張 翼，王 剛，董艷平，芮 強(qiáng)，張士虎，何 領(lǐng)，曹仕兵，魏友松，李江利△

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院：1.普外科；2.護(hù)理部，南京 210029)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，優(yōu)化圍術(shù)期措施，最小化手術(shù)應(yīng)激，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。自從2007年黎介壽院士將ERAS理念引入我國(guó)后，ERAS已在外科領(lǐng)域廣泛開(kāi)展，尤其在胃腸外科中應(yīng)用較為成熟，可有效地促進(jìn)患者康復(fù)，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，減少治療費(fèi)用[1]。研究表明，將ERAS理念及臨床路徑管理方法引入腹股溝疝手術(shù)，能減少手術(shù)應(yīng)激，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，增加患者滿意度[2]。基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在我國(guó)發(fā)布的ERAS中國(guó)專家共識(shí)中，明確提出了術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的ERAS核心項(xiàng)目和措施[3]。促進(jìn)腹股溝疝術(shù)后加速康復(fù)主要包括減少手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、促進(jìn)麻醉后胃腸功能恢復(fù)、減輕術(shù)后疼痛及防治并發(fā)癥。本研究根據(jù)腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者的特點(diǎn)，針對(duì)性制訂并實(shí)施了的ERAS方案，通過(guò)回顧性研究，探討該方案對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2020年6月本院普外科收治的562例采用腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療的病例，男506例，女56例；年齡15～87歲，中位年齡63歲；單側(cè)斜疝389例，單側(cè)直疝67例，單側(cè)復(fù)合疝21例，雙側(cè)疝85例。2018年1月至2020年6月收治的351例患者采用圍術(shù)期ERAS方案，設(shè)為ERAS組，其中行腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜外修補(bǔ)術(shù)(TAPP)234例，行腹腔鏡完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)(TEP)117例；2016年1月至2017年12月收治的211例患者采用傳統(tǒng)圍術(shù)期處理方案，設(shè)為對(duì)照組，其中行TAPP者177例，行TEP者34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B型超聲或CT影像學(xué)檢查確診，入院第一診斷為腹股溝疝，入院行腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)疝嵌頓、絞窄，行急診手術(shù)者；(2)合并其他系統(tǒng)疾病、無(wú)法耐受腹腔鏡手術(shù)者；(3)影響實(shí)施ERAS臨床路徑者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有受試者均知情同意。術(shù)后3個(gè)月左右電話或門診隨訪，共成功隨訪503例，失訪59例，隨訪率89.5%。對(duì)患者臨床特性進(jìn)行分析表明，無(wú)論是接受TAPP或TEP，ERAS組與對(duì)照組患者年齡、性別、腹股溝疝類型等一般資料比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，兩組間具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 ERAS組與對(duì)照組臨床特征比較(n)

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方式

對(duì)照組與ERAS組根據(jù)患者情況選用TAPP或TEP，手術(shù)流程根據(jù)腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)操作指南進(jìn)行[4]，由科室腹壁疝專業(yè)組醫(yī)師完成。麻醉方式：全部采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉。

TAPP：臍上穿刺后建立氣腹，維持氣腹壓力12 mm Hg，穿刺10 mm套管作為觀察孔，患、健側(cè)分別于鎖骨中線平臍、臍下5 cm穿刺5 mm套管作為操作孔，于內(nèi)環(huán)上方2 cm處切開(kāi)腹膜，剝離疝囊、游離腹膜前間隙，疝囊較大者于疝環(huán)上方縫閉后橫斷，直疝假疝囊均予縫合關(guān)閉，向外側(cè)分離髂窩間隙，內(nèi)側(cè)分離進(jìn)入恥骨膀胱間隙，男性患者精索腹壁化5 cm以上，對(duì)于女性患者子宮圓韌帶壁化困難者，采用Keyhole法修補(bǔ)[5]，補(bǔ)片選用BARDTM3Dmax塑形補(bǔ)片或ASPIDETM3D塑形補(bǔ)片，補(bǔ)片展平放置后不進(jìn)行固定，采用V-LocTM180單向倒刺線連續(xù)縫合腹膜。

