馬軍梅，劉玲姣

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,寧夏750004；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院

脊髓是控制膀胱排尿的中樞神經(jīng)系統(tǒng),脊髓損傷不僅會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)、感覺功能障礙,而且會(huì)導(dǎo)致逼尿肌收縮能力及興奮性下降,膀胱自主充盈感消失,導(dǎo)致病人排尿障礙,引起尿潴留及尿失禁,導(dǎo)致病人產(chǎn)生病恥感,降低病人生活質(zhì)量[1-2]。既往臨床上治療脊髓損傷病人后尿潴留的方式主要為留置導(dǎo)尿管,但長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管會(huì)增加病人尿路感染風(fēng)險(xiǎn),影響病人治療效果[3]。尿控管理是根據(jù)膀胱功能訓(xùn)練禁忌證、尿流動(dòng)力學(xué)、膀胱容量-壓力測(cè)試結(jié)果,針對(duì)性地指導(dǎo)病人實(shí)施膀胱功能訓(xùn)練,從而改善病人膀胱癥狀,促進(jìn)病人排尿功能恢復(fù)[4]。因此,本研究將探討尿控管理對(duì)脊髓損傷后尿潴留病人臨床癥狀及病恥感的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

2019年7月—2020年7月選取脊髓損傷后尿潴留病人88例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合脊髓損傷神經(jīng)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)[5],且經(jīng)CT或核磁共振成像(MRI)診斷確診；②尿潴留符合國(guó)際尿控學(xué)會(huì)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]；③病人對(duì)本研究均知悉,愿意全程配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前已經(jīng)并發(fā)尿路感染；②伴有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能異常；③合并酸堿不平衡、水電解質(zhì)紊亂；④既往有膀胱痙攣、膀胱造瘺術(shù)、腎積水等疾病病人；⑤合并精神障礙、認(rèn)知障礙或溝通困難病人。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將病人分為觀察組及對(duì)照組,每組44例。觀察組：男22例,女22例；年齡22～68(42.8±3.4)歲；病程12～45(32.22±4.78)d；損傷原因：高空墜落13例,交通事故傷13例,運(yùn)動(dòng)損傷7例,暴力損傷8例,運(yùn)動(dòng)損傷3例；損傷部位：頸部12例,胸部14例,腰部14例,骶部4例。對(duì)照組：男24例,女20例；年齡22～66(42.6±3.5)歲；病程12～46(32.18±4.52)d；損傷原因：高空墜落14例,交通事故傷12例,運(yùn)動(dòng)損傷8例,暴力損傷7例,運(yùn)動(dòng)損傷3例；損傷部位：頸部14例,胸部14例,腰部12例,骶部4例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組脊髓損傷后常規(guī)留置導(dǎo)尿管,并密切留意病人留置導(dǎo)管狀況,包括導(dǎo)管是否滑脫或堵管,置管3 d后拔除導(dǎo)尿管,并讓病人聽流水聲音誘導(dǎo)病人排尿,并囑咐病人雙手來回按摩膀胱,直至病人恢復(fù)自行排尿,對(duì)于拔除尿管4 h內(nèi)仍無法排尿者則需再次置管。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施尿控管理,具體措施如下：①間歇導(dǎo)尿法。病人脊髓損傷后由康復(fù)科?？谱o(hù)士根據(jù)膀胱容量壓力對(duì)病人行間歇導(dǎo)尿,將膀胱容量300～500 mL視為膀胱安全容量,間歇導(dǎo)尿前采用便攜式膀胱容量?jī)x動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病人膀胱安全容量,若病人膀胱容量少于安全容量1/3時(shí),2 h監(jiān)測(cè)1次,若膀胱容量在安全容量1/3～2/3時(shí),每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次。對(duì)于膀胱排空不全的病人,病人自主排尿后殘余尿量>100 mL時(shí)行間歇導(dǎo)尿,若殘余尿量≤100 mL時(shí)則指導(dǎo)病人通過聆聽流水聲刺激病人排尿。②為病人制定飲水計(jì)劃?？祻?fù)科?？谱o(hù)士指導(dǎo)病人填寫排尿日記,記錄每日攝入水量、尿液生成量、排尿間隔時(shí)間,與病人共同制定飲水計(jì)劃,每日飲食總量約為2 000 mL(含水、果汁、牛奶、菜湯等),晚上睡覺前不飲水,避免增加夜尿量而影響休息。由?？谱o(hù)士指導(dǎo)家屬監(jiān)督病人執(zhí)行飲水計(jì)劃,告知病人執(zhí)行飲食計(jì)劃的重要性,提高病人飲水依從性。③強(qiáng)化膀胱訓(xùn)練?？祻?fù)科專科護(hù)士指導(dǎo)病人實(shí)施針對(duì)性膀胱訓(xùn)練,包括排尿尿意訓(xùn)練 (意念排尿)、排尿習(xí)慣訓(xùn)練、排尿延時(shí)訓(xùn)練、排尿反射訓(xùn)練、盆底肌訓(xùn)練等,每天定時(shí)督促病人排尿,讓病人養(yǎng)成定時(shí)排尿的習(xí)慣,每次排尿時(shí)指導(dǎo)病人進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練或排尿反射訓(xùn)練。盆底肌訓(xùn)練內(nèi)容為病人排空膀胱后緩慢收縮會(huì)陰,每次收縮維持15～30 s,然后緩慢放松。排尿反射訓(xùn)練內(nèi)容為病人排空膀胱后用手刺激肛門誘發(fā)膀胱反射性收縮,或牽拉陰毛、擠捏陰莖或陰蒂或輕叩恥骨上區(qū)。病人出院后囑咐病人繼續(xù)進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練,持續(xù)訓(xùn)練時(shí)間3個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

