歐陽(yáng)芬，歐財(cái)文，柯培鋒

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/廣東省中醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東廣州 510120

精益管理是指在生產(chǎn)過(guò)程中最大限度地降低資源浪費(fèi)，創(chuàng)造更多價(jià)值的一種工具及過(guò)程[1]。精益既是一種思想，也是一種改善方法,越來(lái)越多地應(yīng)用于現(xiàn)代醫(yī)療領(lǐng)域[2]。對(duì)于醫(yī)療行業(yè)而言,精益管理的核心就是以醫(yī)患的需求為出發(fā)點(diǎn),識(shí)別價(jià)值，減少浪費(fèi)，為醫(yī)患提供高效的醫(yī)療服務(wù)[3]。精益六西格瑪把精益生產(chǎn)和六西格瑪二者的方法和工具結(jié)合起來(lái)，實(shí)施流程采用新模式，即“定義(define)-測(cè)量(measure)-分析(analyze)-改進(jìn)(improve)-鞏固(control)”流程，稱(chēng)為DMAIC Ⅱ，它與傳統(tǒng)的DMAIC模式的區(qū)別是在實(shí)施過(guò)程中加入了精益的哲理、方法和工具[4]。

目前，很多實(shí)驗(yàn)室在流程優(yōu)化方面缺乏持續(xù)改進(jìn)的工具和方法。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院從2006年起全院開(kāi)展精益管理，形成良好的精益改善氛圍，檢驗(yàn)科近3年來(lái)完成精益改善項(xiàng)目54項(xiàng)。本文嘗試將精益六西格瑪管理應(yīng)用于減少不合格標(biāo)本的改善項(xiàng)目中，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 定義階段

檢驗(yàn)科精益改善小組基于服務(wù)對(duì)象滿意度調(diào)查及服務(wù)對(duì)象意見(jiàn)與建議，以服務(wù)對(duì)象的需求為目標(biāo)篩選改善項(xiàng)目。2018年廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)檢驗(yàn)科標(biāo)本不合格率較高，收到小部分患者的投訴及臨床科室醫(yī)護(hù)人員的抱怨，影響檢驗(yàn)科的醫(yī)患滿意度。根據(jù)《檢驗(yàn)科標(biāo)本采集手冊(cè)》及《檢驗(yàn)科標(biāo)本拒收程序》中關(guān)于標(biāo)本的要求，不合格標(biāo)本即為不能滿足臨床檢測(cè)要求的標(biāo)本。定義本次精益六西格瑪項(xiàng)目的工作方向及改善層面為利用精益六西格瑪工具，改善檢驗(yàn)前標(biāo)本流程，將標(biāo)本不合格率控制在0.30%以下。繪制標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)室流轉(zhuǎn)的供應(yīng)商-輸入-流程-輸出-客戶(hù)(SIPOC)流程圖，分析整個(gè)項(xiàng)目所有涉及的流程，評(píng)估現(xiàn)有資源，尋找合適改善點(diǎn)(圖1)。

圖1 標(biāo)本檢測(cè)SIPOC流程圖

2 測(cè)量階段

2.1不合格標(biāo)本測(cè)量 從實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)中調(diào)取2018年標(biāo)本質(zhì)量數(shù)據(jù)，匯總不合格標(biāo)本的產(chǎn)生原因并對(duì)其數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2018年檢驗(yàn)科共接收標(biāo)本1 679 523份，不合格標(biāo)本9 803份，標(biāo)本不合格率為0.58%(標(biāo)本不合格率=標(biāo)本不合格數(shù)/簽收的標(biāo)本總數(shù)×100%)，各種不合格標(biāo)本構(gòu)成比分別為抗凝管與檢測(cè)項(xiàng)目不符2 519份(25.70%)，標(biāo)本量不足2 019份(20.60%)，標(biāo)本不符合送檢條件1 353份(13.80%)，標(biāo)本污染1 147份(11.70%)，血?dú)鈽?biāo)本為靜脈血735份(7.50%)，未列明原因723份(7.38%)，補(bǔ)收費(fèi)314份(3.20%)，更改檢測(cè)項(xiàng)目284份(2.90%)，患者未留標(biāo)本221份(2.25%)，非檢驗(yàn)科項(xiàng)目190份(1.94%)，其他298份(3.04%)。

2.2西格瑪值計(jì)算 根據(jù)百萬(wàn)缺陷數(shù)公式[百萬(wàn)缺陷數(shù) =(錯(cuò)誤總數(shù)×1 000 000)/(錯(cuò)誤機(jī)會(huì)的總數(shù)×標(biāo)本總數(shù))]，計(jì)算出2018年科室標(biāo)本西格瑪值為4.77，處于良好級(jí)別，但仍有改善空間。

