羅 凌 吳韞宏 徐艷松

(1 廣西衛(wèi)生職業(yè)技術學院醫(yī)學系，南寧市 530023，電子郵箱：170081840@qq.com；2 廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)病案科，南寧市 530007； 3 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院急診科，南寧市 530021)

心臟驟停是導致猝死的主要原因。美國和加拿大每年的成人心臟驟停發(fā)病率為0.5%，而與成人相比，兒童、青少年的心臟驟停的發(fā)病率更高，達7.2%[1-2]。研究顯示，約70%心臟驟停發(fā)生在院外，而院外心臟驟停(out-of-hospital cardiac arrest，OHCA)患者的死亡率高達90%[3]。目擊者及時發(fā)現(xiàn)并給予快速、有效的心肺復蘇，是OHCA患者存活的關鍵[4]。施救每延遲1 min，心臟驟停患者的存活率將下降7.0%～10.0%[5]。有學者發(fā)現(xiàn)，僅有25.0%OHCA患者能夠獲得有效的心肺復蘇急救，目擊者不愿意施救、害怕承擔責任，或者難以掌握正確的心肺復蘇技術是導致OHCA患者存活率低的主要原因[6]。目前，雖然心肺復蘇相關指南并沒有明確強調(diào)救治者應該采取哪種心肺復蘇方法，但不間斷胸外按壓或者必要時中斷時間<10 s的胸外按壓對于改善心臟驟停患者的預后非常重要[7]。此外，有研究表明，心肺復蘇過程中行人工通氣并不能改善患者神經(jīng)功能預后和生存率[8]。Nakahara等[9]也發(fā)現(xiàn)，早期人工通氣并不能提高OHCA兒童的存活率。因此，2010年美國心臟病協(xié)會指南將標準的心肺復蘇順序由“氣道-呼吸-按壓”更改為“按壓-氣道-呼吸”[10]，此后越來越多的學者開始關注單純胸外按壓救治OHCA患者的效果。有研究表明，單純胸外按壓可以提高OHCA患者的存活率和改善患者神經(jīng)功能預后[11]。但是也有一些學者提出不同的結論，例如，Dumas等[12]研究發(fā)現(xiàn)，單純胸外按壓和標準心肺復蘇對改善成人OHCA的存活率無顯著差異，但標準心肺復蘇可明顯提高成人非心源性OHCA和OHCA兒童的存活率及改善預后[6,13-14]。由于目前大多數(shù)關于單純胸外按壓對OHCA患者預后的影響的研究均為觀察性分析，且樣本量較少，因此所得結論并不一致。本研究系統(tǒng)性評價單純性胸外按壓與標準心肺復蘇對OHCA患者的存活率和神經(jīng)功能預后的影響，以期為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 檢索外文數(shù)據(jù)庫Medline、Embase、Cochrane Library、Web of Science。以主題詞及關鍵詞檢索為主，英文檢索詞為chest compression-only、compression alone、hands-only、bystander CPR，僅限英文文獻，研究年限從1990 年 1 月至 2018 年10月。

1.2 文獻納入和排除標準 納入標準：(1)研究對象為OHCA的成年和/或兒童；(2)干預措施為單純胸外按壓和標準心肺復蘇，單純胸外按壓定義為發(fā)現(xiàn)患者心臟驟停后立即給予持續(xù)的胸外按壓；標準心肺復蘇定義為按照美國心臟病協(xié)會指南提出的“按壓-氣道-呼吸”流程進行急救，即先進行30次胸外按壓，然后開放氣道，再給予兩次口對口人工呼吸通氣(按壓和人工呼吸比為30 ∶2)，每5個循環(huán)為1個周期，然后判斷呼吸和脈搏情況；(3)觀察指標為存活率及神經(jīng)功能改善情況。排除標準：(1)非英文原文的文獻；(2)重復報告、質(zhì)量差、信息太少及無法利用的文獻；(3)未涉及治療預后的文獻。

1.3 文獻篩選及質(zhì)量評價 由2名研究員根據(jù)納入標準及排除標準對文獻進行篩選，并分別獨立進行質(zhì)量評價，然后交叉核對結果，如遇到任何分歧，通過討論解決或由第3名人員仲裁解決。采用Jadad量表[15]評定納入研究的質(zhì)量，量表總分1～5分，其中1～2分為低質(zhì)量研究，3～5分為高質(zhì)量研究。

1.4 資料提取 提取的資料包括文獻一般資料(作者、研究年份、文章發(fā)表年份)、研究類型、研究人群(OHCA患者)、存活率(出院時是否存活)、神經(jīng)功能改善指標。其中采用格拉斯哥-匹茲堡腦功能分類量表[16]評價神經(jīng)功能改善，1類為神經(jīng)功能良好，2類為神經(jīng)功能輕中度損傷，第3類為神經(jīng)功能嚴重損傷，4類為昏迷或植物人狀態(tài)。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計分析。采用比值比(odds ratio，OR)及其95%CI作為效應量，采用I2檢驗進行異質(zhì)性檢驗，若無異質(zhì)性(P>0.1 或I2<25%)或異質(zhì)性較小(P>0.1 或25%≤I2≤50%)采用固定效應模型進行分析，反之采用隨機效應模型進行分析。采用漏斗圖評價發(fā)表偏倚。Meta分析結果以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果及基本特征 初步篩查出相關文獻748篇，根據(jù)文獻納入標注及標準，最終納入臨床對照研究 20 篇[1-2,10,12-14,17-30]，均為英文文獻，其中隨機對照研究(randomized controlled trial，RCT)5篇[1,12,17-19]，觀察性分析15篇[2,10,113-14,20-30]。隨訪時間為14 d至5年。見表 1。

