臧福宇，朱文波，陶 月，寧明哲

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院檢驗(yàn)科,江蘇南京 210008

抗髓過氧化物酶(MPO)抗體和抗蛋白酶3(PR3)抗體雙陽性的病例在臨床和實(shí)驗(yàn)室工作中罕見。本文報(bào)道本院收治的1例以不明原因發(fā)熱和呼吸系統(tǒng)、腎臟受累為主要特點(diǎn)，抗MPO抗體、抗PR3抗體雙陽性男性患者的診療經(jīng)過及門診隨訪，回顧性分析抗MPO抗體、抗PR3抗體雙陽性相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道及臨床特點(diǎn)，學(xué)習(xí)該病例的抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)熒光模型，旨在提高臨床醫(yī)生和實(shí)驗(yàn)室對此類雙陽性病例的認(rèn)知，提高實(shí)驗(yàn)室對疑難罕見ANCA熒光模型報(bào)道的準(zhǔn)確性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，54歲，因“反復(fù)發(fā)熱20余天，伴咳嗽、咳痰”，于2019年7月4日入院?；颊哂?019年6月中旬受涼后發(fā)熱，每日熱峰38.5 ℃左右，咳嗽、咳白色黏痰。6月20日于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院抽血檢查及攝片后考慮肺部感染，予抗感染治療9 d(詳細(xì)診療資料丟失)。6月29日患者癥狀無緩解，至上級醫(yī)院診治，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.68×109/L，中性粒細(xì)胞百分率74%；C反應(yīng)蛋白142.65 mg/L，降鈣素原0.07 ng/L；IgE 173 IU/mL；肝功能：前清蛋白106 mg/L。上級醫(yī)院建議患者回家繼續(xù)觀察，未予其他治療?；颊呋丶液笕悦咳盏蜔?、咳嗽、咳痰，為進(jìn)一步治療來本院中醫(yī)科就診。入院后肺部查體發(fā)現(xiàn)呼吸音粗，右下肺濕啰音，考慮為肺部感染，暫予抗感染和化痰止咳治療。完善實(shí)驗(yàn)室檢查：咽拭子培養(yǎng)和痰培養(yǎng)均為正常菌群生長，痰抗酸桿菌涂片陰性，結(jié)核感染T細(xì)胞檢測陰性，肺炎支原體抗體定量陰性，肺癌4項(xiàng)正常，尿蛋白陽性，尿潛血陽性，尿素氮7.65 mmol/L↑，降鈣素原2.45 ng/mL↑，白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.5×109/L↑,中性粒細(xì)胞百分率94.2%↑,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.06×1012/L↓,血紅蛋白92 g/L↓，紅細(xì)胞沉降率62 mm/h↑；完善胸部CT：兩肺多發(fā)實(shí)性小結(jié)節(jié)，右肺下葉少量滲出，兩肺尖局限性肺氣腫。中醫(yī)科以抗感染繼續(xù)治療，因存在貧血和腎功能損傷不排除合并其他疾病可能。經(jīng)治療后患者咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀一度好轉(zhuǎn)，但7月12日體溫再次上升，熱峰38.5 ℃左右。此時(shí)患者已無咳嗽、咳痰，肺部聽診無干、濕啰音，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查初步排除仍有感染存在可能。7月12日臨床實(shí)驗(yàn)室報(bào)告ANCA檢測結(jié)果：抗MPO抗體定量 83.664 RU/mL、抗PR3抗體定量>200 RU/mL[酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)，參考區(qū)間0～20 RU/mL，檢測上限200 RU/mL],pANCA陽性,cANCA陽性(圖1)。因雙陽性結(jié)果罕見，本實(shí)驗(yàn)室對此ANCA雙陽性結(jié)果進(jìn)行復(fù)查并使用蛋白質(zhì)免疫印跡法(IBT)(圖2)驗(yàn)證，復(fù)查結(jié)果與首次檢測結(jié)果一致,IBT亦驗(yàn)證該患者確屬罕見的抗MPO抗體、抗PR3抗體雙陽性。中醫(yī)科遂請風(fēng)濕免疫科會診，風(fēng)濕免疫科考慮發(fā)熱系因ANCA相關(guān)性血管炎(AAV)，建議予醋酸潑尼松免疫抑制治療。

