朱兆領(lǐng)，王睿麗*，黃蓉，徐俊，王琳，袁建軍

1.河南省人民醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450003；2.河南省人民醫(yī)院婦科盆底中心，河南 鄭州 450003；*通信作者 王睿麗 wrlssy@163.com

隨著人們對生活質(zhì)量要求的提高，盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction disease，PFD）受到越來越多的關(guān)注，經(jīng)陰道自然分娩是PFD發(fā)病的重要獨立危險因素之一[1]，分娩時盆底肌受到過度牽拉可造成形態(tài)和功能發(fā)生改變，從而引起PFD[2]。隨著我國二次妊娠和分娩人數(shù)越來越多，育齡期女性對二次自然分娩是否會加重盆底損傷愈加關(guān)注和重視，甚至?xí)绊懫鋵Ψ置浞绞降倪x擇。本研究通過對二次自然分娩產(chǎn)婦和初次自然分娩產(chǎn)婦進行盆底超聲檢查、智能測量及盆底肌肌力測定，分析二次自然分娩是否會加重女性盆底結(jié)構(gòu)及盆底肌異常，為臨床指導(dǎo)二次分娩方式的選擇及產(chǎn)后盆底康復(fù)訓(xùn)練提供影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2019年5月—2020年6月于河南省人民醫(yī)院復(fù)診的經(jīng)陰道自然分娩產(chǎn)婦115例。納入標準：產(chǎn)后6～9周；均為經(jīng)陰道初次或二次自然分娩；足月分娩；第二產(chǎn)程無延長；無巨大兒；分娩時未使用胎頭吸引、產(chǎn)鉗、無Ⅲ度會陰裂傷；產(chǎn)婦無嚴重內(nèi)外科合并癥；二次分娩產(chǎn)婦第1次分娩史符合上述標準，納入產(chǎn)婦同時接受智能盆底超聲檢查和盆底肌肌力測定，兩種檢查時間相差3 d以內(nèi)。排除標準：本研究外的其他孕產(chǎn)史，患有陰道炎、泌尿系統(tǒng)感染者，產(chǎn)后出血、惡露未凈者，盆腔手術(shù)史。115例孕婦分為初次自然分娩的初產(chǎn)婦組65例和二次自然分娩的經(jīng)產(chǎn)婦組50例。初產(chǎn)婦組年齡22～38歲，平均（28.45±2.70）歲，平均分娩孕周（39.00±0.97）周；經(jīng)產(chǎn)婦組年齡23～43歲，平均（32.27±3.85）歲，平均分娩孕周（39.61±1.18）周。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審批委員會批準[〔2018〕倫審第（36）號]，所有產(chǎn)婦均知情同意。

1.2 儀器與方法

1.2.1 盆底超聲檢查 采用邁瑞Resona 8s超聲診斷儀，D8-4U探頭，頻率4～8 MHz。受檢者排空大小便后取膀胱截石位，啟動二維超聲檢查獲得正中矢狀切面，囑產(chǎn)婦進行Valsalva動作，觀察盆底器官有無脫垂，采用智能盆底測量工具（Smart Pelvic）-自動前盆腔評估系統(tǒng)獲得Valsalva狀態(tài)下膀胱頸移動度、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱后角（圖1）；啟動實時三維超聲檢查，同時囑產(chǎn)婦進行Valsalva動作，觀察兩種狀態(tài)下肛提肌裂孔形態(tài)的變化，并采用智能盆底測量工具（Smart Pelvic）分別測量靜息態(tài)及Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔面積（area of urogenital haitus，HA），見圖2。

圖1 智能盆底測量工具（Smart Pelvic）-自動前盆腔評估系統(tǒng)測量相關(guān)參數(shù)。測量方法：手動依次確定S、U、E、R、V點，即可自動獲得前盆腔相關(guān)參數(shù)。A、B分別為靜息狀態(tài)下和Valsalva狀態(tài)下測量。S：恥骨聯(lián)合后下緣；U：尿道內(nèi)口；E：近段尿道中軸線；R：膀胱后壁近尿道內(nèi)口處；V：膀胱后壁最低點