比較兩組病人臨床癥狀改善情況、病恥感評(píng)分及生活質(zhì)量。①臨床療效：參考相關(guān)文獻(xiàn)[6]進(jìn)行評(píng)價(jià),顯效為病人干預(yù)后7 d內(nèi)能自行排尿,且殘尿含量≤100 mL；有效為干預(yù)后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)自主排尿且殘尿量>100 mL；無效為干預(yù)后1個(gè)月無法自主排尿?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②臨床癥狀：記錄兩組干預(yù)后30 d恢復(fù)自主排尿率、重置尿管率、尿路感染發(fā)生率、恢復(fù)自主排尿時(shí)間、每日導(dǎo)尿次數(shù)、每次導(dǎo)尿量。③病恥感：分別于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后應(yīng)用精神病病恥感內(nèi)在體驗(yàn)量表(ISMI)[7]進(jìn)行評(píng)價(jià),量表包括社會(huì)隔離(8條目)、社會(huì)排斥(7條目)、內(nèi)在羞恥感(3條目),共18個(gè)條目,每個(gè)條目采用1～4級(jí)評(píng)分,總評(píng)分18～72分,分值越高提示病人病恥感水平越明顯。④生活質(zhì)量：應(yīng)用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量評(píng)定量表(WHOQOL-BREF)[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)病人生活質(zhì)量,量表包括軀體癥狀(7條目)、心理維度(7條目)、人際交往維度(6條目)、社會(huì)環(huán)境維度(6條目)4個(gè)維度,共26個(gè)條目,每個(gè)條目賦值1～5級(jí)評(píng)分,總評(píng)分26～130分,評(píng)分越高提示病人生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人治療總有效、自主排尿、重置尿管、尿路感染情況比較

觀察組治療總有效率、干預(yù)后30 d恢復(fù)自主排尿率高于對(duì)照組(P<0.05),而重置尿管率、尿路感染發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組病人治療總有效、自主排尿、重置尿管、尿路感染情況比較 單位：例(%)

2.2 兩組病人臨床癥狀改善情況比較

觀察組恢復(fù)自主排尿時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05),觀察組治療后每日導(dǎo)尿次數(shù)、每次導(dǎo)尿量少于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組病人臨床癥狀改善情況比較

2.3 兩組病人干預(yù)前后病恥感評(píng)分比較

觀察組干預(yù)后社會(huì)隔離、社會(huì)排斥、內(nèi)在羞恥感及病恥感總評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組病人干預(yù)前后病恥感評(píng)分比較 單位：分

2.4 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)后觀察組軀體癥狀、心理維度、人際交往維度、社會(huì)環(huán)境維度及生活質(zhì)量總評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 單位：分