為明確診斷，7月17日行左唇腺光學(xué)顯微鏡活檢，鏡下所見：涎腺組織、腺泡間及導(dǎo)管周圍見散在淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤；病理診斷：符合慢性炎癥細(xì)胞浸潤Ⅱ級(圖3)。8月7日于本院風(fēng)濕免疫科住院，診斷為AAV，以注射用潑尼龍琥珀酸鈉40 mg抗炎6 d后，減為醋酸潑尼松15 mg口服，每日2次，并用環(huán)孢素50 mg口服，每日2次。4 d后患者病情好轉(zhuǎn)出院，予醋酸潑尼松10 mg口服，每日2次，2個(gè)月后減量至15 mg口服，每日1次；環(huán)孢素50 mg口服，每日2次?；颊?019年10月復(fù)診時(shí)自述未再有發(fā)熱，復(fù)查抗MPO抗體、抗PR3抗體均下降到參考區(qū)間內(nèi)。患者此后自行停用2個(gè)月環(huán)孢素，再現(xiàn)發(fā)熱，熱峰38 ℃，復(fù)查抗MPO抗體、抗PR3抗體有回升但還在參考區(qū)間內(nèi)。12月12日收治入院，恢復(fù)環(huán)孢素用藥，75 mg口服，每日2次，次日后再無發(fā)熱，12月23日患者出院，并維持以上用藥，囑咐勿隨意停藥。此后2次復(fù)診未再發(fā)熱，ANCA亦持續(xù)下降，保持在參考區(qū)間內(nèi)(圖4)。

圖3 左唇腺光學(xué)顯微鏡活檢(×400)

圖4 抗 MPO 抗體和抗 PR3 抗體檢測結(jié)果變化趨勢(ELISA)

2 討 論

ANCA是一組以中性粒細(xì)胞胞漿及單核細(xì)胞胞漿成分為靶抗原的自身抗體，主要存在于AAV患者中[1]。臨床實(shí)驗(yàn)室常選用ANCA的熒光模型及其靶抗原檢測結(jié)果對ANCA進(jìn)行分類。通過間接免疫熒光法可以區(qū)分ANCA的熒光模型(如pANCA、cANCA等)，通過ELISA、化學(xué)發(fā)光法(CLIA)、IBT可以區(qū)分ANCA的靶抗原(如抗MPO抗體、抗PR3抗體等)。AAV主要有肉芽腫性血管炎(GPA)、顯微鏡下多動脈炎(MPA)及嗜酸細(xì)胞性肉芽腫性多血管炎(EGPA)等。在多數(shù)GPA患者中出現(xiàn)的cANCA靶抗原主要是PR3，而在MPA和EGPA患者中出現(xiàn)的pANCA靶抗原主要是MPO[2-3]。ANCA作為臨床診斷AAV的常規(guī)項(xiàng)目，對于相關(guān)疾病的診斷、鑒別診斷有重要作用。

該患者入院前有20余天的發(fā)熱癥狀，多次就診均以抗感染治療且治療效果差。對于長期不明原因發(fā)熱患者，首先需要鑒別感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱，該患者入院后完善了相關(guān)檢查，排除仍有感染性疾病存在，但患者再度發(fā)熱，提示此時(shí)患者的發(fā)熱并非感染性疾病主導(dǎo)。對此中醫(yī)科醫(yī)生完善了腫瘤標(biāo)志物、抗核抗體譜、ANCA、唇腺活檢等相關(guān)檢查，以進(jìn)一步鑒別發(fā)熱原因，并在確認(rèn)該病例抗MPO抗體、抗PR3抗體雙陽性后懷疑為風(fēng)濕免疫疾病導(dǎo)致的發(fā)熱，請風(fēng)濕免疫科會診，最終明確診斷。

