梁玉玲，董悅芝，孫致敏

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南鄭州，450052）

近年來(lái)輔助生殖技術(shù)迅猛發(fā)展，目前輔助生殖技術(shù)治療的總體成功率約為50%［1］，這意味著多數(shù)患者都需經(jīng)過(guò)不止1個(gè)周期的治療才能獲得妊娠，而每一次開(kāi)始新的助孕治療周期時(shí)，既往的助孕史就成為了制定新的治療方案最佳的參考資料。根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門(mén)的相應(yīng)規(guī)定，人類(lèi)輔助生殖技術(shù)專(zhuān)科病案的保存可以歸屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案室管理，也可由生殖中心自行保管［2］，如歸屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案室管理，患者就診次數(shù)多反復(fù)借閱困難更大，因此本中心設(shè)立專(zhuān)門(mén)的病案室供臨床醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)方便的調(diào)閱使用。

數(shù)字化病案管理系統(tǒng)是將出院患者的病案資料，經(jīng)過(guò)數(shù)字化成像轉(zhuǎn)變?yōu)閿?shù)字化圖像，存儲(chǔ)在服務(wù)器和磁盤(pán)中，制作成“數(shù)字化病案”并提供聯(lián)機(jī)檢索功能［3］。與傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案相比，數(shù)字化病案能有效解決各種損壞給歷史病案帶來(lái)的不可補(bǔ)救的破壞；通過(guò)后期打印的方式來(lái)還原。數(shù)字化病案管理系統(tǒng)極大地便捷了醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案的調(diào)閱，使病案管理進(jìn)入高效快捷的數(shù)字化時(shí)代［4］。本研究探討了數(shù)字化病案管理系統(tǒng)在輔助生殖技術(shù)病案管理中的應(yīng)用效果，旨在解決輔助生殖技術(shù)中歷史病案的數(shù)字化管理及存放空間緊缺，節(jié)約借閱時(shí)間?，F(xiàn)將應(yīng)用效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次的調(diào)查資料為1998年1月—2018年12月生殖醫(yī)學(xué)中心留存的147135冊(cè)歸檔病案。使用數(shù)字化系統(tǒng)對(duì)147135冊(cè)病案掃描，實(shí)現(xiàn)歷史病案數(shù)字化管理與專(zhuān)科電子病歷的在線對(duì)接，旨在節(jié)約借閱時(shí)間，解決了工作中紙質(zhì)病案借閱的延時(shí)歸檔問(wèn)題和補(bǔ)錄過(guò)程中存在的部門(mén)銜接不暢而造成病案的連續(xù)性和完整性無(wú)法統(tǒng)一規(guī)范。

1.2 方法

具體方法為掃描紙質(zhì)病案，圖像處理，圖像質(zhì)檢，總體抽檢，數(shù)據(jù)掛接。具體實(shí)施流程見(jiàn)圖1

圖1 數(shù)字化病案管理系統(tǒng)實(shí)施流程圖

1.2.1 掃描紙質(zhì)病案

1.2.1.1 確定出院日期：由于輔助生殖技術(shù)中較多患者面臨多次反復(fù)失敗存在多達(dá)十幾個(gè)周期的病案，而每對(duì)夫婦除擁有唯一不變的病案號(hào)外，同時(shí)擁有每個(gè)周期的輔助生殖技術(shù)手術(shù)序號(hào)，歸檔日期中會(huì)有3個(gè)不同的時(shí)間點(diǎn)，即建病案日期、取卵日期、移植日期，因此應(yīng)該首先規(guī)范唯一不變的病案號(hào)為身份識(shí)別號(hào)，建病案日期統(tǒng)一規(guī)范為歸檔日期，以方便查詢(xún)。

