張春艷，沈 娟，張 寧，唐 玲，黃 坡，韓建萍，李 影，岳玉姿，任亞星，孫 磊

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院1.急診科；2.心內(nèi)科；3.護理部，北京，100078）

重癥肺炎屬于肺炎的急危重類型，病情發(fā)展迅速，氣體交換障礙及持續(xù)低氧血癥等極易導(dǎo)致呼吸衰竭，病死率高，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。氣道管理對維持重癥肺炎患者生命，促進疾病恢復(fù)起到至關(guān)重要的作用［1-2］。集束化護理干預(yù)指將一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施集合起來處理某種難治的臨床疾患［3］。本研究回顧了1例高齡重癥肺炎患者臨床資料，通過制定集束化氣道管理措施，改善了患者預(yù)后，患者由急診EICU嚴(yán)密監(jiān)護12 d后轉(zhuǎn)入普通病房?，F(xiàn)將護理經(jīng)驗報告如下。

1 臨床資料

患者男性，90歲，因“20天前無明顯誘因間斷喉間痰鳴，伴咳嗽咯白色稀痰，自服鮮竹瀝口服液，咳嗽咯痰反復(fù)加重；3天前突然發(fā)熱，體溫38.5℃，喉間痰鳴，無力咯痰?！本驮\于發(fā)熱門診。血常規(guī)：白細胞計數(shù)（WBC）12.83×109/L，中性粒細胞百分比（NEUT%）90.1%，超敏C反應(yīng)蛋白（CRP）13.5 mg/L。胸部CT示：雙肺感染，雙側(cè)胸腔積液，心臟增大。為求進一步治療，于2021年3月22日入住急診EICU。診斷：重癥肺炎，膿毒性休克，多器官功能衰竭綜合征?；颊呒韧哐獕翰∈?0余年，糖尿病病史20余年，冠心病病史20余年，帕金森病史5年。查體：患者呈昏迷狀態(tài)，呼之不應(yīng)，瞳孔等大3mm，對光反射遲鈍。體溫39℃，心率78次/min，呼吸40次/min，收縮壓/舒張壓86/52 mm Hg，血氧飽和度（SpO2）92%。喉間痰鳴，不能自行咯出，經(jīng)口鼻可吸出黃色粘痰，量多。入院后完善相關(guān)檢查，胸部X正位片：雙肺多發(fā)感染。血常規(guī)：WBC 10.51×109/L，NEUT%85.0%，淋巴細胞百分比（LYM%）11.1%，CRP 223.4㎎/L。生化檢查：血清肌酐（Scr）164.5 μmol/L，氨基末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）19430 pg/ml；血清白蛋白（ALB）27.6g/L。臟器功能評分：APACHEⅡ評分27分，SOFA評分12分。

患者入院后密切監(jiān)護，給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣、化痰、抗感染、維持水電解質(zhì)酸堿平衡等對癥支持治療。3月24日聽診右肺呼吸音減低，復(fù)查動脈血氣示二氧化碳分壓（PCO2）81.3 mm Hg，存在嚴(yán)重二氧化碳潴留，經(jīng)與患者家屬溝通，根據(jù)病情隨時進行氣管插管。醫(yī)護聯(lián)合查房制定方案，醫(yī)生調(diào)整抗生素及霧化吸入頻率，護理制定了細致的集束化氣道護理干預(yù)措施。3月25日聽診右肺呼吸音較前日好轉(zhuǎn)，復(fù)查動脈血氣示PCO263.5 mmHg，PCO2較前下降，暫時未予氣管插管術(shù)。經(jīng)12 d精心治療及護理，患者神志轉(zhuǎn)清，偶爾可自行咯出黃色粘痰，改用文丘里面罩吸氧?；颊哐仔灾笜?biāo)好轉(zhuǎn)，肺功能、腎功能（Scr 100.4μmol/L）、心功能（NT-proBNP 4275pg/ml）逐步恢復(fù)，APACHEⅡ評分12分，SOFA評分2分，患者于4月2日轉(zhuǎn)入普通病房。

2 護理

2.1 氣道護理集束化干預(yù)措施制定

2.1.1 組建集束化護理干預(yù)小組：包括主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、護士長、重癥?？谱o士、責(zé)任護士組織學(xué)習(xí)重癥肺炎合并呼吸衰竭、集束化護理等相關(guān)知識。

2.1.2 制定集束化護理方案：評估肺炎的高危因素，結(jié)合既往護理實踐，選擇重癥肺炎、呼吸衰竭、氣道護理、預(yù)后等關(guān)鍵詞，檢索萬方、知網(wǎng)、維普、美國國家生物科技信息中心（NCBI），查閱了近年來肺炎預(yù)防治療和護理技術(shù)進展情況，制定氣道集束化護理干預(yù)方案。

