張高嬌，張歸帆，紹嗣超，陳千煌，周海華，蔣 毅

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科，浙江溫州 325000)

豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane black，ESPB)是軀干阻滯中一種新型的區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)，相對于傳統(tǒng)椎管內(nèi)阻滯和胸椎旁阻滯，具有安全性高、操作簡單、阻滯范圍廣等優(yōu)勢[1-3]。本研究采用超聲引導(dǎo)下ESPB對腰椎減壓融合內(nèi)固定手術(shù)后進行疼痛管理，旨在為臨床提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年11月至2019年10月在本院擇期行腰椎減壓融合內(nèi)固定手術(shù)的第1～3腰椎(L1～3)骨折患者60例(主刀醫(yī)生為同一人)，將患者按隨機數(shù)字表法分為對照組(采用氣管插管的全身麻醉)和研究組(采用超聲引導(dǎo)下雙側(cè)ESPB聯(lián)合氣管插管的全身麻醉)，患者年齡27～72歲，體重48～80 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴(yán)重的心臟、腎臟、肝臟或血液系統(tǒng)疾?。?2)患有可能危及生命的消化性潰瘍、胃腸道出血、中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?3)有藥物過敏或?qū)︴０奉惥植柯樽韯┻^敏史；(4)患有精神疾??；(5)穿刺點感染；(6)術(shù)前24 h內(nèi)有麻醉藥物使用史；(7)有麻醉物質(zhì)或酒精依賴；(8)拒絕參加研究的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)圍術(shù)期出現(xiàn)手術(shù)或麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥或意外；(2)入組后沒有或無法取得觀察指標(biāo)。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)后實施，患者均簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 方法

對照組：患者在手術(shù)前30 min被帶到區(qū)域麻醉室，通過脈搏血氧儀、無創(chuàng)動脈血壓測量和心電圖觀察建立標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測，根據(jù)參數(shù)變化對術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松等藥物用量進行調(diào)控?；颊呷「┡P位，開放靜脈通道，術(shù)前鎮(zhèn)靜使用注射咪達(dá)唑侖2 mg，然后依次注射舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.1～0.2 mg/kg。氣管插管后呼吸機機械通氣。術(shù)中丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1微泵持續(xù)靜脈輸注，使腦電雙頻指數(shù)維持在40～60，根據(jù)血壓及心率調(diào)整瑞芬太尼0.05～0.10 μg·kg-1·min-1用量，同時根據(jù)手術(shù)野肌肉松弛情況間斷給予苯磺順阿曲庫銨0.05 mg/kg?？p皮前追加舒芬太尼5 μg并停用丙泊酚，術(shù)畢停用瑞芬太尼?；颊咭坏┓纤邪喂軜?biāo)準(zhǔn)，從手術(shù)室移至氣管拔管后的麻醉后監(jiān)護病房(PACU)?；颊咔逍押蠹纯绦凶钥仂o脈鎮(zhèn)痛(PICA)至術(shù)后48 h，PICA配方如下：舒芬太尼100 μg+鹽酸托烷司瓊10 mg，加入生理鹽水共100 mL；參數(shù)設(shè)置：背景量每小時2 mL，單次劑量2 mL，鎖定時間15 min；若靜息狀態(tài)下視覺模擬評分(VAS)>4分，則靜脈給藥氟比洛芬酯50 mg進行補救性鎮(zhèn)痛。

研究組：入室后常規(guī)監(jiān)測生命體征，開放靜脈通道，靜脈注射咪達(dá)唑侖2 mg后在超聲引導(dǎo)下行ESPB?；颊呷?cè)臥位，于標(biāo)記的腰椎節(jié)段兩側(cè)以B型超聲短軸平面法，橫斷放置高頻線陣超聲探頭，使用超聲高頻線陣探頭掃描定位，在兩側(cè)橫突和豎脊肌深筋膜之間進針，用2 mL鹽溶液確認(rèn)針頭的位置，然后注射15 mL的0.375%羅哌卡因，可見藥液于間隙內(nèi)擴散；患者平臥觀察10 min，測試患者腰部痛覺減退、無胸悶、呼吸困難等癥狀后，同法行對側(cè)豎脊肌阻滯。雙側(cè)ESPB后觀察5～10 min，確認(rèn)患者腰部痛覺減退，無胸悶、呼吸困難等癥狀后予以氣管插管的全身麻醉，其余方法同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)[4-5]

