溫夢玲，卜淑娟，李春霞，麥曉勤，梁梅冰，謝雅瑩，馬 婧，許家銘

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，廣東524001

吞咽是一個復(fù)雜且協(xié)調(diào)良好的過程，受中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)多個區(qū)域的調(diào)控。它依賴于橫紋肌和平滑肌以及軟組織和骨骼解剖學(xué)的正常功能[1]。吞咽途徑的任何部位造成的任何病理改變均可引起吞咽困難，可能導(dǎo)致舌頭控制力降低，咽部收縮不足，咽部反射延遲，舌頭抬高和環(huán)咽功能障礙，表現(xiàn)為鼻反流、攝入食物時咳嗽、流口水和/或產(chǎn)生過多的唾液以及攝入后口腔中殘留食物，從而導(dǎo)致經(jīng)口進(jìn)入食物減少和營養(yǎng)不良[2]，并可因異物誤入氣管而發(fā)生吸入性肺炎[3]、急性呼吸窘迫綜合征[4]，嚴(yán)重者還可因窒息而危及生命。為此，我院老年腦卒中康復(fù)專科小組從2019年4月開始探索以護(hù)士為主導(dǎo)的吞咽障礙規(guī)范化護(hù)理管理模式建設(shè)，取得了一定成效?，F(xiàn)將該模式報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 確定吞咽障礙試點(diǎn)科室和研究對象

①選取試點(diǎn)科室：康復(fù)醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)和二區(qū)、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科一區(qū)和二區(qū)、老年科一區(qū)和二區(qū)、老年ICU、耳鼻喉科、腫瘤二區(qū)、VIP病區(qū)。②選取研究對象：患有腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、心臟病、重癥肌無力、腦卒中、延髓性麻痹、帕金森病、頭頸部腫瘤等疾病的病人582例，經(jīng)評估后發(fā)現(xiàn)吞咽高危病人255例。

1.2 成立吞咽障礙康復(fù)護(hù)理項(xiàng)目小組

由組長、秘書及老年腦卒中康復(fù)?？谱o(hù)士組成。負(fù)責(zé)項(xiàng)目的計(jì)劃、實(shí)施和質(zhì)量控制工作。具體包括：①正確選擇吞咽障礙評估工具；②遴選吞咽障礙高危科室，如神經(jīng)內(nèi)外科、老年醫(yī)學(xué)科、耳鼻喉科，各病區(qū)設(shè)置1名聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)病人的吞咽評估及健康教育指導(dǎo)；③制訂吞咽障礙病人篩查工作指引與流程、干預(yù)措施、質(zhì)量控制方法；④對護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)及考核；⑤采取PDCA管理循環(huán)方法進(jìn)行質(zhì)量控制及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.3 制訂篩查評估方法及干預(yù)措施

根據(jù)中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017年版)[5]制訂，具體方法如下。

1.3.1 評估工具選擇

采用洼田飲水試驗(yàn)及容積-黏度測試(V-VST)2個篩查與評估工具聯(lián)合應(yīng)用。選取洼田飲水試驗(yàn)中2級及以上的病人進(jìn)行V-VST測試，根據(jù)測試結(jié)果進(jìn)行進(jìn)食指導(dǎo)。

1.3.2 制訂篩查及干預(yù)措施

1.3.2.1 初期評估

由各病區(qū)的老年腦卒中康復(fù)聯(lián)絡(luò)員應(yīng)用洼田飲水試驗(yàn)對病人進(jìn)行評估。若洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果為Ⅰ級時，指導(dǎo)病人正常經(jīng)口進(jìn)食。

1.3.2.2 進(jìn)一步評估

當(dāng)洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果為Ⅱ～Ⅴ級時屬于吞咽障礙高危病人，需要采用V-VST法對病人做進(jìn)一步評估，根據(jù)V-VST評估結(jié)果對病人吞咽情況進(jìn)行分級及干預(yù)：①無吞咽功能受損，病人可正常經(jīng)口進(jìn)食;②有效性和安全性部分受損時，報(bào)告主管醫(yī)生，密切關(guān)注病情，請老年腦卒中康復(fù)?？谱o(hù)士進(jìn)行會診，指導(dǎo)病人經(jīng)口進(jìn)食，包括進(jìn)食環(huán)境、食物與調(diào)配、進(jìn)食順序、進(jìn)食餐具、進(jìn)食體位與姿勢、一口量以及進(jìn)食的速度等，并進(jìn)行簡單攝食訓(xùn)練和吞咽功能訓(xùn)練;③有效性和安全性完全受損時，報(bào)告主管醫(yī)生，建議間歇性置管注食，請康復(fù)治療師會診以明確病變部位、性質(zhì)及程度等，由言語治療師進(jìn)行吞咽功能康復(fù)治療。

1.3.2.3 組建多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)

