李艷紅，楊亞莉，武 娟，張 博

冠心病是由于冠狀動脈粥樣硬化性狹窄或阻塞，或發(fā)生痙攣、血栓，引起管腔阻塞，導(dǎo)致的心肌供血不足；在各類心臟疾病中，冠心病造成的死亡人數(shù)遠超其他種類心臟疾病[1-2]。目前，我國各種慢性心血管疾病的發(fā)病率不斷上升，并發(fā)心力衰竭的治療成為臨床醫(yī)師的首要任務(wù)[3]。臨床上常應(yīng)用心電圖篩查急性心力衰竭患者[4]。最近研究發(fā)現(xiàn)，心電圖QRS波群時限與冠心病并發(fā)急性心力衰竭患者心室結(jié)構(gòu)、功能紊亂等密切相關(guān)[5]。為進一步證實心電圖QRS波群時限與冠心病并發(fā)急性心力衰竭患者心功能和預(yù)后的相關(guān)性，本研究對110例冠心病并發(fā)急性心力衰竭患者的臨床資料進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年5月—2020年5月我院心內(nèi)科收治的110例冠心病并發(fā)急性心力衰竭的臨床資料。①納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)及醫(yī)技檢查均符合《急性心力衰竭診斷和治療指南》中相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；無其他嚴(yán)重疾病患者；心電圖質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)，可精確測量；治療依從性好，可完成隨訪；臨床資料完整，無缺損或丟失。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并認知功能、神經(jīng)功能障礙者；合并電解質(zhì)紊亂者；服用影響心電圖QRS波群時限藥物者；合并心室差異性傳導(dǎo)者。根據(jù)心電圖QRS波群時限不同將患者分為A組(QRS波群時限≥110 ms者)61例和B組(QRS波群時限<110 ms者)49例。A組男37例，女24例；年齡50～72(63.41±3.42)歲；病程1～24(7.26±1.24)個月。B組男27例，女22例；年齡49～71(62.14±2.13)歲；病程2～24(8.14±1.36)個月。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集：入院72 h內(nèi)記錄患者的性別、年齡、伴隨疾病、吸煙史等情況。入院后24 h內(nèi)查體記錄患者的紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能分級[6]。使用彩色多普勒超聲檢測患者的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，LVEF=(左心室舒張末期容量-左心室收縮末期容量)/左心室舒張末期容量×100%。

1.2.2心電圖檢查：使用CARDIPIA8008型12導(dǎo)聯(lián)心電圖機檢查患者的心電圖?；颊呷⊙雠P位，充分暴露胸部。連接肢體導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián)，調(diào)節(jié)控制按鈕，校對標(biāo)準(zhǔn)電壓為1 mV，紙速為25 mm/s。保持基線平穩(wěn)，每個導(dǎo)聯(lián)記錄3～4個完整的心電周期，并根據(jù)需要加做特殊導(dǎo)聯(lián)和決定描記時間的長短。選取12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖中最早QRS起點至最晚QRS終點的間距作為QRS波群時限。

1.2.3N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平檢測：抽取患者空腹外周靜脈血5 ml，抗凝、離心，隨后將分離的血漿置于-20℃冰箱保存，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血漿NT-proBNP水平。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組NYHA心功能分級構(gòu)成比、LVEF及血漿NT-proBNP水平情況。對患者進行6個月的電話隨訪，觀察兩組的預(yù)后情況，①預(yù)后良好：存活，且無心源性休克、惡性心律失常等不良事件發(fā)生；②預(yù)后不良：死亡，或發(fā)生心源性休克、惡性心律失常、急性肺水腫等不良事件。分析影響冠心病并發(fā)急性心力衰竭患者預(yù)后不良的危險因素。

2 結(jié)果

2.1NYHA心功能分級構(gòu)成比比較 A組NYHA心功能Ⅱ級構(gòu)成比顯著低于B組，Ⅳ級構(gòu)成比顯著高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組NYHA心功能Ⅲ級構(gòu)成比比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 冠心病并發(fā)急性心力衰竭兩組NYHA心功能分級構(gòu)成比比較[例(%)]

2.2LVEF和血漿NT-proBNP水平比較 A組LVEF低于B組，而血漿NT-proBNP水平高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 冠心病并發(fā)急性心力衰竭兩組LVEF和血漿NT-proBNP水平比較

