朱蓉蓉，張競秋，肖 丹

江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇225001

腦卒中是臨床常見的高致殘性疾病之一，腦卒中病人由于肢體功能、語言、表達(dá)等功能障礙影響病人工作、生活，對病人的身體、心理都造成影響[1-2]。病恥感是因病人身體或行為舉止產(chǎn)生異常，自我或他人對病人產(chǎn)生了負(fù)面、錯誤的認(rèn)識，使病人喪失社會地位，產(chǎn)生社交孤立，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[3-5]。近年來因腦卒中后產(chǎn)生病恥感的問題越來越多地受到醫(yī)務(wù)人員關(guān)注。有研究指出，通過感覺訓(xùn)練、運動訓(xùn)練、社會交往訓(xùn)練的豐富環(huán)境訓(xùn)練，有利于提高病人生活能力，促進(jìn)病人與他人之間的交流[6-8]。本研究采取小組模式的豐富環(huán)境訓(xùn)練對降低腦卒中病人病恥感水平、提高病人生活質(zhì)量具有更顯著的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2020年6月在蘇北人民醫(yī)院住院的腦卒中病人60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆全國腦血管病會議診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，同時經(jīng)頭顱CT或MRI確診；②首次發(fā)生腦出血和腦梗死病人；③年齡18～60歲，能遵醫(yī)囑完成康復(fù)治療者；④存在上肢功能障礙且患側(cè)肢體的Brunnstrom分級為Ⅱ～Ⅳ期，坐位平衡1級及以上；⑤無認(rèn)知功能障礙，無感覺性失語，能與他人進(jìn)行簡單交流；⑥本人及家屬同意并參與本研究，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有嚴(yán)重的心、肝、腎等內(nèi)臟系統(tǒng)和運動系統(tǒng)疾患；②蛛網(wǎng)膜下隙出血、腦干出血、硬膜下出血、硬膜外出血、短暫性腦缺血發(fā)作、腔隙性腦梗死的病人；③有影響功能恢復(fù)的其他神經(jīng)肌肉或骨骼系統(tǒng)疾病。按隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組和對照組，每組30例；兩組病人的性別、年齡、病程、文化程度、職業(yè)需求、腦卒中并發(fā)癥、腦卒中類型、腦卒中高危因素等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

病人入院后常規(guī)開展入院健康宣教、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，豐富環(huán)境康復(fù)訓(xùn)練包括感覺功能訓(xùn)練、運動功能訓(xùn)練、社會交往訓(xùn)練。

1.2.1.1 感覺功能訓(xùn)練

包含嗅、視、觸3個方面：①視覺訓(xùn)練。病人床頭放一些各種顏色的玩具或物品，或者用病人喜歡的物品如家庭合照、字畫、中國結(jié)等裝飾墻面，為病人提供多媒體如電視、電子書、視頻等。②觸覺訓(xùn)練。讓病人將癱瘓側(cè)手伸進(jìn)紙盒內(nèi)，紙盒內(nèi)裝有不同大小、形狀、質(zhì)地的玩具或物品，病人不能看見紙盒中物品，通過觸摸說出物品的名稱及特征，若不正確，由治療師糾正。每次10 min，每天1次。③嗅覺訓(xùn)練。讓病人用鼻子接觸大蒜、蘋果、醋、梨、檸檬等不同物體，并嘗試說出其氣味名稱，如錯誤，則由治療師糾正；每天物品種類不完全相同。每次3 min，每天1次。

1.2.1.2 運動功能訓(xùn)練

上肢運動訓(xùn)練通過利用超輕黏土制作不同物品、用畫筆繪畫、手工串珠等；要求癱瘓側(cè)肢體參與運動，健側(cè)肢體可以輔助。每次20 min，每天1次。下肢運動利用平板跑步機(jī)、康復(fù)訓(xùn)練機(jī)器人等智能化設(shè)備完成，或者平地行走，可根據(jù)情況增加地面障礙物，運動時避免肢體代償，每次30 min，每天2次。

1.2.1.3 社會交往訓(xùn)練

護(hù)理人員選擇一個病人感興趣的主題，與病人、家屬進(jìn)行面對面交流，交流方式多種多樣，可以是游戲、書寫、對話等。

1.2.2 觀察組

在對照組干預(yù)的基礎(chǔ)上增加小組模式豐富環(huán)境訓(xùn)練，具體實施措施如下。

1.2.2.1 成立豐富環(huán)境訓(xùn)練小組

豐富環(huán)境訓(xùn)練小組由康復(fù)醫(yī)師2人、治療師4人、護(hù)士3人組成。醫(yī)生由主治醫(yī)師擔(dān)任，負(fù)責(zé)病人的評估、治療方案制定；治療師由主管技師擔(dān)任，負(fù)責(zé)治療項目的實施；護(hù)士由具備?？乒ぷ鹘?jīng)驗5年以上的高年資護(hù)士擔(dān)任，負(fù)責(zé)病人的豐富環(huán)境訓(xùn)練的教育、指導(dǎo)；所有人員接受同質(zhì)化培訓(xùn)。