2.3帕累托圖分析 根據(jù)標(biāo)本不合格原因，繪制帕累托圖，圖2顯示的11項(xiàng)缺陷由高到低分別為：2 519次(25.70%)、2 019次(20.60%)、1 353次(13.80%)、1 147次(11.70%)、735次(7.50%)、723次(7.38%)、314次(3.20%)、298次(3.04%)、284次(2.90%)、221次(2.25%)、190次(1.94%)。前五類(lèi)不合格標(biāo)本數(shù)量占據(jù)不合格標(biāo)本總數(shù)近80%。不合格原因根據(jù)權(quán)重依次為：抗凝管與檢測(cè)項(xiàng)目不符、標(biāo)本量不足、標(biāo)本不符合送檢條件、標(biāo)本污染和血?dú)鈽?biāo)本為靜脈血。

圖2 2018年不合格標(biāo)本帕累托圖

3 分析階段

精益改善小組成員應(yīng)用頭腦風(fēng)暴對(duì)不合格標(biāo)本產(chǎn)生的來(lái)源進(jìn)行匯總分析(表1)。應(yīng)用魚(yú)骨圖從“人、物、法、環(huán)”方面多維查找和分析標(biāo)本不合格原因(圖3)。經(jīng)分析，產(chǎn)生不合格標(biāo)本的原因中，在流程方面主要為缺乏有效的防錯(cuò)措施；其次是缺乏對(duì)標(biāo)本質(zhì)量的監(jiān)管；在人員方面，對(duì)人員的培訓(xùn)和考核不滿意。因此，將以上3個(gè)方面設(shè)定為本次精益改善的重點(diǎn)改善層面。

表1 標(biāo)本不合格原因來(lái)源分析

圖3 不合格原因分析魚(yú)骨圖

4 改善階段

4.1成立標(biāo)本質(zhì)量控制小組 小組職責(zé)：(1)監(jiān)督標(biāo)本采集和錄入，每月報(bào)告標(biāo)本質(zhì)量；(2)監(jiān)督護(hù)工運(yùn)送標(biāo)本的及時(shí)性，每月報(bào)告標(biāo)本送檢及時(shí)性；(3)組織學(xué)習(xí)標(biāo)本采集的相關(guān)知識(shí)，根據(jù)數(shù)據(jù)分析確定需要進(jìn)行標(biāo)本采集培訓(xùn)的檢測(cè)項(xiàng)目和臨床科室；(4)共同商討并制訂標(biāo)本采集流程和改進(jìn)措施。

4.2標(biāo)本采集端可視化管理 標(biāo)本采集要求分發(fā)到各個(gè)護(hù)士站，標(biāo)本采集形成圖譜，張貼明顯方位；為科室員工配備檢驗(yàn)標(biāo)本采集要求手冊(cè)，員工在面對(duì)臨床醫(yī)護(hù)咨詢(xún)時(shí)，能夠即時(shí)提供準(zhǔn)確信息；在護(hù)士采集界面添加標(biāo)本采集要求提示，在護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑打印標(biāo)本條碼時(shí)，可同時(shí)查閱標(biāo)本的采集要求。

4.3培訓(xùn)與考核 聯(lián)合醫(yī)教處、護(hù)理部組織培訓(xùn)考核新入職護(hù)士及各科室護(hù)士進(jìn)行標(biāo)本采集規(guī)范化培訓(xùn)與考核。針對(duì)容易出現(xiàn)采集錯(cuò)誤的標(biāo)本及出現(xiàn)錯(cuò)誤較多的科室進(jìn)行集中培訓(xùn)，并傾聽(tīng)醫(yī)護(hù)人員心聲，對(duì)常見(jiàn)問(wèn)題解決方案進(jìn)行及時(shí)有效溝通。

5 鞏固階段

在改進(jìn)措施實(shí)施期間，標(biāo)本質(zhì)量控制小組每月統(tǒng)計(jì)不合格標(biāo)本數(shù)量并分析標(biāo)本不合格原因，實(shí)時(shí)檢驗(yàn)改善方案的實(shí)施效果。在實(shí)際結(jié)果達(dá)到預(yù)期情況的前提下,精益改善小組向檢驗(yàn)科質(zhì)量負(fù)責(zé)人提出申請(qǐng)，將改進(jìn)后的標(biāo)本采集流程作為標(biāo)準(zhǔn)化流程,以保證改進(jìn)效果的持續(xù)性。