該患者查體時(shí)有呼吸道異常表現(xiàn)，胸部CT亦提示該患者存在肺部受累；實(shí)驗(yàn)室生化檢查結(jié)果中尿素氮水平升高，且尿蛋白陽性、尿潛血陽性，提示腎功能受損。腎臟和呼吸系統(tǒng)是AAV常受累的器官，2019年KIM等[4]研究顯示，MPO+、PR3+的AAV患者相對MPO-、PR3+的AAV患者更可能有腎小球功能受損表現(xiàn)，相對于MPO+、PR3-的AAV患者更可能有呼吸道受累表現(xiàn)。2012年林育紅等[5]對12例以不明原因發(fā)熱為主要表現(xiàn)的AAV患者進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，這些病例都具有以下一種或幾種表現(xiàn)：呼吸系統(tǒng)癥狀(8/12)，血尿、蛋白尿表現(xiàn)的腎臟受累(10/12)，貧血(12/12)，血漿清蛋白低(11/12)。而本文病例具有以上全部表現(xiàn)，可能與其ANCA雙陽性的特性相關(guān)。以上研究結(jié)果與本病例的臨床表現(xiàn)及ANCA雙陽性等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均相符?；颊呤褂每垢腥局委熀螅l(fā)熱未得到有效控制，改為免疫抑制劑和非甾體抗炎藥物治療后病情緩解，患者出院后堅(jiān)持小劑量免疫抑制劑維持治療，未出現(xiàn)病情反復(fù)，亦印證了AAV的診斷。本文病例提示臨床醫(yī)生，長期不明原因發(fā)熱，若抗感染治療效果差，無明確感染證據(jù)，尤其還伴有多系統(tǒng)病變時(shí)，除感染因素外，還要考慮風(fēng)濕免疫病等其他可能，并完善實(shí)驗(yàn)室檢查，以避免漏診、誤診，提高預(yù)后[6]。

抗MPO抗體、抗PR3抗體雙陽性病例較為罕見，2004年FERRAZ-AMARO等[7]、2008年TILIAKOS等[8]、2013年MURAKAMI等[9]、2005年UEDA等[10]分別對此類病例進(jìn)行了個(gè)案報(bào)道與分析，目前對這一雙重陽性結(jié)果的診斷價(jià)值尚無明確結(jié)論[11]。本實(shí)驗(yàn)室對MPO+、PR3+的AAV病例的報(bào)道，有助于對臨床醫(yī)生的診斷及鑒別診斷提供相關(guān)參考，并且可豐富文獻(xiàn)中對于此類病例的報(bào)道，有助于對此類病例的臨床特征做進(jìn)一步研究。

近年來，臨床對ANCA和AAV的認(rèn)識普遍提高，國際公認(rèn)ANCA是AAV靈敏度、特異度均較高的血清學(xué)指標(biāo)，并將其作為診斷和分類AAV的重要參考[12]，因此，需要臨床實(shí)驗(yàn)室提高ANCA檢測報(bào)告的準(zhǔn)確性，為臨床診治提供可靠依據(jù)。臨床實(shí)驗(yàn)室可參考中國合格評定國家認(rèn)可委員會的相關(guān)文件[13]，用于規(guī)范對ANCA的檢測與報(bào)告：定期對實(shí)驗(yàn)室人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，加強(qiáng)疑難熒光模型判讀的培訓(xùn)；在日常工作中落實(shí)對儀器試劑、室內(nèi)質(zhì)控、環(huán)境監(jiān)測等要素的管理；對不同方法(ELISA、CLIA、IBT等)進(jìn)行評估與對比，選擇適合所在實(shí)驗(yàn)室且性能較好的方法；實(shí)驗(yàn)室人員在遇到少見核型時(shí)，應(yīng)結(jié)合ANCA相關(guān)特異性抗體檢測結(jié)果，及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通，幫助臨床準(zhǔn)確診療疾病。