1.2.2.2 康復(fù)訓(xùn)練實施

豐富環(huán)境訓(xùn)練分階段進(jìn)行：①教育階段。小組成員向病人及家屬介紹豐富環(huán)境訓(xùn)練的內(nèi)容、方法、時間以及分組方法、要求等，以便病人和家屬盡快適應(yīng)小組訓(xùn)練模式，提高訓(xùn)練效果。②分組階段。根據(jù)病人的運動功能和病恥感程度進(jìn)行分組，每組2例或3例病人，病恥感程度重一點的病人和病恥感程度輕一點的病人為一組。③任務(wù)分配及實施階段。治療師根據(jù)分組對病人進(jìn)行一對一小組訓(xùn)練，進(jìn)行感覺訓(xùn)練時，治療師先向病人講解感覺訓(xùn)練的要點、規(guī)則，小組病人依次進(jìn)行感覺訓(xùn)練，小組其他成員負(fù)責(zé)判斷、打分，每正確完成一次訓(xùn)練項目，計1分；治療師負(fù)責(zé)正確引導(dǎo)，維持訓(xùn)練正常開展；對表現(xiàn)優(yōu)秀、有進(jìn)步的病人均給予肯定和鼓勵。運動訓(xùn)練時，治療師采取訓(xùn)練、游戲、比賽相結(jié)合模式對小組病人進(jìn)行訓(xùn)練，對獲勝者給予獎勵；社交往訓(xùn)練時，利用虛擬現(xiàn)實技術(shù)或?qū)嶋H場景，安排小組成員完成超市購物、牌類游戲、熱點話題討論等活動。并根據(jù)病人病情，增加活動難度。

1.3 評價指標(biāo)及方法

治療前和治療3個月時，由同一護(hù)士對兩組病人采用慢性病病恥感量表(Stigma Scale for Chronic Illness,SSCI)、改良Bathel指數(shù)(Modified Barthel Index,MBI)評定量表進(jìn)行評定。

1.3.1 SSCI

該量表由Rao等[10]在2009年編制，鄧翠玉等[11]將其翻譯成中文，并進(jìn)行信效度檢驗，研究結(jié)果顯示中文版SSCI具有良好的信度和效度。該量表包括內(nèi)在羞恥感(13個條目)和外在病恥感(11個條目)，采用Likert 5分制評分，得分越低病恥感程度越低。

1.3.2 MBI

MBI總分100分，得分越高表示病人的基礎(chǔ)性日常生活活動能力越好，61～99分為輕度依賴；41～60分者為中度依賴；≤40分者為重度依賴。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

所有病人均完成本試驗，未有脫落或剔除病例。

2.1 兩組病人MBI評分比較

干預(yù)前兩組MBI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療3個月后，兩組MBI評分均提高(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人干預(yù)前后MBI得分比較 單位:分

2.2 兩組病人SSCI評分比較

干預(yù)前，兩組病人SSCI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)3個月后，兩組SSCI評分均顯著降低(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組病人干預(yù)前后SSCI得分比較 單位:分

3 討論

3.1 小組模式豐富環(huán)境訓(xùn)練對腦卒中恢復(fù)期病人生活質(zhì)量的影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組小組模式的豐富環(huán)境康復(fù)訓(xùn)練對病人生活能力改善明顯優(yōu)于對照組。可能與小組模式訓(xùn)練過程中多人參與訓(xùn)練，更加有效促進(jìn)了病人與病人之間的交流、溝通、學(xué)習(xí)，激發(fā)病人康復(fù)的動力，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，提高病人日常生活能力，改善生活質(zhì)量。有研究表明，腦卒中病人長時間獨處，不與他人交流，主動活動意識缺乏，會阻礙功能的恢復(fù)[12-13]。腦卒中后病人往往存在運動功能、感覺功能、言語功能等多種功能障礙，是導(dǎo)致病人生活質(zhì)量下降的主要原因[14-15]。王文節(jié)等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，小組模式康復(fù)訓(xùn)練，有利于病人與他人建立良好的人際關(guān)系，促進(jìn)肢體功能、認(rèn)知功能恢復(fù)。因此小組模式的豐富環(huán)境訓(xùn)練既可以增加環(huán)境的多樣性、復(fù)雜性、新穎性，又為病人提供視覺、觸覺、軀體、空間、認(rèn)知等多方面的刺激[17]，同時也可促進(jìn)相互之間交流、溝通，促進(jìn)病人身體、心理的康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

3.2 小組模式豐富環(huán)境訓(xùn)練對腦卒中恢復(fù)期病人病恥感水平的影響

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病恥感水平低于對照組，提示基于小組模式的豐富環(huán)境訓(xùn)練有助于降低病人病恥感。病恥感不僅代表社會人群對特殊人群負(fù)面認(rèn)識，導(dǎo)致產(chǎn)生隔離和歧視；同時也表示特殊人群因自身的負(fù)面標(biāo)識而存在病恥感或是接受他人的污名化[18]。有研究顯示，腦卒中后病人社交障礙發(fā)生率高，日常生活能力低等導(dǎo)致腦卒中病人產(chǎn)生病恥感的主要原因[19-21]。小組模式的豐富環(huán)境訓(xùn)練在常規(guī)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上將病人進(jìn)行分組，有針對性地對腦卒中病人進(jìn)行個體化康復(fù)治療護(hù)理；讓病人在訓(xùn)練過程中，通過相互觀摩、相互學(xué)習(xí)、相互交流，增加康復(fù)訓(xùn)練的自信心，建立正確的認(rèn)識和態(tài)度，降低病恥感水平，有利于提高康復(fù)鍛煉的主動性，有利于病人回歸社會。

4 小結(jié)

綜上所述，小組模式的豐富環(huán)境訓(xùn)練可以有效改善病人病恥感水平，增加病人康復(fù)的信心，促進(jìn)病人心理康復(fù)，提高生活質(zhì)量。本研究的不足之處，樣本量不夠大，觀察群體不夠全面，未對病人的認(rèn)知功能進(jìn)行綜合的評價和分析，下一步將增加樣本量，對病人的認(rèn)知功能進(jìn)行綜合評價分析。