蔡建樹，秦 玲，張立秀，祁海歐，黃曉玲，徐 欣，蔣苗苗，占新菊

1.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江310000；2.浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院；3.湖州師范學院

靜脈血栓栓塞(VTE)是一種嚴重威脅手術(shù)病人生命的常見并發(fā)癥,美國每年因VTE導致死亡人數(shù)達20萬例,其中33%為術(shù)后病人[1]。我國近10年VTE住院率增加5.5倍[2]。大量研究顯示，VTE可以通過采取循證措施加以預(yù)防[3],John Hopkins醫(yī)院基于循證制訂了標準化血栓預(yù)防與管理核查表并用于院內(nèi)病人,顯著地提高了醫(yī)護人員VTE相關(guān)知識認知度和措施,保障了病人安全,得到了國內(nèi)外的認可[4-6]。目前,國內(nèi)手術(shù)室VTE護理多為經(jīng)驗總結(jié),存在對VTE認知度不高、評估不全面、操作標準不統(tǒng)一、循證證據(jù)與實踐脫節(jié)等問題,護理質(zhì)量水平有待提高。手術(shù)室護士作為手術(shù)團隊的重要成員,在圍術(shù)期血栓評估、預(yù)防和健康教育方面具有不可替代的重要性[7],國內(nèi)外手術(shù)室護理協(xié)會及指南均建議將血栓預(yù)防與管理措施制成標準化核查表或方案以促進臨床的落實[8-9],然而尚無手術(shù)室巡回護士專用的VTE護理核查表。

本研究基于循證和世界衛(wèi)生組織(WHO)醫(yī)療核查表制作模型設(shè)計手術(shù)室血栓護理核查表并開展了應(yīng)用研究,取得了一定效果。現(xiàn)報道如下。

1 核查表的設(shè)計

1.1 理論依據(jù)

核查表是一種逐項落實關(guān)鍵步驟以確保工作安全的結(jié)構(gòu)化工具,被廣泛應(yīng)用于各高風險行業(yè)以改進流程、控制質(zhì)量、規(guī)避風險等。WHO對醫(yī)療核查表的定義為:輔助臨床醫(yī)務(wù)人員將目前最佳的科研證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐的工具,具有協(xié)助醫(yī)務(wù)工作者落實最基本的診療措施以規(guī)避可預(yù)防性醫(yī)療差錯的作用。本研究參考WHO醫(yī)療核查表[10]模型制作。

1.2 成立研制團隊

研制團隊包括10名成員,其中1名為有核查表設(shè)計和研究經(jīng)驗的國外護理研究人員,另外9名為國內(nèi)手術(shù)室護理管理者、血管外科專家和省級手術(shù)室?？谱o士。其中包括高級職稱7 名、中級職稱1名,初級職稱2名,護理碩士導師2名,護理碩士3名。負責分析WHO醫(yī)療核查表制作模型并制訂核查表的制作方案,構(gòu)建核查表的草稿、制訂函詢問卷遴選專家、整理反饋專家意見等。