TEP：臍下行1 cm小切口，切開(kāi)患側(cè)腹直肌前鞘，分離腹直肌與后鞘空間，置入套管后鏡推法進(jìn)入腹膜前間隙，在臍與恥骨聯(lián)合之間三等分點(diǎn)位置分別穿刺5 mm套管，將恥骨膀胱間隙和髂窩間隙分離，疝囊完全剝離，腹壁化精索5 cm以上，補(bǔ)片放置及女性患者子宮圓韌帶處理同TAPP，直視下釋放氣體使腹膜與補(bǔ)片貼合。

1.2.2ERAS措施

對(duì)照組采用傳統(tǒng)常規(guī)處理，ERAS組按ERAS理念制訂相關(guān)措施，主要包括術(shù)前ERAS宣教，術(shù)前腸道準(zhǔn)備及飲食管理，圍術(shù)期液體管理，尿潴留預(yù)防，術(shù)后鎮(zhèn)痛及術(shù)后康復(fù)活動(dòng)。具體措施見(jiàn)表2。

表2 ERAS組與對(duì)照組圍術(shù)期措施

1.2.3術(shù)后疼痛評(píng)估

術(shù)后急性疼痛評(píng)估：手術(shù)后次日清晨由管床護(hù)士采用疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)進(jìn)行評(píng)分，以數(shù)字0～10表示疼痛程度，0：無(wú)痛；1～3：輕度疼痛(疼痛不影響睡眠)；4～6：中度疼痛；7～9：重度疼痛(不能入睡或從睡眠中痛醒)；10：劇痛。根據(jù)兩組NRS評(píng)分進(jìn)行比較。術(shù)后IPQ調(diào)查：術(shù)后3個(gè)月電話或門診隨訪，根據(jù)腹股溝疼痛調(diào)查表(inguinal pain questionnaire,IPQ)評(píng)估腹股溝區(qū)疼痛的程度，將疼痛程度與日?；顒?dòng)相結(jié)合進(jìn)行IPQ評(píng)分，能更準(zhǔn)確地反映疼痛對(duì)日?；顒?dòng)的影響。從隨訪時(shí)間1周內(nèi)最嚴(yán)重的腹股溝疼痛，以0～6進(jìn)行評(píng)分，如疼痛對(duì)某一個(gè)日?；顒?dòng)有影響則加1分，共6分，二者相加即為IPQ評(píng)分，分值較高則疼痛對(duì)日?；顒?dòng)影響較大[6-7]。對(duì)兩組IPQ評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組患者術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等；統(tǒng)計(jì)術(shù)后切口感染、血清腫、尿潴留等。采用NRS量化術(shù)后疼痛程度，采用IPQ評(píng)估術(shù)后慢性疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)正常進(jìn)食及活動(dòng)時(shí)間比較

ERAS組患者TAPP及TEP恢復(fù)正常進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均較對(duì)照組縮短(P<0.001)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)正常飲食時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間比較

2.2 兩組術(shù)后急、慢性疼痛比較

在TAPP或TEP患者中，術(shù)后第1天疼痛NRS評(píng)分在ERAS組及對(duì)照組中無(wú)明顯差異(P>0.05)；ERAS組IPQ評(píng)分與對(duì)照組無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后急、慢性疼痛情況比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

與對(duì)照組相比，TAPP患者接受ERAS處理后尿潴留發(fā)生率明顯降低(P<0.05)，TEP患者在ERAS組尿潴留發(fā)生率[5.13%(6/117)]較對(duì)照組[14.7%(5/34)]也下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。TAPP及TEP患者，ERAS組與對(duì)照組術(shù)后Ⅲ、Ⅳ級(jí)血清腫發(fā)生率及術(shù)后切口感染發(fā)生率均無(wú)明顯差異(P>0.05)。共成功隨訪503例患者，兩組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較(n)

