胡昌倫，羅 健，張 楊，廖 涌，尹經(jīng)霞△

(1.重慶市南岸區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院糖尿病專科 400061；2.武警重慶總隊(duì)醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶 400061)

糖尿病神經(jīng)源性膀胱(diabetic neurogenic bladder，DNB)是糖尿病神經(jīng)病變?cè)诿谀蛳到y(tǒng)最常見的慢性并發(fā)癥，主要特點(diǎn)是膀胱殘余尿增加、膀胱感覺神經(jīng)受損、逼尿肌收縮性減弱、膀胱容量增加等。臨床上主要表現(xiàn)為尿失禁、尿頻、尿急等下尿路癥狀，且尿路感染和尿路梗阻的發(fā)生率較高，影響患者生活質(zhì)量[1]。糖尿病患者DNB發(fā)生率為40%～80%[2]。最近的一項(xiàng)研究表明，病程在10年以上的糖尿病患者DNB發(fā)病率高達(dá)25%，病程在15年以上者DNB發(fā)病率高達(dá)50%[3]。但其發(fā)病機(jī)制仍不明確，西醫(yī)治療主要以控制血糖為基礎(chǔ)，加用抗膽堿藥、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥，嚴(yán)重者給予導(dǎo)尿，但療效均不理想，某些藥物副作用較大，患者依從性差，臨床上難以推廣。近年來，在西藥控制血糖的基礎(chǔ)上，中藥湯劑和針灸理療治療DNB以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，取得了一定進(jìn)展，但目前關(guān)于中西醫(yī)診療方案之間的對(duì)比研究較缺乏。因此，本研究給予DNB患者不同的中西醫(yī)治療方案，以探索更有效、安全的治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究符合人體試驗(yàn)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并得到重慶市南岸區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有受試者均知情同意。課題組于2019年10月至2020年10月選取DNB患者150例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A、B、C 3組，各50例。以下納入標(biāo)準(zhǔn)每條均需符合。(1)符合DNB診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，②臨床癥狀包括不同程度的尿頻、尿急、尿滴、排尿時(shí)間長(zhǎng)、尿失禁、排尿困難等，③膀胱殘余尿大于或等于50 mL，④排除尿路結(jié)石、腫瘤和創(chuàng)傷等其他原因引起的上述臨床癥狀；(2)能夠理解本試驗(yàn)的程序和方法，愿意嚴(yán)格遵守臨床試驗(yàn)方案完成本試驗(yàn)，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)(符合其中1條即排除)：(1)年齡小于18歲者；(2)孕婦及哺乳期婦女；(3)合并嚴(yán)重心腦血管疾病、器官功能不全、精神異常者；(4)過敏體質(zhì)、暈針者；(5)合并膀胱尿道腫瘤、前列腺增生、尿道狹窄、前列腺腫瘤、膀胱尿道結(jié)石、泌尿系感染、前列腺炎者。

1.2 方法

所有成功入組患者由指定護(hù)士給予糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)教育及排尿習(xí)慣指導(dǎo)，降糖藥物治療采用《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017版)》推薦的治療方案[5]，根據(jù)血糖調(diào)整藥物，在1個(gè)治療周期內(nèi)控制血糖達(dá)標(biāo)。

1.2.1A組給藥方法

給予基礎(chǔ)治療，即口服甲鈷胺0.5 mg，每天3次，共21 d。

1.2.2B組給藥方法

在A組治療基礎(chǔ)上固定一名中醫(yī)副主任醫(yī)師辨證施治給予補(bǔ)中益氣湯(黃芪15 g，黨參10 g，橘皮10 g，炙甘草6 g，柴胡6 g，當(dāng)歸15 g，升麻10 g，茯苓20 g，澤瀉10 g)加減，采用藥煎機(jī)統(tǒng)一煎藥包裝發(fā)放；每次1包，每天3次。服5 d停2 d為1個(gè)療程，共21 d。