1.2.1.2 建立病案編目分類(lèi)：輔助生殖技術(shù)專(zhuān)科病歷具有一定的特殊性，按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2010］11號(hào)文件）及《關(guān)于印發(fā)實(shí)施關(guān)于人類(lèi)輔助生殖技術(shù)病歷書(shū)寫(xiě)和知情同意書(shū)參考樣式的通知》（衛(wèi)辦科教發(fā)［2005］28號(hào)文件）的要求，輔助生殖技術(shù)病案應(yīng)同時(shí)記錄夫妻雙方的診療過(guò)程和治療結(jié)局，包括夫妻雙方病歷首頁(yè)、入院記錄、病程記錄等。結(jié)合病案中的實(shí)際應(yīng)用情況，制定了符合輔助生殖技術(shù)病案掃描的編目分類(lèi)項(xiàng)，包括：①病案首頁(yè)；②輔助生殖女方/男方病歷；③病程記錄；④出院記錄；⑤超排卵監(jiān)測(cè)記錄；⑥手術(shù)及操作記錄；⑦培養(yǎng)室記錄；⑧移植情況知情同意書(shū)；⑨各種知情同意書(shū)；⑩麻醉相關(guān)記錄；?會(huì)診記錄；?長(zhǎng)期/臨時(shí)醫(yī)囑；?夫妻雙方化驗(yàn)單；?夫妻雙方檢查報(bào)告單；?體溫單；?護(hù)理記錄；?評(píng)價(jià)記錄單；?住院證；?患者身份識(shí)別（包括夫婦雙方身份證、結(jié)婚證復(fù)印件）；?門(mén)診病歷本；外院資料；2其他（特殊的繳費(fèi)記錄）。

1.2.1.3 病案掃描采集：采用高拍儀器按照病案編目項(xiàng)逐張進(jìn)行拍照，可對(duì)掃描后的病案影像進(jìn)行格式設(shè)定、顏色設(shè)定、畫(huà)幅大小、方向設(shè)定、DPI設(shè)定，滿(mǎn)足醫(yī)院工作的不同要求。對(duì)年限較長(zhǎng)，褪色老化的病案做墨跡加深的處理，有指紋的知情同意書(shū)除了進(jìn)行加深處理，還應(yīng)對(duì)顏色設(shè)定進(jìn)行彩色圖片的改變。

1.2.2 圖像處理

對(duì)掃描后的數(shù)字化病案影像進(jìn)行圖像優(yōu)化處理，自動(dòng)糾斜、去噪點(diǎn)、去黑邊、去裝訂孔等，通過(guò)智能化減少人為操作，以保證圖像質(zhì)量。

1.2.3 圖像質(zhì)檢

質(zhì)量檢查人員負(fù)責(zé)檢查掃描影像的質(zhì)量，檢查索引信息核對(duì)卷宗頁(yè)數(shù)，對(duì)質(zhì)量不合作的影像產(chǎn)品，實(shí)行進(jìn)一步的影像優(yōu)化或剔除，杜絕影像重復(fù)和遺漏等現(xiàn)象。

1.2.4 總體抽檢

由負(fù)責(zé)人對(duì)該批次掃描病歷抽取少量病歷進(jìn)行檢驗(yàn)，據(jù)以判斷該批掃描病歷是否合格，如果推斷結(jié)果認(rèn)為該批掃描病歷標(biāo)準(zhǔn)合格，會(huì)對(duì)紙質(zhì)病歷進(jìn)行捆裝后放置。

1.2.5 數(shù)據(jù)掛接

抽檢結(jié)束后將所拍病案上傳到醫(yī)院分配于生殖醫(yī)學(xué)中心的專(zhuān)用服務(wù)器。該服務(wù)器安裝有程序后臺(tái)，數(shù)據(jù)庫(kù)，存儲(chǔ)掃描后的病案影像。各部門(mén)使用人員可在各自辦公PC機(jī)安裝的客戶(hù)端分別使用。

1.2.6 應(yīng)用

1.2.6.1 病案檢索查閱：病案信息的檢索通過(guò)首頁(yè)系統(tǒng)信息作為檢索條件，可通過(guò)多條件組合查詢(xún)。在信息檢索上做到全面、快速、準(zhǔn)確。在查閱病案過(guò)程中，限制使用者對(duì)病案進(jìn)行打印、下載、截圖，同時(shí)在病案影像上加以水印技術(shù)，水印中包含使用者的單位名稱(chēng)或姓名，防止偷拍竊取。所有的使用操作在程序內(nèi)均可查詢(xún)到詳細(xì)日志。

