耿在香，曹紅梅

（1.江蘇省揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院精神科，江蘇揚(yáng)州，225003；2.揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院血液透析中心，江蘇揚(yáng)州，225001）

維持性血液透析（MHD）是終末期慢性腎臟病的臨床主要替代療法。盡管透析治療不同程度延長(zhǎng)了患者的生命，但因?yàn)榧膊〉膹?fù)雜性以及不確定性等特點(diǎn)，患者在忍受軀體癥狀的同時(shí)，還要面對(duì)無(wú)法預(yù)測(cè)的病情，使患者產(chǎn)生各種負(fù)性情緒體驗(yàn)，降低了其生活質(zhì)量［1］。接納承諾療法（ACT）是在認(rèn)知行為取向與正念、接納的方法相結(jié)合的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的療法［2］。近年來(lái)，ACT已成功用于多種慢性病患者的疾病管理［3-4］，其通過改變患者認(rèn)知、增進(jìn)其心理健康、促進(jìn)其采取健康的行為方式有效改善了慢性病患者的生活質(zhì)量。本研究主要探討ACT對(duì)MHD患者情緒和自我管理能力的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—12月在揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院接受MHD治療的70例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)HD治療時(shí)間＞6個(gè)月，每周規(guī)律透析3次；②年齡28～65歲；③初中以上文化程度。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重軀體疾病者；②合并精神疾病或有語(yǔ)言溝通障礙者。

70例患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各35例。研究組男21例，女14例；年齡28～65歲，平均（49.73±11.66）歲；家庭人均月收入≤2000元人民幣者10例，2 000＜～5 000元人民幣者14例，＞5 000元人民幣者11例；文化程度：初中7例，高中或中專13例，大專8例，本科及以上7例；婚姻狀況：未婚11例，已婚18例，離異6例；透析時(shí)間（18.95±8.44）個(gè)月。對(duì)照組男23例，女12例；年齡28～65歲，平均（48.23±12.64）歲；家庭人均月收入≤2 000元人民幣者9例，2 000＜～5 000元人民幣者13例，＞5 000元人民幣者13例；文化程度：初中9例，高中或中專11例，大專9例，本科及以上6例；婚姻狀況：未婚12例，已婚16例，離異7例；透析時(shí)間（18.23±9.15）個(gè)月。2組性別、年齡、收入、文化程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究征得患者和家屬同意，自愿簽署知情同意書，并經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理和健康教育，具體內(nèi)容包括：①疾病知識(shí)宣教。通過口頭宣教、語(yǔ)音及視頻播放等形式向患者講解腎臟的基本知識(shí)、血液透析的原理、透析期間常見的不良反應(yīng)及其處理、血管通路維護(hù)、水鹽及飲食控制，如何調(diào)節(jié)情緒，疾病自我管理等。②發(fā)放本院設(shè)計(jì)的《血液透析患者健康教育手冊(cè)》。手冊(cè)內(nèi)容包括文字、圖解、漫畫等形式的血液透析基礎(chǔ)知識(shí)及飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、注意事項(xiàng)、并發(fā)癥的處理等。③心理支持。引導(dǎo)患者表達(dá)情緒，幫助其尋求有效的家庭社會(huì)支持，鼓勵(lì)患者積極參與正常的社會(huì)活動(dòng)。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上運(yùn)用ACT進(jìn)行干預(yù)，具體方法如下。

1.2.1 成立干預(yù)小組并培訓(xùn)：干預(yù)小組由9人組成，包括1名精神科主任醫(yī)師，2名內(nèi)科主任醫(yī)師，2名副主任護(hù)師（1名為中華護(hù)理學(xué)會(huì)精神科?？谱o(hù)士、1名為血液透析?？谱o(hù)士，二者均為國(guó)家級(jí)心理咨詢師），4名主管護(hù)師，其中5名護(hù)士具有5年以上血液透析護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。小組成員由經(jīng)過ACT課程培訓(xùn)的精神科主任醫(yī)師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)并通過考核。課程內(nèi)容以祝卓宏教授翻譯的《ACT 就這么簡(jiǎn)單》［5］、《正念減壓自學(xué)全書》［6］為中心設(shè)計(jì)。小組成員均通過培訓(xùn)考核。