圖2 智能盆底測量工具（Smart Pelvic）測量肛提肌裂孔面積。A、B分別為靜息狀態(tài)下和Valsalva狀態(tài)下測量肛提肌裂孔面積。測量方法：手動依次確定尿道中心點及恥骨直腸肌底部前緣2個解剖點，即可獲得肛提肌裂孔面積，當圖像質(zhì)量欠佳或肛提肌裂孔形態(tài)不規(guī)則時，調(diào)整描跡輪廓

1.2.2 PFD超聲診斷標準 采用《實用盆底超聲診斷學(xué)》[3]中的標準診斷PFD，所有參數(shù)均在最大Valsalva狀態(tài)時測量。

1.2.3 盆底肌肌力檢查方法及評定標準 采用PHENIX U4治療儀分別監(jiān)測兩組產(chǎn)婦盆底?。↖類、Ⅱ類）肌力。I類、Ⅱ類肌力均為0～5級，肌力≥3級為合格，＜3級為不合格[4]。分別由1名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師采用盲法完成盆底超聲檢查及盆底肌肌力測定，2名醫(yī)師互不知曉檢查結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 與初產(chǎn)婦組比較，經(jīng)產(chǎn)婦組年齡大、孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）高、無痛分娩比例低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組第二產(chǎn)程時間、會陰側(cè)切/會陰I、Ⅱ度裂傷比例、新生兒體質(zhì)量、新生兒頭圍比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

2.2 智能盆底超聲結(jié)果比較 Valsalva動作時，二維超聲觀察可見盆底各器官向人體背尾側(cè)移動，實時三維超聲觀察可見肛提肌裂孔面積增大。與初產(chǎn)婦組比較，經(jīng)產(chǎn)婦組靜息及Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔面積、膀胱頸移動度、尿道旋轉(zhuǎn)角均較大，膀胱后角較小，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2；經(jīng)產(chǎn)婦組盆底器官脫垂（子宮脫垂、直腸前壁膨出、會陰體過度運動）及相關(guān)參數(shù)異常（如膀胱頸移動度增大、膀胱后角開放、肛提肌裂孔面積增大、尿道內(nèi)口呈漏斗樣開放）的發(fā)生率較高，而膀胱膨出、尿道旋轉(zhuǎn)角增大的發(fā)生率較低，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組產(chǎn)婦超聲測量值比較（±s）

表2 兩組產(chǎn)婦超聲測量值比較（±s）

注：HA-R：靜息期肛提肌裂孔面積；HA-V：Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔面積

組別例數(shù)HA-R HA-V 膀胱頸移動度尿道旋轉(zhuǎn)角膀胱后角（cm2）（cm2）（mm）（°）（°）初產(chǎn)婦組 65 16.00±2.76 23.88±4.35 29.40±7.56 68.40±23.18 157.54±22.97 155.96±14.22 t值 -0.78 -0.53 -1.52 -0.79 -0.32經(jīng)產(chǎn)婦組50 16.51±2.60 24.43±4.40 32.19±7.80 73.19±29.43 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

表3 兩組產(chǎn)婦PFD比較[例（%）]

2.3 兩組盆底肌肌力比較 初產(chǎn)婦組與經(jīng)產(chǎn)婦組I類肌纖維肌力不合格分別為41例（63.08%）、34例（68.00%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.30，P＞0.05）。Ⅱ類肌纖維肌力不合格分別為48例（73.85%）、39例（78.00%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.27，P＞0.05）。