組建由醫(yī)生、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師及護(hù)士等組成的多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)。各自的工作職責(zé)如下：①醫(yī)生負(fù)責(zé)疾病診斷、病情評估和專業(yè)治療;②康復(fù)治療師負(fù)責(zé)訓(xùn)練和治療病人的吞咽功能;③對營養(yǎng)高風(fēng)險的病人由營養(yǎng)師進(jìn)行營養(yǎng)評估及干預(yù);④對于吞咽障礙的評估、健康教育及功能訓(xùn)練由護(hù)士進(jìn)行，根據(jù)評估情況請?？谱o(hù)士或康復(fù)治療師會診及指導(dǎo);吞咽?？谱o(hù)士進(jìn)一步評估吞咽障礙嚴(yán)重程度與分級，給予進(jìn)食和初步吞咽功能鍛煉指導(dǎo)。

1.4 開展護(hù)士培訓(xùn)

①培訓(xùn)對象：老年腦卒中康復(fù)專科小組核心成員及各科的聯(lián)絡(luò)員；②培訓(xùn)形式：院外培訓(xùn)、自學(xué)、院內(nèi)講座、工作坊、線上課程；③培訓(xùn)內(nèi)容：吞咽障礙篩查與評估、吞咽障礙病人的康復(fù)護(hù)理技術(shù)、吞咽障礙病人的健康教育及如何進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.5 質(zhì)量控制

1.5.1 分區(qū)管理

將試點(diǎn)科室按內(nèi)科、外科和老年康復(fù)腫瘤分為3個片區(qū)，由各片區(qū)的專科護(hù)士為小組長，負(fù)責(zé)各片區(qū)吞咽工作的監(jiān)督、指導(dǎo)和開展工作匯總，確保各片區(qū)工作的質(zhì)量。

1.5.2 項(xiàng)目組管理

①組建微信群，及時反饋病人病情信息，對疑問進(jìn)行討論，及時調(diào)整病人的進(jìn)食指導(dǎo)方案;發(fā)送前沿?zé)狳c(diǎn)問題和資料，供團(tuán)隊(duì)成員學(xué)習(xí)和參考;②組長定期到各片區(qū)檢查，商討存在的問題和制定對策；③每季度召開分享會，分享典型或特殊病例，總結(jié)工作;④對突出問題根據(jù) PDCA管理循環(huán)開展護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1.6 評價指標(biāo)及評價方法

①評價聯(lián)絡(luò)員的專科知識和技能，分別于項(xiàng)目開始前和項(xiàng)目開始后1年，對聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行理論和操作考核，滿分100分。②評價吞咽篩查執(zhí)行率和準(zhǔn)確率，將項(xiàng)目開始后1年內(nèi)每3個月一個時段進(jìn)行資料收集，比較項(xiàng)目開始后1年內(nèi)各時段聯(lián)絡(luò)護(hù)士的吞咽篩查執(zhí)行率和準(zhǔn)確率。準(zhǔn)確率判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)及V-VST評估要求進(jìn)行評估，準(zhǔn)確率=評估準(zhǔn)確例數(shù)/評估的病人數(shù)×100%。③記錄高危吞咽障礙病人誤吸發(fā)生率，由責(zé)任護(hù)士觀察并連續(xù)記錄每例高危吞咽障礙病人3 d每日三餐的進(jìn)食情況。記錄項(xiàng)目開始后1年內(nèi)的前6個月與后6個月病人發(fā)生誤吸的情況。誤吸判斷標(biāo)準(zhǔn)：吞咽中或吞咽后有刺激性嗆咳，進(jìn)食過程中發(fā)音異常，進(jìn)食后出現(xiàn)呼吸困難、氣喘、血氧飽和度下降3%，進(jìn)食后病人面色和唇色發(fā)紺、窒息，3 d內(nèi)上述任意癥狀出現(xiàn)≥1次，即判斷為發(fā)生誤吸。

2 結(jié)果

2.1 項(xiàng)目開展培訓(xùn)前、培訓(xùn)后1年聯(lián)絡(luò)護(hù)士的吞咽?？浦R及技能測評評分比較

經(jīng)過1年的臨床實(shí)踐，聯(lián)絡(luò)員的吞咽障礙?？浦R及技能較前明顯提高，培訓(xùn)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 項(xiàng)目開展培訓(xùn)前、培訓(xùn)后1年聯(lián)絡(luò)護(hù)士的吞咽專科知識及技能測評評分比較 單位：分

2.2 各階段開展吞咽障礙評估的執(zhí)行率及準(zhǔn)確率比較

各階段的落實(shí)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但隨著時間的推移，評估的準(zhǔn)確率在逐漸提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 各試點(diǎn)科室開展吞咽障礙評估的執(zhí)行率及準(zhǔn)確率比較 單位：例(%)

2.3 高危病人吞咽障礙誤吸發(fā)生率比較

干預(yù)6～12個月，吞咽障礙高危病人誤吸發(fā)生率較干預(yù)6個月內(nèi)明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

