郝振華，莊 苗，王明娜，何 健，武 偉

(1臨沂市中心醫(yī)院，山東 沂水 276400；2臨沂市婦幼保健院)

自發(fā)性腦出血(Spontaneous intracerebral hemorrhage，SIH)是指原發(fā)性非外傷性的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，50歲以上的中老年人為高發(fā)人群，多合并高血壓病史，是神經(jīng)外科常見(jiàn)病之一。手術(shù)清除顱內(nèi)出血是治療SIH的主要方法，術(shù)后患者的免疫狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)水平直接影響疾病轉(zhuǎn)歸。目前，較多學(xué)者提出腦出血患者術(shù)后應(yīng)早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，利于促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，增加腸道營(yíng)養(yǎng)吸收[1]。為此，本研究將早期個(gè)性化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)用于SIH術(shù)后重癥患者，觀察其對(duì)患者免疫功能及營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2019年2月—2020年2月收治的106例SIH術(shù)后重癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]；符合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)適應(yīng)證；患者和(或家屬)簽訂知情同意書(shū)，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重；合并腫瘤、肝、腎等嚴(yán)重器官病變或免疫系統(tǒng)異常。將納入患者隨機(jī)分為兩組，各53例。對(duì)照組：男35例，女18例；年齡51～73歲，平均(64.85±13.47)歲。觀察組：男31例，女22例，年齡55～77歲，平均(65.12±14.59)歲。兩組一般資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。本研究得到獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2方法 兩組患者均實(shí)施開(kāi)顱血腫清除+去骨瓣術(shù)、立體定向血腫抽吸術(shù)、腦室鉆孔引流術(shù)等手術(shù)以及降顱內(nèi)壓、控制血壓、抑酸、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等常規(guī)治療，入院后即禁食，經(jīng)外周靜脈補(bǔ)液，術(shù)后24 h采用不同的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式。對(duì)照組：術(shù)后經(jīng)外周(或中心)靜脈滴注脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液(1440 mL)，其后逐漸過(guò)渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。觀察組：入院后或術(shù)后24 h內(nèi)置入鼻胃管(或鼻空腸管)，配合院內(nèi)營(yíng)養(yǎng)科個(gè)性化配置適合病情需要的各種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)制劑配方，術(shù)后第2天開(kāi)始采用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)滴注的方法管飼要素飲食，輸液泵控制輸注速度，加溫器控制營(yíng)養(yǎng)液溫度，以每天所需總量的1/4開(kāi)始滴注，逐日增量，每日增加總量的1/4，直至第5～7天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)到全量(<1500 mL±500 mL)。兩組均干預(yù)1周后評(píng)估效果。

1.3指標(biāo)評(píng)價(jià) 分別于干預(yù)前及干預(yù)結(jié)束后抽取兩組患者靜脈血5 mL，通過(guò)全自動(dòng)分析儀檢測(cè)兩組血清前白蛋白(PA)、血清總蛋白(TP)及血紅蛋白(Hb)水平，采用免疫比濁法測(cè)定CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgM、IgG、IgA。

2 結(jié)果

2.1兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較 兩組干預(yù)后PA、TP及Hb水平較干預(yù)前均升高(P<0.01)，但觀察組升高幅度大于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.2兩組免疫指標(biāo)的比較 兩組干預(yù)后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgM、IgG、IgA水平較干預(yù)前均升高(P<0.05)，但觀察組升高幅度大于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后免疫指標(biāo)比較

(續(xù)表)

3 討論

SIH是一種高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的疾病。腦出血的發(fā)生會(huì)使機(jī)體處于高代謝應(yīng)激狀態(tài)，丘腦-垂體-靶腺軸功能紊亂導(dǎo)致大量激素分泌，機(jī)體脂肪和蛋白質(zhì)分解大大增加，最終造成蛋白質(zhì)的大量丟失而使患者在疾病早期即處于負(fù)氮平衡狀態(tài)。因此，臨床治療中除了脫水降低顱內(nèi)壓、控制血壓、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、防治并發(fā)癥等治療以外，早期營(yíng)養(yǎng)支持已成為治療的重要部分。既往全腸外營(yíng)養(yǎng)是神經(jīng)外科術(shù)后最常用的方法，但有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床實(shí)踐證明，胃腸外營(yíng)養(yǎng)由于缺少對(duì)胃腸道的刺激，容易導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)及粘膜屏障的受損[3]。有研究認(rèn)為，對(duì)于能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥腦出血術(shù)后患者，應(yīng)該早期應(yīng)用個(gè)性化、功能化、全面均衡的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，以改善患者的預(yù)后[4]。對(duì)于個(gè)性化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)選擇上，周嘉敏等建議自發(fā)性腦出血患者應(yīng)在合理控制血壓水平、預(yù)防和治療應(yīng)激消化性潰瘍、充分引流腦部血腫的情況下再考慮應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，尤其是對(duì)具有手術(shù)指征的重癥患者應(yīng)盡早手術(shù)治療后再早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。本研究對(duì)患者實(shí)施開(kāi)顱血腫清除+去骨瓣術(shù)、立體定向血腫抽吸術(shù)、腦室鉆孔引流術(shù)等治療后術(shù)后24 h行不同營(yíng)養(yǎng)方法，結(jié)果顯示，術(shù)后1周觀察組PA、TP、Hb、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgM、IgG、IgA改善程度優(yōu)于對(duì)照組，表明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能改善SIH患者營(yíng)養(yǎng)情況，提升其機(jī)體免疫功能，促進(jìn)術(shù)后疾病轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，SIH術(shù)后重癥患者早期應(yīng)用個(gè)性化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可有效預(yù)防患者營(yíng)養(yǎng)不良，增強(qiáng)其機(jī)體免疫功能，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。