與2018年比較，2019年標(biāo)本總數(shù)(1 856 261份)有所上升，不合格標(biāo)本數(shù)量明顯降低(2 970份)，不合格率明顯減低(0.16%)，標(biāo)本西格瑪值達(dá)到業(yè)界優(yōu)秀水平(西格瑪值>5.0)(表2)。2019年在檢驗(yàn)科標(biāo)本量持續(xù)增長(zhǎng)的情況下，標(biāo)本退檢數(shù)和比例大幅度下降，同時(shí)“抗凝管與檢測(cè)項(xiàng)目不符”的不合格率由25.70%降至2.39%，“標(biāo)本量不足”不合格率由20.60%降至5.93%(表3)。

表2 2018年與2019年標(biāo)本質(zhì)量比較

表3 2019年不合格標(biāo)本分析(n=2 970)

6 精益六西格瑪實(shí)驗(yàn)室管理體驗(yàn)啟示

檢驗(yàn)科服務(wù)質(zhì)量高低與醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力密切相關(guān)，關(guān)注標(biāo)本質(zhì)量可以降低醫(yī)療成本及醫(yī)院運(yùn)行成本[5]。近年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)院檢驗(yàn)科自動(dòng)化程度逐漸升高，各醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)壓力也逐漸增加，傳統(tǒng)的管理模式已經(jīng)不能滿足醫(yī)院的需求，應(yīng)用系統(tǒng)的精細(xì)化管理和標(biāo)準(zhǔn)化操作是大勢(shì)所趨[6-7]。

精益六西格瑪是精益生產(chǎn)與六西格瑪?shù)慕Y(jié)合,其目的是通過(guò)整合和吸收這兩種模式的優(yōu)點(diǎn),達(dá)到更優(yōu)的管理效果[8]。本項(xiàng)目應(yīng)用精益六西格瑪理念，應(yīng)用精益工具對(duì)標(biāo)本送檢的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化，取得了明顯成效，在硬件設(shè)施和人力投入未明顯增加的情況下，標(biāo)本不合格率較改善前明顯下降，標(biāo)本西格瑪值達(dá)到5.05，處于業(yè)界優(yōu)秀水平。由此表明，精益六西格瑪管理是很值得實(shí)驗(yàn)室管理者借鑒和應(yīng)用的一種管理工具，將其應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)室，能夠真正解決困擾臨床科室的問(wèn)題，減少臨床醫(yī)護(hù)人員的額外工作量，提升檢驗(yàn)質(zhì)量。通過(guò)開(kāi)展精益改善，得到以下3點(diǎn)啟示。

6.1站在現(xiàn)場(chǎng)，實(shí)事求是 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查在精益管理中顯得尤為重要，僅憑經(jīng)驗(yàn)和直覺(jué)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，要用客觀的眼光去審視問(wèn)題，要用親身經(jīng)歷得到真實(shí)體驗(yàn)[7]。只有親臨現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查，才可能會(huì)找到以前未發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。本研究通過(guò)實(shí)地調(diào)查，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)標(biāo)本的采集和送檢知識(shí)存在較大誤區(qū)，于是將加強(qiáng)標(biāo)本的采集和轉(zhuǎn)運(yùn)知識(shí)培訓(xùn)作為本次改善的關(guān)鍵。

6.2保持互動(dòng)，全員參與 精益管理需要各部門(mén)人員全員參與才能充分保證改善質(zhì)量。在實(shí)施精益改善過(guò)程中，通過(guò)全員參與，一方面激發(fā)頭腦風(fēng)暴，有利于對(duì)標(biāo)本不合格的可能來(lái)源進(jìn)行全面分析；另一方面能夠讓全體員工意識(shí)到標(biāo)本質(zhì)量的重要性，主動(dòng)參與到流程的改善中來(lái)。

6.3將精益思想滲透入科室的文化建設(shè)，持續(xù)改進(jìn) “服務(wù)沒(méi)有最好，只有更好”，精益的改善必須有持之以恒的動(dòng)力才能盡善盡美。本研究由于改善周期較短，因此流程改善后不合格標(biāo)本仍有反彈的可能，應(yīng)當(dāng)鞏固現(xiàn)狀并努力持續(xù)改進(jìn)，爭(zhēng)取將標(biāo)本不合格率控制在更低水平。只有將精益思想滲透入科室的文化建設(shè)中，才能克服員工工作習(xí)慣帶來(lái)的改進(jìn)阻力，改善才能持續(xù)。