3 討 論

腹股溝疝屬于常見(jiàn)腹壁疾病，全球腹股溝疝手術(shù)年逾兩千萬(wàn)例，占腹壁疝75%左右[8]。腹股溝疝手術(shù)方式分為傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)(OIHR)和腹腔鏡手術(shù)(LIHR)。從20世紀(jì)90年代開(kāi)始，腹腔鏡技術(shù)開(kāi)始應(yīng)用于腹股溝疝的修補(bǔ)手術(shù)，主要包括 TAPP和TEP。LIHR基于“肌恥骨孔”概念，由后入路進(jìn)行修補(bǔ)，采用補(bǔ)片覆蓋加強(qiáng)整個(gè)肌恥骨孔薄弱區(qū)域，理論上更符合解剖特點(diǎn)。LIHR具有術(shù)后疼痛較輕、恢復(fù)快、術(shù)后感染發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，且不會(huì)增加術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生，是治療腹股溝疝安全有效的手術(shù)方式[9-10]，符合ERAS微創(chuàng)的理念。越來(lái)越多的疝外科醫(yī)師選擇LIHR作為治療腹股溝疝的首選手術(shù)方式[11]。

術(shù)后急性疼痛通常是影響術(shù)后恢復(fù)的重要因素。減輕術(shù)后急性疼痛的措施包括減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后有效鎮(zhèn)痛。微創(chuàng)手術(shù)是ERAS的重要環(huán)節(jié)之一，最小化手術(shù)創(chuàng)傷，降低手術(shù)應(yīng)激，減輕術(shù)后疼痛，使患者盡快康復(fù)。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)通常采用腹壁小切口，通過(guò)后入路在腹橫筋膜后方進(jìn)行精細(xì)操作，避免開(kāi)放手術(shù)前入路對(duì)腹股溝管的破壞和重建，能明顯減少術(shù)后急性疼痛發(fā)生[12]，符合ERAS的理念。腹腔鏡也通過(guò)對(duì)手術(shù)視野的倍數(shù)放大，使手術(shù)分離操作更加精細(xì)，從而減少術(shù)區(qū)神經(jīng)副損傷，避免術(shù)后疼痛發(fā)生。在ERAS模式下，通常采用多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛措施。如胃腸道手術(shù)中采用羅哌卡因切口浸潤(rùn)注射劑、非甾體鎮(zhèn)痛藥及腸道特異性鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用明顯減輕了術(shù)后疼痛程度。本研究在ERAS組采用術(shù)中羅哌卡因切口局部浸潤(rùn)注射+NASIDs術(shù)后鎮(zhèn)痛，對(duì)照組單獨(dú)使用NASIDs術(shù)后鎮(zhèn)痛，比較了兩組在術(shù)后第1天疼痛程度，結(jié)果顯示接受TAPP及TEP患者，術(shù)后中-重度疼痛發(fā)生率均較低，ERAS組與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。TONG等[13]薈萃分析納入8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究分析布比卡因腹膜外注射對(duì)TEP術(shù)后急性疼痛的作用，結(jié)果表明與安慰劑相比，術(shù)后疼痛程度無(wú)明顯差異，在國(guó)際內(nèi)鏡疝學(xué)會(huì)指南中也將研究結(jié)果作為1A級(jí)證據(jù)納入，不推薦在TEP術(shù)中使用布比卡因切口局部麻醉鎮(zhèn)痛。作者認(rèn)為，由于LIHR切口僅需采用腹壁0.5～1.0 cm的小切口，疼痛反應(yīng)較輕，單純使用NASIDs藥物鎮(zhèn)痛已能滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛要求，聯(lián)合使用長(zhǎng)效局部麻醉藥進(jìn)行切口鎮(zhèn)痛并非必要選擇，反而可能增加切口組織水腫，延遲切口愈合的風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)1986年國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)(ISAP)的定義，持續(xù)時(shí)間大于或等于3個(gè)月的疼痛為慢性疼痛，術(shù)后慢性疼痛對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量有明顯的影響，也成為衡量手術(shù)質(zhì)量的重要指標(biāo)[14]。導(dǎo)致腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛的因素較為復(fù)雜，可能與年齡、性別、心理因素、術(shù)中神經(jīng)損傷、疝囊的處理、補(bǔ)片類型、網(wǎng)片的固定方式及手術(shù)方式等多種因素相關(guān)[7]。本研究在術(shù)后3個(gè)月采用IPQ來(lái)評(píng)估腹股溝疼痛程度及對(duì)患者日常生活的影響，結(jié)果顯示，行TAPP和TEP患者，盡管ERAS組與對(duì)照組無(wú)明顯差異，但兩組術(shù)后IPQ評(píng)分均值均小于2分。文獻(xiàn)報(bào)道也表明，對(duì)照開(kāi)放手術(shù)，LIHR能明顯減少術(shù)后慢性疼痛[15]，LIHR通過(guò)更精細(xì)的解剖，減少腹股溝管的破壞性操作，同樣也減少術(shù)后慢性疼痛發(fā)生。同時(shí)，術(shù)前進(jìn)行細(xì)致的心理輔導(dǎo)，術(shù)中精細(xì)操作，避免副損傷，減少疝囊結(jié)扎，盡量避免牽拉鉗夾精索和輸精管，注意疼痛三角神經(jīng)的保護(hù)，減少使用釘槍固定，均能在一定程度上緩解術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生。