表1 納入研究文獻的基本特征

2.2 Meta分析結果

2.2.1 存活率：(1)19篇文獻均分析了總生存率，研究間異質(zhì)性較大(I2=100%，P<0.001)，故采用隨機效應模型進行分析，結果顯示接受兩種心肺復蘇方法的OHCA患者之間總存活率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見圖1。(2)4篇文獻[2,13-14,26]分析了OHCA兒童的總生存率，研究間異質(zhì)性分析較大(I2=90%,P<0.01)，故采用隨機效應模型進行分析，結果顯示與單純胸外按壓相比，標準心肺復蘇能夠提高OHCA兒童的存活率(P<0.05)，見圖2。(3)8篇文獻[13,17-19,21,24,25,27]比較了兩種心肺復蘇方法對心源性OHCA患者存活率的影響，研究間無異質(zhì)性(I2=0%，P=0.76)，故采用固定效應模型進行析，結果顯示與標準心肺復蘇相比，單純胸外按壓能夠提高心源性OHCA患者的存活率(P<0.05)，見圖3。(4)納入RCT[12,17-19]進行分析，研究間無異質(zhì)性(I2=0%，P=0.81)，故采用固定效應模型進行析，結果顯示與標準心肺復蘇比較，單純性胸外按壓能提高OHCA患者的存活率(P<0.05)，見圖4。

圖1 兩種心肺復蘇方法對OHCA患者總存活率的影響的森林圖

圖2 兩種心肺復蘇方法對OHCA兒童存活率的影響的森林圖

圖3 兩種心肺復蘇方法對心源性OHCA患者存活率的影響的森林圖

圖4 在RCT中兩種心肺復蘇方式對患者存活率的影響的森林圖

2.2.2 神經(jīng)功能改善情況：(1)共13篇文獻[1-2,10,13-14,18,20-26]分析了OHCA患者的神經(jīng)功能恢復情況，研究間異質(zhì)性較大(I2=99%，P<0.01)，采用隨機效應模型進行分析，結果顯示兩種心肺復蘇方法對OHCA患者神經(jīng)功能恢復的影響差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見圖5。(2)4篇文獻[2,13-14,26]分析了OHCA兒童神經(jīng)功能恢復情況，研究間異質(zhì)性較大(I2=94%，P<0.01)，采用隨機效應模型進行分析，結果顯示與單純性胸外按壓比較，標準心肺復蘇可更好地改善OHCA兒童的神經(jīng)功能(P<0.05)，見圖6。(3)6篇文獻[10,13，18,22,24-25]分析了心源性OHCA患者的神經(jīng)功能恢復情況，研究間無異質(zhì)性(I2=,62%，P=0.02)，采用固定效應模型進行分析，結果顯示與標準心肺復蘇相比，單純胸外按壓能更好地改善心源性OHCA患者的神經(jīng)功能(P<0.05)，見圖7。

圖5 兩種心肺復蘇方法對OHCA患者神經(jīng)功能恢復的影響的森林圖

圖6 兩種心肺復蘇方法對OHCA兒童神經(jīng)功能的影響的森林圖

圖7 兩種心肺復蘇方法對心源性OHCA患者神經(jīng)功能的影響的森林圖

2.3 發(fā)表偏倚 20項研究大致均勻分布在垂線的兩側(cè)，推測所納入研究的發(fā)表偏倚不大，見圖8。

圖8 漏斗圖

3 討 論

目前，仍缺乏大樣本的RCT來證實哪種心肺復蘇方法對改善OHCA患者預后更具有優(yōu)越性。但近年來各種專家共識及指南開始推薦使用不間斷胸外按壓救治OHCA患者[1,11,17-18]。2008年美國心臟病協(xié)會制定了單純胸外按壓指南，隨后該方法在全世界范圍內(nèi)得到了快速的發(fā)展[1]。盡管早期的研究并未證實單純胸外按壓法在提高OHCA患者生存率方面優(yōu)于標準心肺復蘇[18,23-24]，但是近年來越來越多的學者認為單純胸外按壓法能提高OHCA患者的存活率及改善患者的神經(jīng)功能，尤其是針對心源性OHCA或者成人OHCA[12,18]。2010年，Hüpfl等[11]首次通過Meta分析，比較標準心肺復蘇和單純胸外按壓法對OHCA患者生存情況的影響，發(fā)現(xiàn)單純胸外按壓能夠更好地改善OHCA患者的存活率。Nichol等[1]對114例非創(chuàng)傷性心臟驟?；颊叩馁Y料進行了分析，結果表明，與接受標準心肺復蘇的患者相比，接受單純胸外按壓的患者的按壓中斷時間更短，但并未獲得更高的存活率和更好的神經(jīng)功能預后。