1.3 核查表制作

核查表參考WHO醫(yī)療核查表模型制作[10]。系統(tǒng)檢索外科手術(shù)病人深靜脈血栓預(yù)防及管理的相關(guān)證據(jù)。納入標準為研究對象為外科手術(shù)病人,語言為中英文,干預(yù)措施由手術(shù)室巡回護士負責實施。研究內(nèi)容為深靜脈血栓的評估、預(yù)防以及健康教育的研究。研究類型為臨床實踐指南、最佳實踐、證據(jù)總結(jié)和系統(tǒng)評價等。納入研究文獻的語種為中文或英文。排除文獻質(zhì)量評價不合格的證據(jù)。采用2018版臨床指南研究與評價系統(tǒng)(AGREEⅡ)評價指南,采用JBI證據(jù)評價標準和分級系統(tǒng)對納入文獻進行質(zhì)量評價、證據(jù)等級劃分和強度推薦。由2名經(jīng)過循證護理學培訓的研究生獨立進行評價,如出現(xiàn)分歧由研制組內(nèi)其他成員裁定,證據(jù)結(jié)論出現(xiàn)沖突時,以循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)及最新發(fā)表權(quán)威文獻優(yōu)先。最終分別從風險評估、預(yù)防措施及圍術(shù)期健康教育3個方面進行證據(jù)綜合,形成了8條最佳證據(jù)。對證據(jù)進行分析和整合后形成核查表草稿,開展專家咨詢與預(yù)試驗。在專家咨詢階段采用德爾菲法,選擇17名專家進行函詢,工作領(lǐng)域涉及血管外科、?？婆R床護理實踐、?？婆R床護理管理等領(lǐng)域,職稱中級以上,工作年限10年以上。問卷通過電子郵件發(fā)送,調(diào)查項目為:是否納入草稿中的該條目、該條目在臨床中是否可行、條目描述方式是否簡潔明了便于護士執(zhí)行。問卷還包括刪除、添加以及修改意見填寫欄。用描述性統(tǒng)計和非參數(shù)檢驗等方法計算均數(shù)、標準差、積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)。兩輪專家函詢問卷發(fā)放30份,回收30份,問卷回收率及有效率系數(shù)均為100%,專家積極性高,專家的權(quán)威程度在兩輪中分別為0.85和0.86,一般認為專家權(quán)威系數(shù)≥0.7為可接受程度,因此,本研究專家咨詢的權(quán)威程度高,結(jié)果可信。在兩輪專家咨詢中,結(jié)合臨床實際操作和技術(shù)水平、人力資源等方面,專家組確定了三類作為措施的框架:即術(shù)前風險評估、術(shù)前訪視健康教育和術(shù)中正確實施預(yù)防措施,并修改以下內(nèi)容：①“對病人進行VTE和出血風險評估,確定病人個人的危險因素、外科手術(shù)、深靜脈血栓形成(DVT)史和創(chuàng)傷類型及疾病”修改為“采用Caprini量表評估病人VTE風險,評估病人的出血風險,確定病人個人的危險因素、外科手術(shù)、DVT 史和創(chuàng)傷類型及疾病”,專家認為目前國內(nèi)外均將Caprini量表作為血栓風險評估的常規(guī)工具,明確推薦使用該量表可更好指導臨床實踐。②更改版式，3類具體條目添加橫線分隔開。初稿中具體內(nèi)容沒有橫線分隔開,專家認為填寫時查看不方便。③增加1個條目中注釋內(nèi)容，在初稿中“預(yù)防措施中檢查彈力襪是否穿戴正確”未說明穿戴正確的解釋,專家認為應(yīng)備注細節(jié)，如襪子未上卷或下卷且平整無褶皺,研制組查閱指南中對彈力襪穿戴正確的注釋包括上述內(nèi)容,可以添加。清單的內(nèi)容請17名專家評價,內(nèi)容效度為0.83。根據(jù)清單條目數(shù)∶預(yù)試驗樣本數(shù)=1∶(1～10)的原則,本研究預(yù)試驗的樣本量估算是8～80例。研究小組發(fā)出了75份問卷,最終回收70份有效問卷。問卷結(jié)果分析顯示,核查表的Cronbach′s α系數(shù)為0.900,3個維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.950，0.910，0.915,均>0.7。