1.2.6.2 病案安全管控：由于輔助生殖技術(shù)的特殊性，患者隱私安全成為關(guān)注的重點(diǎn)，因此病案閱讀及查看的權(quán)限應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)。病案風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)設(shè)定多種特殊病案，例如封存病歷，糾紛病歷等，用戶(hù)可通過(guò)系統(tǒng)自行添加特殊病歷種類(lèi)，將特殊病案賦予屬性，系統(tǒng)將自動(dòng)封存，封存的病案沒(méi)有通過(guò)審核，特殊的權(quán)限無(wú)法調(diào)閱和打印。

1.2.6.3 病案原件示蹤：利用條碼技術(shù)對(duì)病案的出入庫(kù)控制以及在各個(gè)部門(mén)之間的流通控制，同時(shí)也可做到病案室工作流程中病案原件實(shí)時(shí)定位。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)傳統(tǒng)紙質(zhì)病案借閱時(shí)間和傳統(tǒng)紙質(zhì)病案占用空間，并與數(shù)字化病案管理系統(tǒng)對(duì)比。采用簡(jiǎn)易量表對(duì)19名醫(yī)護(hù)人員滿(mǎn)意度進(jìn)行調(diào)查，采用Likert五分量表法進(jìn)行評(píng)分，從“非常不滿(mǎn)意”到“非常滿(mǎn)意”分別為1～5分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件，計(jì)量資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 傳統(tǒng)紙質(zhì)病案借閱時(shí)間與數(shù)字化病案管理系統(tǒng)的對(duì)比

中心2019年收治的1例患者，其累積就診次數(shù)為22次，傳統(tǒng)紙質(zhì)病案的調(diào)閱需查找姓名索引卡片，登記借閱登記本，因此一本病歷的借閱時(shí)間大概需要75 s；而數(shù)字化系統(tǒng)的打開(kāi)僅需31 s，中心門(mén)診1個(gè)月需要借閱病歷418本，因此預(yù)計(jì)1個(gè)月將可以節(jié)省18392 s.

2.2 傳統(tǒng)紙質(zhì)病案占用空間與數(shù)字化病案管理系統(tǒng)的對(duì)比

中心147135冊(cè)病案需占用庫(kù)房空間為120 m2，而掃描后數(shù)字化占用服務(wù)器的空間僅為4 T，這樣能夠有效解決目前中心病案管理中存在的紙質(zhì)病案存放占用空間大、容易磨損、丟失不可挽回的問(wèn)題，還能極大的彌補(bǔ)病案資料共享性差、異地調(diào)閱困難的不足［5］。

2.3 醫(yī)護(hù)人員滿(mǎn)意度的對(duì)比

醫(yī)護(hù)人員對(duì)傳統(tǒng)的病案借閱的滿(mǎn)意度為（1.61±0.48）分，對(duì)數(shù)字化病案管理系統(tǒng)使用的滿(mǎn)意度為（4.55±0.49）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

數(shù)字化病案管理系統(tǒng)使沉睡多年的紙質(zhì)病案通過(guò)計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)數(shù)字化管理、調(diào)閱及查詢(xún)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)共享。做到一份病案多人使用，隨時(shí)使用，與傳統(tǒng)病案相比在安全、空間、環(huán)境、查閱及效率方面存在很大優(yōu)勢(shì)，見(jiàn)表1。

表1 傳統(tǒng)病案與數(shù)字化病案對(duì)比

3.1 病案保管更安全

應(yīng)用數(shù)字化病案綜合管理系統(tǒng)后，掃描過(guò)的病案原件不會(huì)被再次反復(fù)借出使用，這樣大大降低病案在反復(fù)借閱過(guò)程中而引起的丟失或損毀的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 節(jié)省庫(kù)房空間

輔助生殖技術(shù)的供精人工授精（AID）病歷需永久保存［6］，病案原件采用尾號(hào)切口排架法或尾號(hào)排列法上架［7］，雖便于查找和歸檔，但占用了大量的庫(kù)房資源，應(yīng)用數(shù)字化病案綜合管理系統(tǒng)后，原件按照唯一不變的病案號(hào)每15～25本進(jìn)行編號(hào)裝入定制的33 cm×60 cm的病案箱中，同時(shí)用足夠大的包裝袋進(jìn)行防潮的處理后打包存放，因此可以大大的節(jié)省房屋資源。隨著病案數(shù)量的增多，存儲(chǔ)空間不足的矛盾也在增加，開(kāi)放式的病案柜，對(duì)永久性保存的病案的完好度更有限。

