黃 珊

(臨沂市中醫(yī)醫(yī)院，山東 臨沂 276000)

在妊娠期間首次發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的任何程度的葡萄糖代謝異常被稱為妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus，GDM)。GDM屬于高危妊娠，會導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，增加母、兒發(fā)生近期或遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，比如早產(chǎn)、胎膜早破、巨大兒、妊娠高血壓綜合癥、羊水過多，產(chǎn)后大出血、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素等，更嚴(yán)重的可造成胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息；遠(yuǎn)期明顯增加母親產(chǎn)后2型糖尿病的發(fā)病率，同時后代罹患糖尿病等多種代謝性疾病的概率升高，導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用及成本的增加，給社會帶來了巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。糖尿病孕婦中80%以上為GDM，肥胖、高齡孕婦、糖尿病家族史等是GDM發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。GDM占全部妊娠的7%，其發(fā)病率在1%～14%[1]。本文總結(jié)近年多個權(quán)威指南對妊娠糖尿病患者多方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 血糖平穩(wěn)的獲益

無論對于母親還是子代，GDM都會產(chǎn)生不良影響，薈萃分析顯示[2]，在妊娠糖尿病早期，提供糖尿病自我管理指導(dǎo)和支持，尊重個人偏好，積極控制血糖，可以最大程度地減少孕婦及胎兒的相關(guān)并發(fā)癥，減少不良結(jié)局。

2 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)指導(dǎo)

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療應(yīng)該貫穿孕前、孕中、產(chǎn)后整個過程，控制總熱量的攝入是控制血糖的關(guān)鍵策略。孕婦出現(xiàn)血糖異常的現(xiàn)象均需要積極進(jìn)行營養(yǎng)指導(dǎo)，了解個體飲食、運(yùn)動、生活習(xí)慣、家族史、孕期體重等綜合狀況，在醫(yī)師或營養(yǎng)師指導(dǎo)下制定個體化方案，保證自身的營養(yǎng)需求及胎兒生長的營養(yǎng)供給，積極控制血糖，促進(jìn)胎兒平穩(wěn)的體重增長。

2.1總熱量的供給原則 我國指南對營養(yǎng)治療的要求中，熱量的供給根據(jù)妊娠前體質(zhì)數(shù)(pBMI)進(jìn)行計(jì)算：pBMI 18.5～24.9，熱量供給按照30～35 kcal/kg/理想體質(zhì)量；pBMI≥25，熱量供給按照25～30 kcal/kg/理想體質(zhì)量；pBMI≤18，熱量供給按照35～40 kcal/kg/理想體質(zhì)量；孕早期應(yīng)保證不低于1500 kcal/d，孕晚期不低于1800 kcal/d。

2.2碳水化合物的攝入量 占總能量的35%～45%，建議每天3次主餐，2～3次加餐，以低血糖指數(shù)食物為主，減少蔗糖等高血糖指數(shù)食物的攝入，增加膳食纖維及維生素，推薦每日攝入膳食纖維量為25～30 g。酮體是血糖代謝的酸性代謝產(chǎn)物，對胎兒神經(jīng)系統(tǒng)及生長發(fā)育帶來不良的影響[3]，為防止過度控制飲食導(dǎo)致饑餓，誘發(fā)酮體產(chǎn)生，應(yīng)保證每天不低于150 g。

2.3蛋白質(zhì)的攝入量 約為總能量的15%～20%，以優(yōu)質(zhì)蛋白為宜，為孕婦及胎兒的生長發(fā)育提供足夠的物質(zhì)需要。

2.4脂肪的攝入量 約占總能量的25%～30%，限制飽和脂肪酸的攝入，如動物油脂、全脂奶制品等；增加單不飽和脂肪酸的攝入，占脂肪攝入量1/3 以上，如橄欖油、山茶油等。

2.5葉酸和維生素D、鈣劑的應(yīng)用 為保障胎兒神經(jīng)系統(tǒng)正常生長發(fā)育，在妊娠前3個月開始補(bǔ)充葉酸(400 μg/d)。根據(jù)中國營養(yǎng)學(xué)會推薦指南，維生素D的推薦攝入量在孕中晚期為10 μg/d。鈣在孕中期、晚期適宜攝入量為1000、1200 mg/d；鐵在孕中期、晚期適宜攝人量分別為25、35 mg/d。

3 運(yùn)動療法

運(yùn)動是GDM治療中必不可少的方法之一。對于沒有運(yùn)動禁忌的孕婦，建議進(jìn)食30 min開始運(yùn)動，每周3～4次，以低、中強(qiáng)度有氧運(yùn)動為主，避免連續(xù)2天不運(yùn)動，避免久坐(>90 min)。隨著孕周的增加，孕婦運(yùn)動的強(qiáng)度及方式受到限制，建議孕婦進(jìn)行適當(dāng)?shù)?、有?guī)律的、個體能夠適應(yīng)的運(yùn)動。

