染以及切口感染等；②手術指標。包括使用鎮(zhèn)痛藥物時間、住院時間、手術時間、引流時間以及術中出血量等；③術后炎癥因子水平。包括C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）及白介素-6（interleukin-6，IL-6）等。

1.4 統(tǒng)計學方法

研究數(shù)據(jù)由SPSS20.0軟件分析，其中計數(shù)資料用［n（%）］表示，組間資料比較行χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，組間對比采用t檢驗，以P≤0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術指標比較

與對照組相比，觀察組的術中出血量少，且引流、手術、住院以及使用鎮(zhèn)痛藥物時間均較短，組間比較差異明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組各項指標對比（±s）

表1 兩組各項指標對比（±s）

組別 住院時間（d） 引流時間（d） 使用鎮(zhèn)痛藥物時間（d） 手術時間（min） 術中失血量（ml ）對照組（n＝47） 9.95±1.14 3.68±0.37 5.14±0.52 224.56±21.02 838.12±67.34觀察組（n＝47） 7.15±0.72 1.31±0.15 3.27±0.15 151.23±14.35 380.11±36.24 t值 14.237 40.696 23.688 19.736 41.060 P值＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

觀察組的術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較［n（%）］

2.3 兩組術后炎癥因子水平比較

相比較對照組而言，觀察組的TNF-α、IL-6、CRP以及IL-1β水平均較低，組間對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組炎癥因子水平對比（±s）

表3 兩組炎癥因子水平對比（±s）

組別 CRP（mg／L） TNF-α（pg／ml） IL-1β（pg／ml） IL-6（pg／ml ）對照組（n＝47） 68.71±5.67 79.11±5.72 196.23±18.34 392.14±38.11觀察組（n＝47） 35.08±6.22 50.23±5.11 150.23±14.36 350.12±23.47 t值 27.393 25.813 12.530 6.436 P值＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討 論

PMT的發(fā)生通常與后天性囊腫或腫瘤形成及先天發(fā)育異常有關，其類型較多，包括原發(fā)性囊腫、淋巴瘤、神經源性腫瘤以及胸腺瘤等［5］。臨床上認為，PMT不論惡性或良性，若沒有嚴重并發(fā)癥和遠處轉移，應該盡早行手術探查，將腫瘤切除，從而改善患者預后［6-7］。與傳統(tǒng)手術相比，經胸腔鏡微創(chuàng)外科手術治療PMT具有以下優(yōu)點：①可以獲得清晰的術野，對局部細微結構進行觀察，為手術的順利進行提供有效保障［8-9］；②手術切口小，可以對正常器官和組織進行保護，使手術時間縮短，術中出血量減少，避免損傷機體免疫功能；③可以減少重要器官組織暴露時間，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，有助于患者術后恢復［10］。有研究發(fā)現(xiàn)，術后疼痛、術中麻醉以及手術創(chuàng)傷均會對機體免疫功能產生影響，尤其是術中創(chuàng)傷。相比較傳統(tǒng)手術而言，經胸腔鏡微創(chuàng)外科手術的切口小，可以減輕對胸部組織器官的影響［11-12］，有助于恢復術后免疫系統(tǒng)，從而降低機體炎性反應。需要注意的是，為了使手術成功率提高，應該對適應證進行嚴格掌握：①術前行影像學檢查，明確具有完整包膜，且病灶與周圍組織邊界清晰者［13-14］；②實體病灶具有較大直徑，但不需要將肋骨撐開者；③良性病灶者［15］。

綜上所述，在原發(fā)性縱隔腫瘤患者的臨床治療中，與傳統(tǒng)手術相比，經胸腔鏡微創(chuàng)外科手術不僅具有創(chuàng)傷小、出血少、手術時間短等優(yōu)點，還能使機體炎癥反應減輕，使術后并發(fā)癥發(fā)生率降低，從而促進患者術后恢復，具有一定的推廣應用價值。