1.2.2 確定干預(yù)內(nèi)容及計(jì)劃：小組成員共同討論，最終確定MHD患者ACT干預(yù)方案。7例患者為1組，每組1室，每室1名護(hù)士負(fù)責(zé)專科治療護(hù)理，1名心理咨詢師進(jìn)行ACT干預(yù)，每次干預(yù)時(shí)間為50min，8次為1個(gè)周期。干預(yù)以ACT理論為基礎(chǔ)，旨在改善患者情緒和疾病自我管理能力。干預(yù)內(nèi)容遵循開放接納、認(rèn)知解離、關(guān)注當(dāng)下、全然覺察、確定核心價(jià)值、承諾行動(dòng)的核心過程。具體干預(yù)內(nèi)容見表1.

表1 ACT的治療過程

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 情緒評(píng)定：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）［8］、抑郁自評(píng)量表（SDS）［8］評(píng)估患者干預(yù)前和干預(yù)8周后焦慮抑郁程度。SAS、SDS均為20個(gè)條目，采用1～4級(jí)評(píng)分，滿分100分。評(píng)分越高，焦慮抑郁程度越嚴(yán)重。

1.3.2 自我管理能力：采用自我管理水平問卷，該問卷由王愛平等［7］編制，內(nèi)容主要包括液體和離子的限制行為、飲食量的管理行為、軀體社會(huì)心理活動(dòng)、一般狀態(tài)的管理、社會(huì)心理行為，共25個(gè)項(xiàng)目。4級(jí)評(píng)分，從“從不”到“總是”分別為1～4分，總分25～100分，分值越高，表示自我管理水平越好。該量表內(nèi)部一致性信度Cronbach’sα系數(shù)為0.814。比較2組干預(yù)前以及干預(yù)8周后的自我管理水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后2組患者焦慮抑郁評(píng)分比較

干預(yù)前，2組SAS和SDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)8周后，研究組SAS、SDS得分較干預(yù)前顯著降低（P＜0.05），且評(píng)分低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組較干預(yù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組干預(yù)前后焦慮抑郁評(píng)分情況比較（±s） 分

表2 2組干預(yù)前后焦慮抑郁評(píng)分情況比較（±s） 分

與同組干預(yù)前相比，*P＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，#P＜0.05。

項(xiàng)目SAS SDS干預(yù)前研究組（n=35）60.36±10.25 63.37±13.11對(duì)照組（n=35）62.17±12.74 60.38±14.58干預(yù)后研究組（n=35）53.81±14.71*#51.31±10.22*#對(duì)照組（n=35）61.34±13.06 59.12±15.37

2.2 干預(yù)前后2組患者自我管理水平比較

干預(yù)前，2組自我管理水平比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。干預(yù)8周后，研究組患者自我管理水平各維度得分與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且高于同期對(duì)照組評(píng)分（P＜0.05）；對(duì)照組患者自我管理水平各維度得分與干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 2組患者干預(yù)前后自我管理水平各維度得分情況（±s） 分

表3 2組患者干預(yù)前后自我管理水平各維度得分情況（±s） 分

與同組干預(yù)前相比，*P＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，#P＜0.05。

項(xiàng)目液體和離子的限制行為飲食量的管理行為軀體社會(huì)心理活動(dòng)一般狀態(tài)的管理社會(huì)心理行為干預(yù)前干預(yù)后研究組（n=35）22.15±5.32 11.33±4.15 12.35±3.67 16.25±3.36 63.35±12.46研究組（n=35）26.75±4.48*#14.82±3.85*#15.36±3.76*#20.14±3.65*#71.48±8.54*#對(duì)照組（n=35）23.65±5.36 11.53±3.75 12.77±3.24 16.85±3.27 62.35±12.96對(duì)照組（n=35）24.33±5.45 12.16±4，24 13.25±3.27 17.49±3.86 64.32±11.35