2.3影響冠心病并發(fā)急性心力衰竭患者預(yù)后不良的單因素分析 對所有患者進行6個月隨訪，其中預(yù)后良好83例(75.45%)納入預(yù)后良好組，預(yù)后不良27例(24.55%)納入預(yù)后不良組。預(yù)后不良組在年齡、NYHA心功能分級、QRS波群時限、血漿NT-proBNP水平、是否合并高脂血癥、LVEF方面與預(yù)后良好組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；兩組性別、吸煙史及心率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 影響冠心病并發(fā)急性心力衰竭患者預(yù)后不良的單因素分析

2.4影響冠心病并發(fā)急性心力衰竭患者預(yù)后不良的多因素分析 將上述單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)因素納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥55歲、NYHA心功能Ⅳ級、QRS波群時限≥110 ms、血漿NT-proBNP水平≥300 pg/ml、合并高脂血癥、LVEF<35%均為影響冠心病并發(fā)急性心力衰竭患者預(yù)后不良的獨立危險因素(P<0.01)。見表4。

表4 影響冠心病并發(fā)急性心力衰竭患者預(yù)后不良的多因素分析

3 討論

冠心病是一種臨床上常見的心血管疾病，近年來在我國呈顯著增長趨勢，多發(fā)于中老年群體[7]。急性心力衰竭是冠心病常見的并發(fā)癥之一，早期評估冠心病并發(fā)急性心力衰竭患者心功能情況有助于制定與選擇合理的治療方法[8]。目前，臨床上評估心功能的指標(biāo)包括客觀指標(biāo)與主觀指標(biāo)，其中客觀指標(biāo)主要是LVEF，主觀指標(biāo)以NYHA心功能分級應(yīng)用較多[9]。Jurak等[10]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，急性心力衰竭患者NYHA心功能分級與腦鈉肽水平呈顯著正相關(guān)，可作為急性心力衰竭獨立的不良預(yù)測因子。但NYHA心功能分級屬于主觀指標(biāo)，存在一定局限性，且在急性心力衰竭早期，尤其是超急性期，血漿NT-proBNP水平檢測與超聲心動圖LVEF測量無法順利進行[11]。

心電圖檢查在臨床篩查急性心力衰竭時可作為首選方法，具有操作簡便、快速且敏感性高的優(yōu)點[12]。健康人群的心電圖QRS波群時限范圍在60～110 ms，當(dāng)QRS波群時限>110 ms時，則說明QRS波群時限延長[13-14]。QRS波群代表心室肌細胞除極的過程，當(dāng)QRS波群時限延長或形態(tài)發(fā)生異常時表示心肌出現(xiàn)電生理紊亂，可能發(fā)生心肌缺血或功能不全[15-16]。Nozaki等[17]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，由心肌缺血導(dǎo)致心力衰竭患者的心功能越差，其QRS波群形態(tài)異常程度越高，時限亦越長。本組研究通過觀察冠心病并發(fā)急性心力衰竭患者心電圖QRS波群時限發(fā)現(xiàn)，QRS波群時限≥110 ms者的NYHA心功能Ⅳ級構(gòu)成比可達40.98%，顯著高于QRS波群時限<110 ms者的24.45%；進一步分析兩組的LVEF和血漿NT-proBNP水平發(fā)現(xiàn)，A組LVEF低于B組，血漿NT-proBNP水平高于B組，與Steffel等[18]研究報道相符。說明QRS波群時限可作為評估冠心病并發(fā)急性心力衰竭患者心功能的重要指標(biāo)。

De Pooter等[19]學(xué)者報道，QRS波群時限延長是導(dǎo)致缺血性心肌病患者死亡、心力衰竭再入院、進行心臟移植的高危因素。Fedotov和Akulova[20]研究結(jié)果亦指出，心電圖QRS波群時限延長時，患者病死率、惡性心律失常等不良情況發(fā)生率明顯升高。本研究通過多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，QRS波群時限≥110 ms是冠心病并發(fā)急性心力衰竭患者預(yù)后不良的獨立危險因素，與既往文獻報道結(jié)果一致，充分表明QRS波群時限可作為評估冠心病并發(fā)急性心力衰竭患者預(yù)后的可靠指標(biāo)。

綜上所述，心電圖是臨床篩查冠心病并發(fā)急性心力衰竭的首選檢查方法，QRS波群可有效反映心肌細胞的電生理狀況，可作為評估患者心功能和預(yù)后的客觀指標(biāo)。QRS波群時限延長，則表明患者心功能和預(yù)后差。