3 討論

吞咽困難是可能改變生命和威脅生命的疾病。但是，吞咽困難本身并不是一種疾病，而是一種癥狀，是由于多種不同的疾病過程而出現(xiàn)的體征,可能導(dǎo)致脫水、營養(yǎng)不良、誤吸、肺炎，大大降低了病人生活質(zhì)量[6-7]。有研究報(bào)道，吞咽困難在老年人和患有腦卒中等疾病的人群中非常普遍[8-9]。在美國，有41%的腦卒中后病人出現(xiàn)吞咽困難[10]。在韓國，有33.7%的社區(qū)老年人報(bào)告患有吞咽困難癥狀[11];《中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017年版)》指出，吞咽障礙的治療需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作[5]。為此，構(gòu)建以護(hù)士為主導(dǎo)的吞咽障礙管理模式顯得非常重要。

3.1 構(gòu)建規(guī)范化的吞咽障礙病人的管理模式有利于提高護(hù)士的專業(yè)理論知識和專業(yè)技能

由表1可見，培訓(xùn)后護(hù)理人員的專業(yè)理論知識和技能較培訓(xùn)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。由于培訓(xùn)前護(hù)理人員缺乏吞咽障礙康復(fù)?？浦R，臨床識別及干預(yù)吞咽障礙問題的能力差。通過構(gòu)建規(guī)范化的吞咽障礙病人的管理模式后，對護(hù)理人員實(shí)施針對性培訓(xùn)，從吞咽障礙篩查與評估、吞咽障礙病人的康復(fù)護(hù)理技術(shù)、吞咽障礙病人的健康教育及如何進(jìn)行質(zhì)量控制等方面進(jìn)行實(shí)際操作，使護(hù)理人員掌握了吞咽障礙基礎(chǔ)理論知識與操作技術(shù)，意識到吞咽障礙評估的重要性，并且通過?？菩〗M的不斷督查，使護(hù)理人員的專業(yè)理論知識和專業(yè)技能明顯提高。

3.2 構(gòu)建規(guī)范化的吞咽障礙病人的管理模式有利于提高護(hù)理人員對吞咽障礙病人的評估準(zhǔn)確率

有研究報(bào)道，吞咽困難病人患肺炎的風(fēng)險是沒有吞咽困難的病人的1.6～11.9倍[12]，吸入性肺炎的年死亡率為70.9%，而其他肺炎為48.9%[13]?？梢妼ν萄世щy病人進(jìn)行管理是非常重要的。對吞咽困難病人的管理涉及方面很多，包括評估病人病情、康復(fù)指導(dǎo)、營養(yǎng)及心理社會支持等，臨床上由于康復(fù)治療師人員缺乏，未能對吞咽障礙病人做到追蹤管理。因此，有必要構(gòu)建以護(hù)士為指導(dǎo)的規(guī)范化的吞咽障礙病人的管理模式。由表2、表3可見，通過構(gòu)建規(guī)范化的吞咽障礙病人的管理模式后，護(hù)理人員對吞咽障礙病人的評估準(zhǔn)確率逐漸上升，誤咽發(fā)生率明顯減少。主要原因是由于建立了規(guī)范化的吞咽障礙病人的管理模式后，為護(hù)士提供了規(guī)范工作指引、吞咽管理步驟和方法，使護(hù)士掌握了對病人實(shí)施早期吞咽篩查的方法，能早期識別病人的吞咽問題，針對不同級別的吞咽障礙情況，給予相應(yīng)的干預(yù)及指導(dǎo)，發(fā)揮了護(hù)理人員的能動性和作用，使病人在住院期間得到全程、無縫隙的管理;另外，通過實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，能使團(tuán)隊(duì)成員明確工作職責(zé)，分別由各團(tuán)隊(duì)成員從吞咽評估、康復(fù)訓(xùn)練、飲食管理等全方位管理病人，對疑問進(jìn)行討論，對病人的進(jìn)食指導(dǎo)、吞咽功能鍛煉方法能做到及時調(diào)整，從而改善病人的吞咽功能，確保營養(yǎng)的攝入及進(jìn)食安全。同時也提高了聯(lián)絡(luò)員的吞咽障礙識別準(zhǔn)確率，使病人的干預(yù)措施能有效落實(shí);并且通過組織會診、疑難病例討論、個案分享等活動，既能解決臨床問題，又能拓展護(hù)士知識面，提高了護(hù)士臨床思維與決策能力。遇到問題時能查找吞咽障礙篩查與護(hù)理最佳方法并對證據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證。在實(shí)踐中注重多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的參與，能夠更加全面、多角度地對病人吞咽障礙進(jìn)行管理，提高吞咽障礙管理的專業(yè)性與工作效率。研究顯示，規(guī)范化評估可有效提高誤吸防范效果，降低吸入性肺炎發(fā)生率[14]，本研究結(jié)果與之相一致。

3.3 不足

構(gòu)建規(guī)范化的吞咽障礙病人的管理模式后，使護(hù)理人員重視了吞咽障礙篩查及分級干預(yù)，且已逐漸規(guī)范化，但實(shí)施過程中仍存在不足，如尚未在全院范圍內(nèi)對護(hù)士普及吞咽知識和技能，篩查和分級干預(yù)僅在吞咽障礙高?？剖议_展，全院范圍普及的實(shí)踐有待進(jìn)一步完善，溝通協(xié)調(diào)機(jī)制等有待進(jìn)一步完善。