1.2.3C組給藥方法

在B組治療基礎(chǔ)上由理療科專人施以針灸理療，根據(jù)中醫(yī)辨證取穴，選取關(guān)元、膀胱俞(雙側(cè))、中極(雙側(cè))、次髎(雙側(cè))，使用2寸(0.25 mm×50.00 mm)針灸針直刺1.0～1.5寸(30～45 mm)，患者自覺“酸脹感”為度。每隔15 min行針1次，使穴位保持持續(xù)的“酸脹感”?；颊呙看沃委煏r(shí)間均為45 min，每天1次，針灸5 d停2 d為1個(gè)療程，共21 d。

1.3 療效觀察

1.3.1觀察指標(biāo)

(1)客觀指標(biāo)：超聲檢查膀胱殘余尿量[6]；(2)主觀指標(biāo)：由專人對(duì)患者進(jìn)行下尿路癥狀量表(BLUTS-SF)評(píng)分[7]，具體內(nèi)容見表1。

1.3.2療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

臨床顯效：治療后各觀察指標(biāo)較治療前改善≥60%；臨床有效：治療后各觀察指標(biāo)較治療前改善30%～<60%；臨床無效：治療后各觀察指標(biāo)較治療前改善<30%。計(jì)算復(fù)合達(dá)標(biāo)率：即膀胱殘余尿和BLUTS-SF評(píng)分較治療前均改善≥30%者的比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組基線資料比較

A組所有患者完成試驗(yàn)，B組1例患者脫失，C組1例患者因不配合退出試驗(yàn)。3組患者性別、年齡、病程、糖化血紅蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表2。

表2 3組基線資料比較

2.2 3組治療前后殘余尿及BLUTS-SF評(píng)分組內(nèi)比較

3組患者治療后殘余尿及BLUTS-SF評(píng)分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 3組治療前后殘余尿及BLUTS-SF評(píng)分組內(nèi)比較[M(P25，P75)]

2.3 3組治療前后殘余尿及BLUTS-SF評(píng)分組間比較

3組治療前膀胱殘余尿量、基線BLUTS-SF評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。B、C組治療后殘余尿及BLUTS-SF評(píng)分明顯低于A組(P<0.01)；且C組殘余尿明顯低于B組(P<0.05)，BLUTS-SF評(píng)分明顯低于B組(P<0.01)，見圖1、2。

2.4 3組治療后臨床療效比較

3組治療后臨床療效見表4。治療結(jié)束后，A、B、C 3組復(fù)合達(dá)標(biāo)率分別為10.00%(5/50)、57.14%(28/49)、77.55%(38/49)，A組

表4 3組治療后臨床療效比較(n)

a：P<0.05；b：P<0.01。圖1 3組治療后殘余尿比較

b：P<0.01。

3 討 論

DNB被認(rèn)為是一種與糖尿病持續(xù)時(shí)間相關(guān)的常見并發(fā)癥，但受到的關(guān)注較少。通?；颊咴谧稍冡t(yī)生時(shí)，DNB對(duì)身心健康已造成一定影響。DNB的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多認(rèn)為是在長(zhǎng)期高血糖水平作用下，外周神經(jīng)系統(tǒng)中分布的醛糖還原酶活性增高，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞中的山梨醇水平升高，外周神經(jīng)損傷[8]。糖尿病植物神經(jīng)病變可導(dǎo)致排尿功能障礙，最可靠的檢查為測(cè)量殘余尿量[9]。甲鈷胺直接參與卵磷脂和乙酰膽堿的生物合成，前者是髓鞘的重要組成部分，后者是一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)，對(duì)DNB患者受損的神經(jīng)細(xì)胞能起到很好的修復(fù)作用。甲鈷胺可改善糖尿病神經(jīng)癥狀，增強(qiáng)新陳代謝，并對(duì)病變神經(jīng)和血管內(nèi)皮細(xì)胞有抗氧化作用。有研究顯示，短期應(yīng)用維生素B12制劑能改善麻木和感覺異常癥狀[10]。因此，本研究選擇甲鈷胺作為DNB的基礎(chǔ)治療藥物。