3 討論

作為創(chuàng)傷性治療，MHD延長(zhǎng)了終末期腎臟病患者的生命，但長(zhǎng)期的治療及并發(fā)癥使患者社會(huì)角色逐漸弱化，在經(jīng)濟(jì)和精神上更加依賴家人的支持與照顧，身心雙重壓力導(dǎo)致患者會(huì)出現(xiàn)焦慮抑郁情緒，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量［9］。本研究中，干預(yù)前2組患者處于不同程度的焦慮和抑郁狀態(tài)，與王永業(yè)等［10］、祖力比亞·麥麥吐遜等［11］研究結(jié)果一致。研究組經(jīng)過8周干預(yù)后，SAS、SDS評(píng)分下降顯著，可能與ACT通過正念技術(shù)幫助患者進(jìn)行癥狀管理而不是減少癥狀［12］有關(guān)，雖然僅進(jìn)行了8周的干預(yù)，但患者學(xué)會(huì)運(yùn)用正念進(jìn)行放松的同時(shí)將疾病作為一種存在去觀察，關(guān)注自己的身體感受，為疾病所致的痛苦感受、沖動(dòng)和情緒騰出空間，不抵抗、不控制和不回避，緩解了焦慮抑郁情緒，達(dá)到接納疾病并與之共存的效果。對(duì)照組焦慮抑郁水平降低不明顯，可能與本研究設(shè)計(jì)時(shí)間較短，患者對(duì)各項(xiàng)健康教育內(nèi)容不能很好地執(zhí)行，治療沒有達(dá)到患者預(yù)期有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)8周后，研究組、對(duì)照組患者自我管理各維度之間的評(píng)分均高于干預(yù)前，且研究組各維度評(píng)分顯著高于干預(yù)前和同期對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明小組ACT干預(yù)與常規(guī)護(hù)理干預(yù)及健康教育對(duì)提高患者的自我管理能力均有臨床意義，但小組ACT干預(yù)效果更明顯。研究組患者能主動(dòng)提出問題，并尋找合理的途徑緩解不良情緒解決問題。有效的自我管理可以促進(jìn)患者對(duì)透析間期液體、離子、飲食量進(jìn)行控制，限制體重增長(zhǎng)，保持充分透析，提高透析的有效性［13］，有助于患者主動(dòng)參與疾病管理。既往研究［14］表明MHD患者有較強(qiáng)烈的改善自身健康的意愿，但焦慮抑郁、疾病所致疲乏使患者運(yùn)動(dòng)意愿降低，健康信息獲取能力較弱。本研究通過8周ACT干預(yù)，幫助患者覺察體驗(yàn)當(dāng)下，如感受來(lái)自醫(yī)護(hù)人員和親朋好友的關(guān)心，主動(dòng)分享感受收獲，促進(jìn)了人際關(guān)系的發(fā)展。在感受到同伴支持［15］的同時(shí)，增加了患者參與疾病管理的信心。同時(shí)小組成員根據(jù)患者需要在小組活動(dòng)間隙針對(duì)性的將健康教育內(nèi)容深化，幫助患者培養(yǎng)健康的生活方式，控制飲食、液體及離子的攝入，減少并發(fā)癥的發(fā)生，形成良性循環(huán)，進(jìn)一步促進(jìn)患者采取積極應(yīng)對(duì)措施延緩疾病發(fā)展［16］。

ACT作為一種新的干預(yù)方式，需要護(hù)理工作者不斷學(xué)習(xí)、探討。本研究發(fā)現(xiàn)，患者之間因?qū)W歷、認(rèn)知不同，對(duì)ACT理論及健康教育內(nèi)容的理解不一致，尤其是年齡大、學(xué)歷層次低的患者不容易理解ACT理論基礎(chǔ)。本研究實(shí)施過程中，注意將ACT理論用隱喻、故事的形式呈現(xiàn)，穿插具體形象的飲食管理內(nèi)容，提高了患者參與活動(dòng)的興趣。同時(shí)有計(jì)劃的小組活動(dòng)能促使小組成員及時(shí)分析問題，澄清患者錯(cuò)誤認(rèn)知或疑問，促進(jìn)了護(hù)患和患患之間的有效溝通，使健康教育內(nèi)容的實(shí)施更具體可行。此外，MHD治療時(shí)間較長(zhǎng)也為該干預(yù)方式提供了良好的基礎(chǔ)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。