張愛民，李素華，葉海峰，賀寶臣，楊志家

河北省邯鄲市中心醫(yī)院：1.心外科；2.心內三科，河北邯鄲 056000

冠心病是目前全球病死率最高的疾病之一，經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術越來越多地應用在高危冠心病中，但PCI術治療后遠期預后不佳，造影劑誘導急性腎損傷(CI-AKI)已經成為PCI術后的嚴重并發(fā)癥之一，成為醫(yī)院獲得性腎衰竭的第3位原因[1]。早期發(fā)現PCI術后CI-AKI的影響因素，對于及早優(yōu)化實驗方法具有較高價值。尿鈉、尿鉀可準確評估膳食中鈉和鉀的攝入情況，高鈉飲食可損傷臟器等靶器官[2]，尿鈉/尿鉀檢測易于操作、成本低、且無創(chuàng)，在跟蹤性檢測腎衰竭前的腎損傷中具有較高的實用性，可及早發(fā)現腎功能變化[3]。因此,推測尿鈉/尿鉀在冠心病患者PCI術后CI-AKI中具有一定的診斷價值。因此，本研究以行PCI術的冠心病患者作為研究對象，探究尿鈉/尿鉀對冠心病患者PCI術后CI-AKI的診斷價值，以期為臨床上行PCI術的冠心病患者提供較早的治療方案。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2017年11月至2020年9月收治的行PCI術的冠心病患者368例作為研究對象，其中男290例，女78例；年齡53～72歲，平均(63.02±7.22)歲；根據歐洲泌尿生殖放射學會制定的標準[4]，將PCI術后接觸造影劑(碘對比劑)3 d內，肌酐(SCr)水平與基線相對值升高≥25或絕對值升高≥0.5 mg/dL(44.2 μmol/L)作為CI-AKI組(76例)，且排除其他原因對腎功能的傷害，其余為非CI-AKI組(292例)。納入標準：(1)符合冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標準[5]且具備接受PCI術的患者；(2)首次治療患者；(3)一般資料完整。排除標準：(1)造影劑過敏、哮喘史、電解質紊亂患者；(2)甲狀腺功能亢進癥患者；(3)術前存在腎功能障礙患者；(4)急性心肌梗死、急性腦梗死患者?；颊呒捌浼覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺?，經本院倫理委員會審核并通過。

1.2資料收集 收集兩組患者年齡、性別、體質量指數(BMI)、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、心臟病、高血脂史，檢測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、左室射血分數(LVEF)、白細胞計數(WBC)、血紅蛋白(Hb)、空腹血糖(FBG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平。

1.3冠心病患者PCI術中造影劑的使用 所有患者PCI術中均使用等滲造影劑碘克沙醇(江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，批準文號：國藥準字H20103582)，滲透壓：290 mOsm/kg，碘/粒子比為6∶1，碘濃度：320 mg/mL。分別在手術前、手術24～72 h記錄SCr水平。估算腎小球濾過率(eGFR)，eGFR由(CKD-EPI)公式[6]計算：eGFR(mL/min·1.73m2)=141×min(Scr/k，1)a×Max(Scr/k，1)-1.209×0.993age×1.018，女性k為0.7、男性k為0.9，女性a為-0.329、男性a為-0.411。

1.4全自動生化分析儀檢測尿液中尿鈉、尿鉀水平 患者PCI術前1 d早上8:00排空尿液，到次日8:00將24 h尿液全部貯存，采用全自動生化分析儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BS-280)檢測尿液中尿鈉、尿鉀水平，計算24 h尿鈉/尿鉀。

2 結 果

2.1兩組患者一般資料、尿鈉/尿鉀比較 兩組患者年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓史、心臟病史、高血脂史、SBP、DBP、Hb、HDL-C、LDL-C、尿鉀水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。與CI-AKI組比較，非CI-AKI組男性比例、LVEF水平均升高，BMI、糖尿病史比例、WBC、FBG、hs-CRP、eGFR、尿鈉、尿鈉/尿鉀水平均降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料、尿鈉/尿鉀比較

組別n心臟病史(是/否)高血脂史(是/否)SBP(mm Hg)DBP(mm Hg)LVEF(%)WBC(×109/L)Hb(g/L)hs-CRP(mg/L)CI-AKI組7629/4766/10121.26±13.1679.26±4.6849.49±3.5910.89±1.25145.68±12.659.75±0.15非CI-AKI組29287/205268/24119.25±12.3578.48±5.1152.35±4.1610.12±1.37147.58±13.287.15±0.18χ2/t1.9541.7541.2471.2055.5564.4411.122115.855P0.1620.1850.2130.229<0.001<0.0010.263<0.001

組別nFBG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)eGFR(mL/min·1.73m2)尿鈉(mmol/24 h)尿鉀(mmol/24 h)尿鈉/尿鉀CI-AKI組767.68±1.851.03±0.232.85±0.2591.15±13.18197.49±13.4734.16±6.155.98±0.87非CI-AKI組2926.58±1.341.02±0.182.84±0.3184.95±7.29173.15±8.2835.19±7.484.99±0.88χ2/t5.8540.4060.2605.45719.7391.1078.757P<0.0010.6850.795<0.001<0.0010.269<0.001

2.2尿鈉/尿鉀診斷冠心病患者PCI術后CI-AKI的價值 ROC曲線分析結果顯示，尿鈉/尿鉀預測冠心病患者PCI術后CI-AKI的ROC曲線下面積為0.773(95%CI:0.715～0.831)，截斷值為5.56，其靈敏度為71.10%，特異度為74.30%。見圖1。