(1)記錄術(shù)中患者生命體征的變化；(2)記錄手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時間、麻醉時間等術(shù)中情況；(3)計算手術(shù)結(jié)束時術(shù)中麻醉藥物使用總量，相關(guān)的麻醉藥物包括丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼、苯磺順阿曲庫銨；(4)記錄手術(shù)主刀醫(yī)師對術(shù)中患者肌肉松弛的主觀滿意程度(設(shè)置選項為以下2級：滿意、不滿意)，滿意度=滿意/患者總數(shù)×100%；記錄術(shù)后48 h患者對鎮(zhèn)痛的主觀滿意程度(設(shè)置選項為以下5級：非常滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意)，滿意度=(非常滿意+滿意+一般)/患者總數(shù)×100%；(5)記錄術(shù)后4、8、24、48 h靜息時VAS分值；(6)記錄術(shù)后48 h內(nèi)補救鎮(zhèn)痛藥物和PICA按壓使用例數(shù)；(7)記錄患者術(shù)后48 h內(nèi)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括常見的嗜睡、惡心、嘔吐、腹脹、皮膚瘙癢、尿潴留等；(8)記錄患者術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)，如住院時間、首次下床活動時間、首次肛門排氣時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般情況比較

研究組有2例患者因不能很好配合VAS，予以剔除觀察，納入28例；對照組1例患者因不能很好配合VAS，1例患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥予以剔除觀察，納入28例。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、ASA分級等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。兩組患者圍術(shù)期心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)等生命體征指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者一般情況比較(n=28)

表2 兩組患者圍術(shù)期生命體征指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)中麻醉藥物用量及術(shù)中情況比較

研究組術(shù)中丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼、苯磺順阿曲庫銨用量均明顯少于對照組(P<0.05)；兩組患者手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時間、麻醉時間等術(shù)中情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物和肌松藥用量及術(shù)中情況比較

2.3 兩組術(shù)后手術(shù)者對肌肉松弛及患者對鎮(zhèn)痛的滿意度比較

研究組手術(shù)者對手術(shù)區(qū)域肌肉松弛滿意度明顯高于對照組(100.0%vs.78.6%，χ2=6.60，P=0.010)；研究組術(shù)后48 h患者對鎮(zhèn)痛的滿意度明顯高于對照組(100.0%vs.85.7%，χ2=6.37，P=0.012)，見表4。

表4 兩組術(shù)后手術(shù)者對肌肉松弛及患者對鎮(zhèn)痛的滿意度比較(n=28，n)

2.4 兩組術(shù)后靜息時VAS比較

與對照組比較，研究組術(shù)后4、8 h靜息切口VAS明顯降低(P<0.05)；兩組術(shù)后24、48 h靜息切口VAS比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后靜息時VAS評分比較

2.5 兩組術(shù)后48 h內(nèi)補救鎮(zhèn)痛藥物和PICA按壓使用情況比較

研究組需要術(shù)后48 h內(nèi)使用靜脈給藥氟比洛芬酯50 mg和PICA按壓鎮(zhèn)痛的患者比例明顯低于對照組(P<0.01)，見表6。

表6 兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)補救鎮(zhèn)痛藥物和PICA按壓使用情況比較(n=28，n)

2.6 兩組術(shù)后48 h內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表7。

表7 兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n=28，n(%)]

2.7 兩組術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

與對照組比較，研究組住院時間縮短，首次下床活動時間、首次排氣時間提前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表8。

表8 兩組患者術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

隨著加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)時代的到來，圍術(shù)期疼痛管理理念逐漸深入人心，而腰椎后路手術(shù)由于剝離椎旁肌肉群、椎間盤切除、椎管減壓等手術(shù)區(qū)域結(jié)構(gòu)的損傷操作，常導(dǎo)致術(shù)后劇烈疼痛和彌漫性疼痛。目前，非甾體類抗炎藥、PICA、靜脈注射阿片類藥物、局部浸潤阻滯、區(qū)域神經(jīng)阻滯等方法常被用于腰椎減壓融合術(shù)后的鎮(zhèn)痛[6]。但是，阿片類藥物的輕度不良反應(yīng)可能引起惡心、嘔吐和低血壓等表現(xiàn)，嚴(yán)重不良反應(yīng)可能會導(dǎo)致意識喪失和呼吸抑制。因此，有效的術(shù)后疼痛管理對于腰椎后路手術(shù)患者顯得尤為重要，在術(shù)后早期活動，防止發(fā)生肺部和血栓栓塞性并發(fā)癥，以及降低術(shù)后死亡率和發(fā)病率等方面均將獲益[7-8]。同時，隨著超聲可視化技術(shù)的發(fā)展，以及脊神經(jīng)后支的神經(jīng)解剖被清晰闡明[9-10]，超聲引導(dǎo)下的區(qū)域神經(jīng)阻滯被越來越多的應(yīng)用于各種腰椎后路手術(shù)的圍術(shù)期疼痛管理中[11]。

