張愛民，李素華，葉海峰，賀寶臣，楊志家

河北省邯鄲市中心醫(yī)院：1.心外科；2.心內(nèi)三科，河北邯鄲 056000

冠心病是目前全球病死率最高的疾病之一，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)越來越多地應(yīng)用在高危冠心病中，但PCI術(shù)治療后遠(yuǎn)期預(yù)后不佳，造影劑誘導(dǎo)急性腎損傷(CI-AKI)已經(jīng)成為PCI術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，成為醫(yī)院獲得性腎衰竭的第3位原因[1]。早期發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后CI-AKI的影響因素，對于及早優(yōu)化實(shí)驗(yàn)方法具有較高價(jià)值。尿鈉、尿鉀可準(zhǔn)確評估膳食中鈉和鉀的攝入情況，高鈉飲食可損傷臟器等靶器官[2]，尿鈉/尿鉀檢測易于操作、成本低、且無創(chuàng)，在跟蹤性檢測腎衰竭前的腎損傷中具有較高的實(shí)用性，可及早發(fā)現(xiàn)腎功能變化[3]。因此,推測尿鈉/尿鉀在冠心病患者PCI術(shù)后CI-AKI中具有一定的診斷價(jià)值。因此，本研究以行PCI術(shù)的冠心病患者作為研究對象，探究尿鈉/尿鉀對冠心病患者PCI術(shù)后CI-AKI的診斷價(jià)值，以期為臨床上行PCI術(shù)的冠心病患者提供較早的治療方案。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2017年11月至2020年9月收治的行PCI術(shù)的冠心病患者368例作為研究對象，其中男290例，女78例；年齡53～72歲，平均(63.02±7.22)歲；根據(jù)歐洲泌尿生殖放射學(xué)會制定的標(biāo)準(zhǔn)[4]，將PCI術(shù)后接觸造影劑(碘對比劑)3 d內(nèi)，肌酐(SCr)水平與基線相對值升高≥25或絕對值升高≥0.5 mg/dL(44.2 μmol/L)作為CI-AKI組(76例)，且排除其他原因?qū)δI功能的傷害，其余為非CI-AKI組(292例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]且具備接受PCI術(shù)的患者；(2)首次治療患者；(3)一般資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)造影劑過敏、哮喘史、電解質(zhì)紊亂患者；(2)甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者；(3)術(shù)前存在腎功能障礙患者；(4)急性心肌梗死、急性腦梗死患者。患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書，經(jīng)本院倫理委員會審核并通過。

1.2資料收集 收集兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、心臟病、高血脂史，檢測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血紅蛋白(Hb)、空腹血糖(FBG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。

1.3冠心病患者PCI術(shù)中造影劑的使用 所有患者PCI術(shù)中均使用等滲造影劑碘克沙醇(江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20103582)，滲透壓：290 mOsm/kg，碘/粒子比為6∶1，碘濃度：320 mg/mL。分別在手術(shù)前、手術(shù)24～72 h記錄SCr水平。估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)，eGFR由(CKD-EPI)公式[6]計(jì)算：eGFR(mL/min·1.73m2)=141×min(Scr/k，1)a×Max(Scr/k，1)-1.209×0.993age×1.018，女性k為0.7、男性k為0.9，女性a為-0.329、男性a為-0.411。

1.4全自動生化分析儀檢測尿液中尿鈉、尿鉀水平 患者PCI術(shù)前1 d早上8:00排空尿液，到次日8:00將24 h尿液全部貯存，采用全自動生化分析儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BS-280)檢測尿液中尿鈉、尿鉀水平，計(jì)算24 h尿鈉/尿鉀。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料、尿鈉/尿鉀比較 兩組患者年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓史、心臟病史、高血脂史、SBP、DBP、Hb、HDL-C、LDL-C、尿鉀水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與CI-AKI組比較，非CI-AKI組男性比例、LVEF水平均升高，BMI、糖尿病史比例、WBC、FBG、hs-CRP、eGFR、尿鈉、尿鈉/尿鉀水平均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料、尿鈉/尿鉀比較

組別n心臟病史(是/否)高血脂史(是/否)SBP(mm Hg)DBP(mm Hg)LVEF(%)WBC(×109/L)Hb(g/L)hs-CRP(mg/L)CI-AKI組7629/4766/10121.26±13.1679.26±4.6849.49±3.5910.89±1.25145.68±12.659.75±0.15非CI-AKI組29287/205268/24119.25±12.3578.48±5.1152.35±4.1610.12±1.37147.58±13.287.15±0.18χ2/t1.9541.7541.2471.2055.5564.4411.122115.855P0.1620.1850.2130.229<0.001<0.0010.263<0.001

組別nFBG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)eGFR(mL/min·1.73m2)尿鈉(mmol/24 h)尿鉀(mmol/24 h)尿鈉/尿鉀CI-AKI組767.68±1.851.03±0.232.85±0.2591.15±13.18197.49±13.4734.16±6.155.98±0.87非CI-AKI組2926.58±1.341.02±0.182.84±0.3184.95±7.29173.15±8.2835.19±7.484.99±0.88χ2/t5.8540.4060.2605.45719.7391.1078.757P<0.0010.6850.795<0.001<0.0010.269<0.001

2.2尿鈉/尿鉀診斷冠心病患者PCI術(shù)后CI-AKI的價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，尿鈉/尿鉀預(yù)測冠心病患者PCI術(shù)后CI-AKI的ROC曲線下面積為0.773(95%CI:0.715～0.831)，截?cái)嘀禐?.56，其靈敏度為71.10%，特異度為74.30%。見圖1。