3.3 病案保存環(huán)境要求不受限制

《檔案庫(kù)房技術(shù)管理暫行規(guī)定》中第七條明確規(guī)定檔案庫(kù)房的溫度應(yīng)控制在14～24°C，相對(duì)濕度控制在45%～60%，因此應(yīng)切實(shí)做好溫濕度的控制和調(diào)節(jié)防止病案因潮濕而發(fā)霉生蟲(chóng)，而紙張的自然老化以及字跡的自然褪色會(huì)導(dǎo)致部分病歷面臨墨跡消失的風(fēng)險(xiǎn)，極大的影響了病案的法律效力。使用數(shù)字化病案綜合管理系統(tǒng)后使存儲(chǔ)更可靠，圖像更清晰，大大提高了病案資料的安全性，降低了病案管理的強(qiáng)度。并可整頁(yè)放大縮小不易被篡改，體現(xiàn)了真實(shí)筆跡并可永久保存。

3.4 查閱方便，準(zhǔn)確高效

對(duì)反復(fù)就診患者，可以實(shí)現(xiàn)資料共享，迅速直觀準(zhǔn)確地了解病人資料縮短患者就診時(shí)間，提高患者就診體驗(yàn)滿(mǎn)意度同時(shí)避免不必要的檢查和病案的反復(fù)借閱，并能阻止借閱過(guò)程中的病案丟失、磨損，減少病案歸檔的差錯(cuò)。

3.5 提高服務(wù)質(zhì)量和效率

病案復(fù)印占據(jù)日常工作中的相當(dāng)大一部分時(shí)間和人員，若需要復(fù)印歷史悠久的老病歷等候時(shí)間更長(zhǎng)，而應(yīng)用數(shù)字化病案綜合管理系統(tǒng)后，只需工作人員登錄工號(hào)后輸入病歷號(hào)，選擇打印病案編目項(xiàng)，點(diǎn)擊打印指令即可，而且在打印的同時(shí)，工作人員可以進(jìn)行登記、簽字、繳費(fèi)，這樣既提高工作效率同時(shí)提高了患者滿(mǎn)意度。

3.6 改進(jìn)措施

因輔助生殖技術(shù)治療過(guò)程包括夫婦雙方的病案資料編目項(xiàng)內(nèi)容繁多，質(zhì)檢和抽檢過(guò)程中仍會(huì)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)拍、漏拍等圖像，因此質(zhì)檢人員會(huì)及時(shí)糾正進(jìn)行插拍和替拍，隨著病案數(shù)量的急劇增長(zhǎng)服務(wù)器性能也會(huì)隨之下降，應(yīng)不斷關(guān)注隨時(shí)申請(qǐng)?jiān)黾臃?wù)器使用空間。

醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心將147135冊(cè)共8380634張的病案掃描后，僅占用醫(yī)院信息平臺(tái)4T的存儲(chǔ)空間，中心將庫(kù)存“00001號(hào)”病案至“60000號(hào)”編號(hào)段的傳統(tǒng)紙質(zhì)病案進(jìn)行信息化整合，實(shí)現(xiàn)了紙質(zhì)病案和在線電子病案的統(tǒng)籌管理，不僅保障病歷的安全使用，更為臨床科研提供了大量的參考數(shù)據(jù)［8］。截止2018年12月31日，全國(guó)經(jīng)批準(zhǔn)開(kāi)展輔助生殖技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)近500家（在國(guó)家輔助生殖技術(shù)管理信息系統(tǒng)登記備案），而大部分中心的病案仍需反復(fù)借閱，同時(shí)保存空間的緊缺導(dǎo)致病案安全和利用之間的矛盾日益突出，通過(guò)數(shù)字化病案管理系統(tǒng)的應(yīng)用，不但解決了紙質(zhì)病案存儲(chǔ)空間的問(wèn)題，重要的是解決了歷史紙質(zhì)病案的信息化問(wèn)題，為全國(guó)各輔助生殖技術(shù)機(jī)構(gòu)提供了寶貴的病案管理經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)為生殖病案管理開(kāi)創(chuàng)了信息網(wǎng)絡(luò)新局面。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。