2.2 氣道護理集束化干預(yù)措施

2.2.1 有效排痰：有效排痰護理主要通過醫(yī)護一體化，以醫(yī)生的科學(xué)的指導(dǎo)和專科護士的護理治療為基礎(chǔ)，進行序貫式排痰操作，先給予患者霧化吸入擴張氣道、抗炎，再以震動儀排痰，有效地促進了痰液排出［4］。排痰振動儀可根據(jù)不同情況調(diào)節(jié)叩擊力度和頻率，可使肺部各組織均勻受力，在患者身體表面產(chǎn)生特定方向周期變化的力量，通過對患者身體表面的叩擊、震動，使附著于肺泡、支氣管壁的痰液松動，使痰液在均勻振動力度下排出［5］。護士參照聽診、X線胸部正位片確定肺內(nèi)分泌物的位置，協(xié)助患者調(diào)整治療體位，使患者病肺處于高位，引流支氣管的開口向下，借助重力將氣道分泌物向中央氣道的引流，然后進行霧化，最后震動排痰。機械振動排痰時4次/d，10～15 min/次。排痰過程中及時觀察患者生命體征及有無胸悶、呼吸困難等情況，振動后鼓勵患者自主咳痰。根據(jù)患者情況進行按需吸痰和按時吸痰。采用淺度吸痰和深度吸痰相結(jié)合，吸引負壓一般在20.0～26.7kPa［6］。痰液越黏稠所需的最佳負壓越大［7］。操作時左右旋轉(zhuǎn)吸痰管，自深部向上提拉。每次吸痰時間不超過15 s，動作迅速、輕柔，降低吸痰不適感。患者入院當(dāng)天、入院第3天及轉(zhuǎn)出時胸部X正位片比較。見圖1。

圖1 胸部正位片變化情況

2.2.2 體位管理：國外循證醫(yī)學(xué)證實［8］，床頭抬高30°～45°時便于食物通過幽門進入小腸，減少胃內(nèi)容物潴留，從而有效降低反流及誤吸。國內(nèi)研究也證實［9］，抬高床頭 30°～45°并輔以翻身拍背振動排痰者明顯減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

2.2.3 安全鼻飼：妥善固定胃管，每班檢查胃管外余長度與胃管標(biāo)識相符。定期監(jiān)測胃殘留量也是防止誤吸的常用方法［10］。鼻飼前回抽胃液，每間隔4 h監(jiān)測胃殘余量（GRV）和是否有腹部不適、惡心、嘔吐、腹部緊張等情況，評估患者胃腸道耐受能力，若GRV＜100 mL，繼續(xù)喂養(yǎng)；GRV為150～200mL繼續(xù)喂養(yǎng)，給予胃動力藥物；GRV＞200 mL，暫停喂養(yǎng)［11］。對GRV單次測量＞250 mL或多次測量＞150 mL的患者，延長喂養(yǎng)間隔時間或減量，并匯報醫(yī)生。翻身、拍背、霧化、吸痰時暫停營養(yǎng)液鼻飼。營養(yǎng)液輸注速度由慢到快，從20～30ml/h開始，一般40～60ml/h，最快100～125ml/h。外出檢查抽空胃內(nèi)容物。

2.2.4 口腔衛(wèi)生：昏迷的患者咳嗽反射、吞咽反射降低甚至消失，口腔內(nèi)有細菌大量繁殖，其分泌物進人氣道后加重肺炎。每日評估患者口腔衛(wèi)生狀況，如舌、牙齒、牙齦、黏膜、唾液、口腔氣味等。每6～8 h進行1次口腔護理，動作輕柔，避免觸及咽喉部。葡萄糖酸氯己定是目前所有口腔護理溶液中效果最佳的溶液［12-14］。其用于口腔護理，可降低因口咽部細菌下移導(dǎo)致吸入性肺炎發(fā)生的概率，是預(yù)防吸入性肺炎的有效途徑，并降低了鼻飼患者口腔并發(fā)癥［15］。

2.2.5 加強手衛(wèi)生：手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染最重要、最簡單、最有效和最經(jīng)濟的方法，因此手衛(wèi)生的開展受到世界衛(wèi)生組織和全球患者安全聯(lián)盟的高度重視。醫(yī)護人員在接觸患者前后均需要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，防止發(fā)生交叉感染。

3 討論

集束化護理理念的形成是將循證文化引入床邊管理并為重癥患者普遍存在的某種疾病創(chuàng)造最佳的實踐指南［16］。目前，集束化護理理念在國外護理領(lǐng)域的發(fā)展已日趨成熟并被廣泛運用，國內(nèi)集束化護理起步較晚，目前仍在進一步探索中，對集束化護理的研究和應(yīng)用與國際水平還存在一定的差距［17］。本文總結(jié)了集束化護理在1例高齡重癥肺炎患者氣道管理中的應(yīng)用經(jīng)驗?；颊呷朐汉?，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，評估患者首優(yōu)的護理問題。集束化護理干預(yù)需要貫穿于臨床護理工作的每一項護理措施中，不能只執(zhí)行其中的某一兩項或者間斷執(zhí)行，實施過程中應(yīng)每天進行監(jiān)控，督促并確定這些措施能夠持續(xù)施行，最后進行效果評價。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。