ESPB于2016年由FORERO等[12]提出，與硬膜外麻醉、椎旁神經(jīng)阻滯等其他區(qū)域神經(jīng)阻滯相比，ESPB是一種感覺神經(jīng)阻滯更為安全[13-15]，并改變了傳統(tǒng)的“異感法”和“無異感無麻醉”的觀念。目前其應(yīng)用范圍已擴大到胸部、腹部、脊柱、泌尿外科、小兒手術(shù)后的疼痛管理[3，12，16-22]。FORERO等[12]在第5胸椎(T5)水平進行ESPB，感覺阻滯范圍為第2～9胸椎(T2～9)，可為胸部神經(jīng)病理性疼痛提供有效的鎮(zhèn)痛。CHIN等[20]在第7胸椎(T7)水平進行ESPB，感覺阻滯范圍為第7～11胸椎(T7～11)，可為腹部手術(shù)提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。KAPLAN等[21]在第5～6胸椎(T5～6)水平的持續(xù)ESPB為患兒開胸手術(shù)提供極優(yōu)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果且術(shù)后無需補救鎮(zhèn)痛。吳茜等[22]通過雙側(cè)第4腰椎(L4)水平的ESPB使后路腰椎融合患者術(shù)后獲得良好的鎮(zhèn)痛效果。本研究將0.375%羅哌卡因15 mL注射到第12胸椎(T12)/L1水平的豎脊肌與腰椎橫突間隙，可阻滯雙側(cè)第7/8胸椎(T7/8)～第2/3腰椎(L2/3)脊神經(jīng)支配區(qū)域，最高阻滯平面為T7(T7～10)，最低阻滯平面為L3(L1～3)，阻滯平面均能夠很好地覆蓋手術(shù)操作范圍，滿足圍術(shù)期鎮(zhèn)痛平面的需求。研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物和肌松藥用量均較對照組明顯減少(P<0.05)，但手術(shù)者對術(shù)中肌松效果滿意度明顯高于對照組(P<0.05)，考慮與ESPB注射到豎脊肌與腰椎橫突間隙的局部麻醉藥沿著胸腰筋膜深層頭、尾擴散而表現(xiàn)出廣泛阻滯作用相關(guān)，相鄰節(jié)段的脊神經(jīng)后支也會受到不同程度的阻滯[5]，增強了手術(shù)切口處肌肉松馳作用，因此減少了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物和肌松藥的使用。同時，在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面，研究組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對照組，術(shù)后48 h內(nèi)補救鎮(zhèn)痛藥物使用和PICA按壓比例降低，患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的滿意度提高。此外，研究組較對照組住院時間縮短(P<0.05)，首次排氣時間、首次下床活動時間提前(P<0.05)，使用ESPB區(qū)域神經(jīng)阻滯較能夠引起全身性作用的藥物更具優(yōu)勢，更符合ERAS的現(xiàn)實需要。與王維等[5]研究結(jié)果基本一致。此外，本研究中還發(fā)現(xiàn)研究組術(shù)后嗜睡、嘔吐的發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與樣本量偏小有關(guān)。

綜上所述，ESPB作為超聲引導(dǎo)下軀干區(qū)域神經(jīng)阻滯的一種新技術(shù)其本身擁有良好的臨床應(yīng)用前景，將對脊柱術(shù)后的疼痛管理做出重要貢獻。在安全性方面，ESPB穿刺過程中應(yīng)盡量遠(yuǎn)離神經(jīng)、胸膜及一些主要血管，在不超過建議的最大局部麻醉劑量情況下該方法具有良好的安全性，較硬膜外鎮(zhèn)痛類更具侵入性的技術(shù)具有優(yōu)勢。本研究也存在一定局限性，如無法測量神經(jīng)阻滯的范圍，無法避免局部麻醉藥物擴散過廣，阻滯范圍過多，以后將會對超聲引導(dǎo)下軀干區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)的相關(guān)研究做更多探索。