4 藥物治療

糖尿病孕婦給予飲食調(diào)整、運(yùn)動干預(yù)1～2周后，若空腹或餐前血糖≥5.3 mmol/L，或餐后2h血糖≥6.7 mmol/L，或出現(xiàn)饑餓性酮癥，建議積極加用藥物治療。由于胰島素是大分子蛋白質(zhì)，在孕婦體內(nèi)無法通過胎盤，對胎兒的血糖不會影響，也不會導(dǎo)致產(chǎn)后妊娠糖尿病患者胰島素分泌異常，建議優(yōu)先選用胰島素治療，根據(jù)糖尿病孕婦血糖水平提供個體化方案，餐前短效胰島素及基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合是一種接近孕婦生理胰島素分泌模式的治療方案。對于血糖波動大，上述方案治療效果不佳者，可考慮應(yīng)用胰島素泵治療，通過設(shè)置多段基礎(chǔ)率，模擬空腹或進(jìn)食狀態(tài)下人體胰島素微量分泌，更加符合人體胰島素分泌節(jié)律，可以穩(wěn)定地控制血糖，防止低血糖等不良反應(yīng)的發(fā)生，促進(jìn)胰島功能的恢復(fù)。對于拒絕使用胰島素的糖尿病孕婦，建議選擇口服二甲雙胍或格列本脲，并告知可能的風(fēng)險(xiǎn)。

5 監(jiān)測

5.1自我血糖監(jiān)測 是治療中非常重要的環(huán)節(jié)之一。所有的糖尿病孕婦都要掌握正確的監(jiān)測方法。MIG試驗(yàn)結(jié)果顯示[4]：空腹血糖控制在理想范圍內(nèi)偏低區(qū)間者獲益大于空腹血糖偏高者。2016年ADA指南建議GDM患者妊娠期主要的血糖監(jiān)測指標(biāo)包括：空腹、餐前、餐后血糖，次要監(jiān)測指標(biāo)為HbAlc。新診斷的高血糖孕婦、血糖控制不理想、采用胰島素治療的孕婦每日測量血糖7次，包括三餐前30 min，三餐后2h和夜間血糖。血糖控制穩(wěn)定的孕婦，每周建議至少測量1次全天血糖，包括空腹血糖及三餐后2h血糖共4次，根據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù)及時評估調(diào)整飲食、運(yùn)動及藥物使用。血糖控制準(zhǔn)為：空腹血糖值3.3～5.3 mmol/L、餐后1h血糖值≤7.8 mmol/L，餐后2h血糖值4.4～6.7 mmol/L、HbAlc目標(biāo)值為<5.5%；同時預(yù)防低血糖的發(fā)生，學(xué)會識別處理低血糖癥狀，如出現(xiàn)心悸、出汗、震顫、面色蒼白時立即攝入15 g單一碳水化合物，15 min后復(fù)測血糖。如糖尿病孕婦出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力等不適，建議監(jiān)測尿酮體。

5.2孕婦體重和胎兒監(jiān)測 美國科學(xué)院醫(yī)學(xué)研究所孕期體重控制標(biāo)準(zhǔn)中對孕期合理增重的標(biāo)準(zhǔn)為：孕前BMI<18.5，孕期增重12.5～18.0 kg；孕期BMI為18.5～24.9，孕期增重11.5～16.0 kg；孕期BMI≥25.0～29.9，孕期增重5.0～9.0 kg。GDM和孕期體重增長過多是目前公認(rèn)的巨大兒危險(xiǎn)因素[5]，為了確保胎兒在妊娠期間處于良好的狀態(tài)，糖尿病孕婦在孕28～36周，每4周做1次超聲檢查，妊娠晚期密切監(jiān)測胎動；使用胰島素或口服降糖藥者，自妊娠32周起，每周復(fù)查無應(yīng)激試驗(yàn)[6]；為了保證胎兒順利分娩，很多研究建議妊娠婦女在妊娠36周后住院監(jiān)測，盡量維持妊娠至胎兒成熟。

總之，關(guān)于GDM臨床治療過程的核心在于孕期糖尿病的藥物治療、飲食控制、監(jiān)測指標(biāo)。針對越來越多的GDM患者，通過普及GDM相關(guān)知識，加強(qiáng)孕婦及胎兒的自我監(jiān)護(hù)，為做好母嬰健康管理打好基礎(chǔ)。