圖1 尿鈉/尿鉀預測冠心病患者PCI術后CI-AKI的ROC曲線

2.3影響冠心病患者PCI術后CI-AKI的因素 將冠心病患者PCI術后是否發(fā)生CI-AKI作為因變量，以性別、BMI、糖尿病史、LVEF、WBC、FBG、hs-CRP、eGFR、尿鈉、尿鈉/尿鉀作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，hs-CRP、eGFR、尿鈉、尿鈉/尿鉀是影響冠心病患者PCI術后發(fā)生CI-AKI的危險因素(P<0.05)，LVEF是影響冠心病患者PCI術后發(fā)生CI-AKI的保護因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響冠心病患者PCI術后CI-AKI的因素

續(xù)表2 影響冠心病患者PCI術后CI-AKI的因素

3 討 論

本研究以368例冠心病行PCI術患者作為研究對象，根據患者實際情況均使用造影劑，碘造影劑造成76例患者發(fā)生CI-AKI，占20.65%，碘造影劑造成患者發(fā)生CI-AKI可能是因為使用碘造影劑后因黏滯度較高，亦造成小血管阻塞，易造成血流動力學不穩(wěn)定、神經內分泌系統處于激活狀態(tài)，且碘改變腎小球滲透壓，以及碘離子本身特性對腎小球濾過膜屏障和腎小管間隙造成病理性損傷[7-8]。碘造影劑對機體造成一定損傷，可誘導CI-AKI發(fā)生，因此，及早發(fā)現與CI-AKI相關的指標并及早提供有效的治療方法有較高價值。

本研究結果顯示，CI-AKI組患者男性比例、LVEF水平均低于非CI-AKI組，BMI、糖尿病史比例、WBC、FBG、hs-CRP、eGFR水平均高于非CI-AKI組。FBG水平升高促進糖尿病發(fā)生，高血糖會使管徑縮小，影響血小管側支循環(huán)，造成阻塞，且FBG水平升高、糖尿病史患者肥胖現象明顯，BMI偏高[9-10]；WBC、hs-CRP水平也會升高可能與機體的營養(yǎng)狀況、吸收狀況及合并癥關系密切[11-12]；eGFR反映腎小球濾過情況，隨著BMI升高，eGFR水平也會升高，與機體高代謝有關，使腎臟處于高濾狀態(tài)[13]。CI-AKI患者FBG、糖尿病史比例、BMI均升高，機體處于高糖狀態(tài)，機體超負荷運轉、機體高代謝、腎小球處于高濾狀態(tài)，從而影響腎臟功能，導致機體損傷嚴重。

本研究發(fā)現，冠心病PCI術后CI-AKI患者尿鈉、尿鈉/尿鉀水平升高；尿鈉/尿鉀預測冠心病患者PCI術后CI-AKI的ROC曲線下面積為0.773，截斷值為5.56，其靈敏度為71.10%，特異度為74.30%。高鈉水平可通過有機酸、氨基酸、脂肪酸、嘌呤代謝等多種途徑導致腎臟髓質和皮質代謝發(fā)生改變，同時高鈉還增強糖酵解和氨基酸代謝，并抑制檸檬酸合酶和烏頭酸酶的循環(huán)，引起磷酸戊糖途徑(葡萄糖6-磷酸脫氫酶和6-磷酸葡萄糖酸脫氫酶)、還原型輔酶Ⅱ(NADPH)/氧化型輔酶Ⅱ、NADPH氧化酶活性和活性氧產生上調，從而改變腎功能[14-15]。尿鈉/尿鉀水平升高與eGFR、SBP、DBP、尿清蛋白關系密切[16]，降低鈉水平可降低血壓，同時改善氧化應激和脂質分布等諸多臨床指標，從而緩解疾病[17]。高鈉狀態(tài)導致腎功能代謝發(fā)生改變，改變有機酸、氨基酸、脂肪酸、嘌呤等機體中必需成分代謝，磷酸戊糖途徑中關鍵代謝酶比例發(fā)生改變，改變eGFR、酶和活性氧水平，影響腎功能，高鈉狀態(tài)促進腎功能損傷，因此，冠心病患者PCI術前檢測尿鈉/尿鉀水平，對于預防CI-AKI有較高價值。

eGFR用于評估腎臟功能，是外源性標志物的腎臟清除率，其兼顧考慮患者的性別、年齡、種族、SCr、尿素氮、血清清蛋白等指標對腎功能的影響，可更全面反映腎損傷情況，而且對CI-AKI有一定的診斷價值[18]。本研究結果顯示，hs-CRP、eGFR、尿鈉、尿鈉/尿鉀是影響冠心病患者PCI術后發(fā)生CI-AKI的危險因素，LVEF是影響冠心病患者PCI術后發(fā)生CI-AKI的保護因素。提示腎功能受機體各方面綜合影響，尿鈉、尿鈉/尿鉀不僅對腎損傷有一定診斷價值，亦作為危險因素加重腎損傷，在臨床上應受到重視。

綜上所述，尿鈉/尿鉀對冠心病患者PCI術后CI-AKI的發(fā)生具有一定的診斷價值，是冠心病患者PCI術后發(fā)生CI-AKI的危險因素，且樣本易收集，在臨床上具有一定價值。尿鈉/尿鉀與eGFR可能存在某種關系，可反映疾病情況。