有研究表明，對于OHCA患者，在心肺復蘇的初始12 min內(nèi)開放氣道不是必需的[22,31]。SOS-KANTO 課題組[22]發(fā)現(xiàn)，單純胸外按壓是影響OHCA患者預后的獨立因素，尤其是神經(jīng)功能預后。值得注意的是，2000版美國心臟病協(xié)會指南[32]并沒有強調(diào)胸外按壓的質(zhì)量，而成人按壓與呼吸比為15 ∶2，兒童為5 ∶1；2005版美國心臟病協(xié)會指南[33]則開始提出按壓頻率至少為100次/min；與2005版指南比較，2010版美國心臟病協(xié)會指南[34]則將按壓頻率修改為>100次/min，而通氣頻率仍然是30 ∶2。本研究結果顯示，與標準心肺復蘇比較，單純胸外按壓可更好地提高心源性OHCA患者的存活率(P<0.05)，但對神經(jīng)功能預后的影響并無差異(P>0.05)。此外，有研究表明單純胸外按壓還可改善患者長期預后、提高其生活質(zhì)量等[35-36]。但由于從本研究納入的文獻中能提取的長期預后數(shù)據(jù)較少，因此無法進一步分層分析。一項動物實驗研究結果顯示，對于呼吸疾病引起的心臟驟停動物模型，實施標準心肺復蘇的效果優(yōu)于單純胸外按壓[37]。大部分嬰幼兒心臟驟停是由呼吸系統(tǒng)疾病引起的，即為非心臟源性的，因此對于OHCA兒童而言，標準的心肺復蘇可能獲益更大。本研究中共4篇文獻分析了OHCA兒童的存活率和神經(jīng)功能恢復情況，結果顯示，與單純胸外按壓相比，標準心肺復蘇可更好地提高OHCA兒童的存活率，并更好地改善其神經(jīng)功能預后(均P<0.05)。

本研究的漏斗圖兩側(cè)基本對稱，提示所納入文獻近似無發(fā)表偏倚，因此盡管各研究間同質(zhì)性欠佳，但所得結果仍具有一定的參考價值。為進一步了解各研究間異質(zhì)性的原因，根據(jù)文獻設計(RCT/觀察性分析)、病因(心源性/非心源性)等方面進行亞組分析。本文對RCT研究合并后，我們發(fā)現(xiàn)單純性胸外按壓對OHCA患者存活率改善作用優(yōu)于標準心肺復蘇，但是并不改善其神經(jīng)功能預后，但對其神經(jīng)功能恢復是有益的。此外，與標準心肺復蘇相比，單純性胸外按壓可更好地改善心源性OHCA患者的存活率和神經(jīng)功能預后。然而影響心肺復蘇效果的因素眾多，如目標體溫管理、早期動脈灌注壓、藥物使用等，而本研究僅能提取少數(shù)常見因素進行亞組分析，其結論需要進一步的研究來驗證。

近年來，我國各項指南及專家共識越來越重視持續(xù)性胸外按壓，其原因為：(1)不間斷的胸外按壓可以借助胸廓的回彈形成負壓，幫助氣體進入肺部[28]；(2)復蘇開始的4～10 min后，動脈血氣值才下降[32]；(3)持續(xù)按壓可以及時改善腦血管和冠狀動脈的血流灌注，這對于改善患者心、腦功能尤為重要；(4)對于非專業(yè)人員而言，單純胸外按壓更容易掌握、學習和實施。與國外發(fā)達國家相比，我國心肺復蘇的普及率僅為1%，OHCA復蘇成功率更低，為國外的1/70[38-40]。2016年，中華醫(yī)學會科學普及分會、中國研究型醫(yī)院學會心肺復蘇學專業(yè)委員啟動了“全國心肺復蘇普及進億家精準健康工程”，計劃在5年內(nèi)對兩億國人進行心肺復蘇的培訓，尤其推廣非專業(yè)人員采用單純胸外按壓法[40]。不論對于目擊者或是醫(yī)護專業(yè)人員，盡量減少按壓中斷是改善OHCA患者預后的影響因素[22]。

綜上所述，采用單純性胸外按壓時，對于心源性OHCA患者能獲得更好的預后，但標準心肺復蘇對于改善OHCA兒童預后的優(yōu)勢更明顯。對于心源性OHCA患者可采用單純胸外按壓，但是此方法是否值得大范圍推廣，需要進一步研究。本研究存在幾個尚待改進的問題：(1)本研究納入的20篇文獻中有15篇為非RCT；(2)納入文獻所采用的心肺復蘇指南版本不同，導致按壓頻率、按壓/通氣比、按壓深度存在差異，因此合并比較會增加異質(zhì)性；(3)每篇文獻的研究終點不一致且隨訪時間較短；(4)僅納入英語文獻，并不包含其他語言文獻。