2 核查表的應(yīng)用

2.1 一般資料

納入標準:將2019年1月—12月在我院擬行擇期婦科手術(shù)成年病人,且無手術(shù)和麻醉禁忌證,可接受手術(shù)。排除標準:下肢嚴重水腫或嚴重畸形者；重要臟器衰竭者；禁忌穿戴彈力襪或使用間歇式充氣壓力泵者；糖尿病、血栓史者；入院時下肢彩色超聲檢查發(fā)現(xiàn)血栓者；凝血功能障礙者；心血管及血液系統(tǒng)疾病者；已確診肢體活動障礙者；出血傾向者；不配合護理及治療者。其中1月—6月收治的446例病人設(shè)為對照組,年齡18～66(35.8±3.6)歲；已婚208例,未婚238例；經(jīng)產(chǎn)婦235例,未產(chǎn)婦211例；疾病類型；卵巢良性囊腫160例,子宮肌瘤128例,惡性腫瘤76例,異位妊娠28例,其他54例。7月—12月收治的437例病人設(shè)為試驗組,年齡20～71(38.2±2.7)歲；已婚216例,未婚221例；疾病類型；卵巢良性囊腫145例,子宮肌瘤136例,惡性腫瘤87例,異位妊娠32例,其他37例。兩組年齡、婚姻狀態(tài)、是否為經(jīng)產(chǎn)婦及疾病類型等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。自2019年7月起,在我院手術(shù)室的77名工作時間超過2年的護士中推廣使用,使用前對護士進行培訓與考核。經(jīng)過6個月的使用,取得較好效果。

2.2 評價指標

采用以下評價指標：①比較干預(yù)前后病人VTE相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率,包括術(shù)后下肢腫脹、下肢多普勒超聲以明確有無DVT、肺動脈CT血管造影診斷新發(fā)肺栓塞；②比較實施干預(yù)前后護士VTE相關(guān)知識的知曉情況,基于核查表和最佳證據(jù)設(shè)計血栓預(yù)防與管理知識調(diào)查問卷進行調(diào)查；③調(diào)查使用核查表后護士各項措施執(zhí)行情況,由?？谱o士采用現(xiàn)場觀察法和問卷調(diào)查法調(diào)查；④采用自制效果評價表調(diào)查護士對核查表的使用效果評價

2.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)分析,定性資料采用頻數(shù)、百分比(%)進行描述性分析,并采用χ2檢驗比較研究開展前后護士知識的知曉率,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.4 結(jié)果

2.4.1 兩組病人VTE相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較(見表1)

表1 兩組VTE相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例(%)

2.4.2 護士血栓預(yù)防與管理的知曉情況(見表2)

表2 手術(shù)室護士血栓預(yù)防與管理的知曉情況(n=77)

2.4.3 措施執(zhí)行情況

調(diào)查措施執(zhí)行情況,條目1～3和6～8采用問卷調(diào)查法,條目4和5采用現(xiàn)場觀察法,使用核查表后各條目執(zhí)行率均高于93%。

2.4.4 護士對核查表使用效果的評價

所有護士均認為使用核查表有利于保障病人安全并能促進團隊協(xié)作,超過97%的護士贊同推廣使用,詳見表3。

表3 護士對核查表使用效果的評價(n=77) 單位：人(%)

3 討論

3.1 核查表可規(guī)范流程、轉(zhuǎn)化證據(jù)和保障病人安全

核查表制作過程嚴格遵循WHO醫(yī)療核查制作模型和循證護理學要求,是規(guī)范流程和轉(zhuǎn)化證據(jù)的可信工具。目前,國內(nèi)外手術(shù)室護理學界均建議將基于證據(jù)的血栓預(yù)防與管理措施制成標準化核查表和方案以促進臨床的落實[8-9],但鮮見研究探討基于循證的規(guī)范化手術(shù)室血栓預(yù)防與管理流程,亟須建立規(guī)范化的VTE防治與管理流程與規(guī)范,提高巡回護士VTE管理水平。本研究組建多學科專家團隊,通過對文獻的系統(tǒng)回顧,整理了與手術(shù)室護士相關(guān)的血栓預(yù)防與管理措施作為關(guān)鍵性問題,開展了系統(tǒng)的文獻檢索并和嚴格的證據(jù)評價,經(jīng)專家函詢制成初稿和預(yù)實驗聽取臨床護士意見進行修改,確定了包含3類8條的終稿。開展核查表應(yīng)用研究后,護士各條目措施執(zhí)行率均大于93%,相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。該表可以規(guī)范護士執(zhí)行標準工作流程的輔助工具,又可作為質(zhì)量控制的評價工具,為標準化手術(shù)室血栓預(yù)防與管理流程提出了創(chuàng)新可行的工具。