減少術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間及早期恢復(fù)飲食是ERAS的重要內(nèi)容之一，也是增加患者舒適度的主要因素。隨著禁食、禁飲時(shí)間增加，患者口渴、饑餓不適、低血糖發(fā)生及不良心理反應(yīng)均隨之增多，導(dǎo)致內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)。根據(jù)ERAS標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)措施，術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h禁飲，并給予口服碳水化合物溶液，術(shù)后麻醉清醒后即可進(jìn)食流質(zhì)，有效減輕患者口渴、焦慮等不適，增加患者滿意度。同時(shí)能避免機(jī)體水、熱量、蛋白質(zhì)攝入不足，減少圍術(shù)期靜脈補(bǔ)液總量，有利于減輕手術(shù)應(yīng)激，促進(jìn)組織修復(fù)。

尿潴留是腹股溝疝術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，有研究表明，坦索羅辛可預(yù)防LIHR術(shù)后尿潴留發(fā)生[16-17]，但仍然存在爭(zhēng)議。在本研究的ERAS管理流程中，對(duì)于高齡患者及有良性前列腺增生病史患者，術(shù)前給予坦索羅辛口服干預(yù)，術(shù)中臨時(shí)導(dǎo)尿，術(shù)畢即予以拔除尿管；而非高齡及無(wú)相關(guān)病史者，術(shù)前囑排空膀胱，不進(jìn)行導(dǎo)尿，減少因?qū)驅(qū)δ虻鲤つさ膿p傷。結(jié)果表明，行TAPP患者中，ERAS組尿潴留發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，而在行TEP術(shù)患者中兩組無(wú)明顯差異，可能與樣本量較小有關(guān)，有待后期擴(kuò)大樣本量進(jìn)行前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究。同樣本研究也對(duì)比分析LIHR術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥如切口感染、血清腫的發(fā)生率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在兩種術(shù)式中，ERAS組與對(duì)照組中切口感染及Ⅲ、Ⅳ型血清腫的發(fā)生率無(wú)明顯差異， ERAS圍術(shù)期干預(yù)措施并未增加血清腫及切口感染的發(fā)生，對(duì)LIHR患者術(shù)后康復(fù)是安全有效的。

綜上所述，通過(guò)ERAS標(biāo)準(zhǔn)化圍術(shù)期干預(yù)措施盡可能地減少了外科手術(shù)對(duì)機(jī)體的應(yīng)激，促進(jìn)腹股溝疝患者術(shù)后各項(xiàng)功能更快地恢復(fù)到基線水平，提高患者滿意度，縮短住院時(shí)間；標(biāo)準(zhǔn)化治療過(guò)程，也有助于降低醫(yī)療成本，使醫(yī)療資源得到合理配置。本研究還存在不足之處，希望能開(kāi)展前瞻性、多中心的研究來(lái)進(jìn)一步細(xì)化ERAS方案，促進(jìn)ERAS在腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的推廣與應(yīng)用。