圖1 尿鈉/尿鉀預(yù)測冠心病患者PCI術(shù)后CI-AKI的ROC曲線

2.3影響冠心病患者PCI術(shù)后CI-AKI的因素 將冠心病患者PCI術(shù)后是否發(fā)生CI-AKI作為因變量，以性別、BMI、糖尿病史、LVEF、WBC、FBG、hs-CRP、eGFR、尿鈉、尿鈉/尿鉀作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，hs-CRP、eGFR、尿鈉、尿鈉/尿鉀是影響冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生CI-AKI的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，LVEF是影響冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生CI-AKI的保護(hù)因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響冠心病患者PCI術(shù)后CI-AKI的因素

續(xù)表2 影響冠心病患者PCI術(shù)后CI-AKI的因素

3 討 論

本研究以368例冠心病行PCI術(shù)患者作為研究對象，根據(jù)患者實(shí)際情況均使用造影劑，碘造影劑造成76例患者發(fā)生CI-AKI，占20.65%，碘造影劑造成患者發(fā)生CI-AKI可能是因?yàn)槭褂玫庠煊皠┖笠蝠容^高，亦造成小血管阻塞，易造成血流動力學(xué)不穩(wěn)定、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)處于激活狀態(tài)，且碘改變腎小球滲透壓，以及碘離子本身特性對腎小球?yàn)V過膜屏障和腎小管間隙造成病理性損傷[7-8]。碘造影劑對機(jī)體造成一定損傷，可誘導(dǎo)CI-AKI發(fā)生，因此，及早發(fā)現(xiàn)與CI-AKI相關(guān)的指標(biāo)并及早提供有效的治療方法有較高價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，CI-AKI組患者男性比例、LVEF水平均低于非CI-AKI組，BMI、糖尿病史比例、WBC、FBG、hs-CRP、eGFR水平均高于非CI-AKI組。FBG水平升高促進(jìn)糖尿病發(fā)生，高血糖會使管徑縮小，影響血小管側(cè)支循環(huán)，造成阻塞，且FBG水平升高、糖尿病史患者肥胖現(xiàn)象明顯，BMI偏高[9-10]；WBC、hs-CRP水平也會升高可能與機(jī)體的營養(yǎng)狀況、吸收狀況及合并癥關(guān)系密切[11-12]；eGFR反映腎小球?yàn)V過情況，隨著BMI升高，eGFR水平也會升高，與機(jī)體高代謝有關(guān)，使腎臟處于高濾狀態(tài)[13]。CI-AKI患者FBG、糖尿病史比例、BMI均升高，機(jī)體處于高糖狀態(tài)，機(jī)體超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)、機(jī)體高代謝、腎小球處于高濾狀態(tài)，從而影響腎臟功能，導(dǎo)致機(jī)體損傷嚴(yán)重。

本研究發(fā)現(xiàn)，冠心病PCI術(shù)后CI-AKI患者尿鈉、尿鈉/尿鉀水平升高；尿鈉/尿鉀預(yù)測冠心病患者PCI術(shù)后CI-AKI的ROC曲線下面積為0.773，截?cái)嘀禐?.56，其靈敏度為71.10%，特異度為74.30%。高鈉水平可通過有機(jī)酸、氨基酸、脂肪酸、嘌呤代謝等多種途徑導(dǎo)致腎臟髓質(zhì)和皮質(zhì)代謝發(fā)生改變，同時(shí)高鈉還增強(qiáng)糖酵解和氨基酸代謝，并抑制檸檬酸合酶和烏頭酸酶的循環(huán)，引起磷酸戊糖途徑(葡萄糖6-磷酸脫氫酶和6-磷酸葡萄糖酸脫氫酶)、還原型輔酶Ⅱ(NADPH)/氧化型輔酶Ⅱ、NADPH氧化酶活性和活性氧產(chǎn)生上調(diào)，從而改變腎功能[14-15]。尿鈉/尿鉀水平升高與eGFR、SBP、DBP、尿清蛋白關(guān)系密切[16]，降低鈉水平可降低血壓，同時(shí)改善氧化應(yīng)激和脂質(zhì)分布等諸多臨床指標(biāo)，從而緩解疾病[17]。高鈉狀態(tài)導(dǎo)致腎功能代謝發(fā)生改變，改變有機(jī)酸、氨基酸、脂肪酸、嘌呤等機(jī)體中必需成分代謝，磷酸戊糖途徑中關(guān)鍵代謝酶比例發(fā)生改變，改變eGFR、酶和活性氧水平，影響腎功能，高鈉狀態(tài)促進(jìn)腎功能損傷，因此，冠心病患者PCI術(shù)前檢測尿鈉/尿鉀水平，對于預(yù)防CI-AKI有較高價(jià)值。

eGFR用于評估腎臟功能，是外源性標(biāo)志物的腎臟清除率，其兼顧考慮患者的性別、年齡、種族、SCr、尿素氮、血清清蛋白等指標(biāo)對腎功能的影響，可更全面反映腎損傷情況，而且對CI-AKI有一定的診斷價(jià)值[18]。本研究結(jié)果顯示，hs-CRP、eGFR、尿鈉、尿鈉/尿鉀是影響冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生CI-AKI的危險(xiǎn)因素，LVEF是影響冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生CI-AKI的保護(hù)因素。提示腎功能受機(jī)體各方面綜合影響，尿鈉、尿鈉/尿鉀不僅對腎損傷有一定診斷價(jià)值，亦作為危險(xiǎn)因素加重腎損傷，在臨床上應(yīng)受到重視。

綜上所述，尿鈉/尿鉀對冠心病患者PCI術(shù)后CI-AKI的發(fā)生具有一定的診斷價(jià)值，是冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生CI-AKI的危險(xiǎn)因素，且樣本易收集，在臨床上具有一定價(jià)值。尿鈉/尿鉀與eGFR可能存在某種關(guān)系，可反映疾病情況。