3.2 核查能協(xié)助巡回護士提高血栓相關(guān)知識的認知度

使用核查表后有效提高了護士血栓預(yù)防與管理的認知度。國內(nèi)外多項調(diào)查顯示,護士接受的深靜脈血栓教育與培訓不足,現(xiàn)有知識多為經(jīng)驗總結(jié),臨床實踐與循證證據(jù)脫節(jié),護士在這種情況下完成護理工作,可能危害病人安全[11-12]。在未開展本項目前,護士VTE相關(guān)知識知曉率均低于90%,而在使用該表后,護士知曉率均大于90%,護士借助該表可以主動評估病人血栓風險因素再提出預(yù)防措施,并在術(shù)前與手術(shù)團隊成員溝通做好術(shù)前準備,基于病人個人情況結(jié)合核查表內(nèi)容提出有針對性的健康教育,這與其他研究結(jié)論一致[13]。此外,科室在運行核查表項目后,經(jīng)評估間歇式充氣壓力泵的數(shù)量難以滿足手術(shù)需求,還另購置了兩臺固定于常用手術(shù)間,便于護士取用。表明護士在接受VTE預(yù)防與管理知識后,對核查表內(nèi)容的充分認可,在核查表的協(xié)助下執(zhí)行相關(guān)措施,有效引導了臨床實踐。

3.3 核查表的應(yīng)用可預(yù)防醫(yī)療差錯發(fā)生，保障病人安全

使用核查表可以預(yù)防差錯,保障病人安全。93.5%的巡回護士評價使用該表可以發(fā)現(xiàn)疏忽并及時避免,如核查表中要求“搬運病人、過床及改變手術(shù)體位后需再次確認彈力襪是否穿戴正確或壓力護套和管路運行正常且未壓迫病人”“介紹機械預(yù)防措施的原理及依從醫(yī)囑的重要性”等內(nèi)容都是臨床實踐中非常細節(jié)但關(guān)乎病人安全的重要護理措施,如病人改變手術(shù)體位或過床后,彈力襪有可能上卷或下滑反而容易造成止血帶效應(yīng),危害病人安全,而這在其他手術(shù)相關(guān)血栓預(yù)防的研究中未被重視[14]。此外,巡回護士評價根據(jù)核查表的具體條目能提出對病人更具針對性的健康教育內(nèi)容,避免遺漏細節(jié),幫助病人及家屬主動參與VTE防治保障病人安全。由此可見,VTE防護工作細致又煩瑣,需要完成各項基本且必要措施才能保證圍術(shù)期VTE護理服務(wù)質(zhì)量。核查表作為提醒工具幫助護士完成各項措施,避免護士日常工作的經(jīng)驗性和隨意性。在不斷進行核查過程中,促使手術(shù)團隊行為發(fā)生了質(zhì)的改變,避免可預(yù)防性醫(yī)療差錯給病人安全造成傷害,這與吳欣娟的研究結(jié)論一致[15]。

4 小結(jié)

本研究遵循WHO醫(yī)療核查表制作模型和循證護理學制定了手術(shù)室血栓護理核查表,包括3類8條措施,通過開展以該表為核心的干預(yù)研究有效降低了VTE相關(guān)并發(fā)癥,提高了巡回護士VTE預(yù)防與管理知曉率和措施,轉(zhuǎn)化了循證證據(jù)并在臨床落實,規(guī)范了手術(shù)室血栓預(yù)防與管理流程,促進醫(yī)護合作和避免可預(yù)防性醫(yī)療差錯,有利于保障病人安全,為今后進一步開展循證護理實踐提供了借鑒。