中醫(yī)認(rèn)為DNB多屬“消渴”“癃閉”“淋證 (勞淋)”范疇，表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)之證，病位在腎與膀胱，與肺、脾關(guān)系密切，病理因素有陰陽虛衰、血瘀、水停、氣郁等[11]。補(bǔ)中益氣湯處方出于《脾胃論》，不僅能升陽益氣，還能調(diào)補(bǔ)中焦脾胃，是補(bǔ)氣、甘溫、升陽、除熱的代表方。龐淑珍[12]應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯治療27例DNB患者，使用殘余尿作為療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，總有效率高達(dá)92.6%，療效顯著。劉惠芬[13]應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯加減治療DNB，同樣使用殘余尿作為療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，總有效率為88.5%。臨床療效均明顯優(yōu)于本研究結(jié)果。分析其原因，本研究除使用膀胱殘余尿外，還使用BLUTS-SF評(píng)分進(jìn)行比較，能更有效地反映患者治療后的綜合改善情況。此外，本研究入組患者平均年齡大，糖尿病病程較長(zhǎng)，可能是療效偏低的另一原因。

針灸治療以溫腎益氣、調(diào)理膀胱為主，因此選穴多以膀胱經(jīng)穴位及補(bǔ)益命門之火為主穴位。膀胱主要支配神經(jīng)為第1、2對(duì)腰髓神經(jīng)和第11、12胸髓神經(jīng)中的4條交感神經(jīng)，以及第2、3、4骶髓中的3條副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)支配，糖尿病自主神經(jīng)病變損傷可導(dǎo)致不同程度的下尿路癥狀。采用穴位針灸可以有效調(diào)理脾腎，有利于膀胱氣化，除改善膀胱氣化功能、利小便、健脾外，對(duì)恢復(fù)膀胱壓力也有一定作用[14-15]。關(guān)元穴、中極穴分別為小腸、膀胱之募穴，通過穴位針灸關(guān)元、中極可調(diào)理下焦氣血陰陽、益腎培元。有基礎(chǔ)研究顯示，針刺關(guān)元穴可通過提高逼尿肌中α-平滑肌肌動(dòng)蛋白(α-SMA)的表達(dá)，使逼尿肌收縮性增加[16]。膀胱俞為膀胱的背俞穴，主要作用為溫陽利水。吳聰英等[17]研究發(fā)現(xiàn)，刺激中極和膀胱俞能明顯提高家兔的膀胱內(nèi)壓，且以膀胱俞作用最為顯著。次繆為足太陽膀胱經(jīng)穴，對(duì)膀胱之經(jīng)氣有調(diào)理作用。鄭盛惠等[18]觀察以次繆穴為主的穴位治療可改善DNB患者膀胱殘余尿。據(jù)上所述，本研究針灸取穴均有一定的理論與實(shí)踐基礎(chǔ)。針灸作為一種可行的補(bǔ)充和替代療法，已經(jīng)在許多臨床實(shí)踐中得到廣泛應(yīng)用，對(duì)治療膀胱功能障礙和改善神經(jīng)功能均證實(shí)有臨床療效[19]。此外，針灸作為改善下尿路癥狀的有效治療方法，逐漸得到泌尿?qū)W領(lǐng)域?qū)＜业恼J(rèn)可[20]。本研究結(jié)果表明，在甲鈷胺基礎(chǔ)治療上聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯或聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯與針灸治療，比單純使用甲鈷胺能更有效地改善DNB患者癥狀評(píng)分和殘余尿量，復(fù)合達(dá)標(biāo)率更高。

綜上所述，本研究主要采用客觀工具(超聲檢查)和主觀量表(BLUTS-SF評(píng)分)相結(jié)合的方法評(píng)價(jià)西藥、中藥、針灸三者結(jié)合治療DNB的療效，其短期療效明顯優(yōu)于單純西藥治療，患者治療依從性高。在國(guó)家大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)的大背景下，中西醫(yī)結(jié)合治療DNB可作為一種優(yōu)先治療策略在臨床實(shí)踐中推廣。本研究尚存在不足，入組病例數(shù)偏少，且以老年人群為主，在后續(xù)關(guān)于不同中西醫(yī)結(jié)合治療方案有效性和安全性的研究中將進(jìn)一步延長(zhǎng)觀察時(shí)間，擴(kuò)大納入人群范圍，增加樣本量。