3 討論

3.1 脊髓損傷后尿潴留的危害

脊髓損傷會(huì)導(dǎo)致排尿中樞受損導(dǎo)致膀胱功能及尿道功能失調(diào),影響排尿及儲(chǔ)尿功能喪失。下尿路是由括約肌、尿道及膀胱組成[9]。正常情況下,機(jī)體排尿過程是由尿道括約肌松弛與膀胱逼尿肌收縮同時(shí)協(xié)調(diào)的,加上自主外括約肌松弛共同完成的,而脊髓在這過程中發(fā)揮重要協(xié)調(diào)作用[10]。脊髓損傷后會(huì)導(dǎo)致膀胱感覺沖動(dòng)傳導(dǎo)受阻,致使損傷水平以下的脊髓神經(jīng)功能發(fā)生障礙,導(dǎo)致膀胱功能失調(diào),引起排尿異常,繼而發(fā)生尿潴留或尿失禁[11]。當(dāng)膀胱內(nèi)殘余的尿量過多,膀胱內(nèi)壓過大時(shí),會(huì)導(dǎo)致尿路感染,甚至引起膀胱功能衰竭,嚴(yán)重危害病人生命健康[12]。

3.2 尿控管理對(duì)脊髓損傷后尿潴留病人臨床癥狀的影響

既往治療脊髓損傷后尿潴留的方式是留置導(dǎo)尿管,留置導(dǎo)尿管最佳的時(shí)間為48 h,隨著導(dǎo)管留置時(shí)間延長(zhǎng),病人尿路感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[13]。有研究指出,采取有效的措施幫助病人建立正常的儲(chǔ)尿和排尿功能,恢復(fù)病人自主排尿的能力對(duì)改善病人預(yù)后,提高病人生活質(zhì)量有重要的意義[14]。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療總有效率、干預(yù)后30 d恢復(fù)自主排尿率高于對(duì)照組(P<0.05),而重置尿管率、尿路感染發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組恢復(fù)自主排尿時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05),觀察組每日導(dǎo)尿次數(shù)、每次導(dǎo)尿量少于對(duì)照組(P<0.05),表明實(shí)施監(jiān)測(cè)病人膀胱容量及排尿后殘余尿量,實(shí)行間歇行導(dǎo)尿,落實(shí)飲水計(jì)劃及強(qiáng)化膀胱功能訓(xùn)練,將有助于促進(jìn)膀胱功能恢復(fù),預(yù)防尿路感染,改善病人預(yù)后。這是由于尿控管理采用膀胱容量?jī)x實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病人膀胱容量,并根據(jù)膀胱安全容量明確病人間歇導(dǎo)尿時(shí)機(jī),減少盲目導(dǎo)尿次數(shù),避免過度導(dǎo)尿損傷尿道黏膜而引起尿路感染。同時(shí)指導(dǎo)病人嚴(yán)格執(zhí)行飲水計(jì)劃,詳細(xì)記錄排尿日記,明確每日液體攝入量及排尿量,而充足的排尿量有助于尿道細(xì)菌排出,預(yù)防尿路感染[15]。另外,指導(dǎo)病人進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練,通過加強(qiáng)膀胱功能訓(xùn)練能有效改善括約肌及逼尿肌協(xié)調(diào)性,從而改善病人排尿功能[16]。

3.3 尿控管理對(duì)脊髓損傷后尿潴留病人病恥感及生活質(zhì)量的影響

脊髓損傷后尿潴留的康復(fù)過程較漫長(zhǎng),尿潴留會(huì)導(dǎo)致病人排尿障礙及排尿不適,病人排尿時(shí)由于行動(dòng)不便需要依賴家屬幫忙,導(dǎo)致病人家屬照顧壓力較大,加重病人心理負(fù)擔(dān),增加病人病恥感,降低病人生活質(zhì)量[17-18]。本研究結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)后病恥感總評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),而觀察組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),表明尿控管理能減輕脊髓損傷病人病恥感,提高病人生活質(zhì)量。這是由于尿控管理有效減輕了脊髓損傷后尿潴留病人臨床癥狀,有助于病人儲(chǔ)尿及排尿功能恢復(fù),減少了病人對(duì)家屬的依賴,從而減輕病人心理負(fù)擔(dān)及病恥感[19-20]。

4 小結(jié)

針對(duì)脊髓損傷后尿潴留病人實(shí)施尿控管理措施能使病人排尿功能得到有效恢復(fù),改變病人排尿方式,預(yù)防尿路感染,減輕病人病恥感,提高病人生活質(zhì)量。