3 討論

妊娠和分娩是引起女性PFD的獨立危險因素，尤其經(jīng)陰道分娩會對女性盆底支撐結(jié)構(gòu)造成影響[5-7]，盆底肌是盆底支撐結(jié)構(gòu)中的重要組成部分，經(jīng)陰道自然分娩時，由于胎頭對盆底肌及其支配神經(jīng)的壓迫和極度拉伸，使盆底肌形態(tài)的變化程度超過了其損傷的閾值，造成盆底肌肌源性和神經(jīng)源性改變，從而導(dǎo)致分娩后盆底肌肉力量減弱。盆底肌的肌纖維分為兩類，I類肌纖維又稱為慢纖維，靜息狀態(tài)下為盆底器官提供恒定的支撐作用；Ⅱ類肌纖維又稱為快纖維，主要防止應(yīng)激反應(yīng)如腹壓增加時尿失禁或大便失禁的發(fā)生，因此當盆底肌肌力減弱時，腹盆腔器官對盆底肌的長期壓迫會導(dǎo)致肛提肌裂孔面積增大、盆底器官脫垂，應(yīng)激反應(yīng)時盆底肌無法對抗腹壓急劇增加會導(dǎo)致壓力性尿失禁和大便失禁的發(fā)生[8-9]。

二維超聲通過Valsalva動作時能夠觀察到盆底器官有無脫垂[10]，另外通過測量與壓力性尿失禁密切相關(guān)的指標可評估其發(fā)生的可能性[11-13]，如膀胱頸移動度、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱后角；實時三維超聲能夠顯示盆底冠狀面，直觀地觀察肛提肌裂孔形態(tài)，并測量其面積、前后徑、左右徑等參數(shù)，具有直觀、分辨率高、經(jīng)濟等優(yōu)點[14]；目前，盆底超聲檢查已經(jīng)實現(xiàn)了對盆底結(jié)構(gòu)的智能識別和對相關(guān)參數(shù)進行自動測量，如僅需要選取數(shù)個重要解剖點即可實現(xiàn)相關(guān)數(shù)據(jù)的自動測量，其優(yōu)點在于能夠減少專業(yè)水平程度不同及人為操作導(dǎo)致的主觀誤差，并且縮短測量時間[15-16]。但由于該技術(shù)對圖像質(zhì)量要求較高，圖像質(zhì)量欠佳或肛提肌裂孔形態(tài)不規(guī)則時，則需要人工對描跡輪廓進行調(diào)整，因此可能會需要相對較長的時間。

本研究發(fā)現(xiàn)，Valsalva動作時盆底器官向人體背尾側(cè)移動，肛提肌裂孔增大，PFD患者則出現(xiàn)盆底器官脫垂或與壓力性尿失禁相關(guān)參數(shù)的異常[17]，Valsalva動作后經(jīng)產(chǎn)婦多數(shù)參數(shù)較初產(chǎn)婦大，但無顯著差異。另外，通過盆底肌肌力測定發(fā)現(xiàn)，兩組產(chǎn)婦肌力均較差，但無顯著差異。既往研究對二次自然分娩后產(chǎn)婦的盆底收縮功能進行超聲及盆底肌肌力研究，發(fā)現(xiàn)二次自然分娩后產(chǎn)婦盆底肌的收縮功能及盆底肌肌力出現(xiàn)異常，但較初次足月自然分娩后無明顯降低[18-19]，與本研究結(jié)果一致；另有研究報道[20]，二次自然分娩對產(chǎn)后女性盆底的影響較初次分娩明顯，與本研究結(jié)果不完全一致，考慮可能原因為：①產(chǎn)后盆底肌損傷受多種因素影響[21-22]，如孕前BMI、孕周、第二產(chǎn)程時間、胎兒體質(zhì)量、是否難產(chǎn)、是否使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)等。在病例選擇上，兩組產(chǎn)婦年齡、孕前BMI、無痛分娩比例存在差異，受到客觀因素影響較難避免，本研究盡可能排除其他上述因素的干擾，使兩組數(shù)據(jù)更具有可比性。②采用盆底智能測量，排除操作者人為因素的干擾，因此數(shù)據(jù)更客觀、可靠。③本研究不排除因樣本量不足導(dǎo)致的統(tǒng)計偏差，將繼續(xù)擴大樣本量進行后續(xù)研究。

總之，智能盆底超聲檢查可以提高檢測效率，使測量數(shù)據(jù)更加可信，并結(jié)合盆底肌肌力測定，發(fā)現(xiàn)與初次足月自然分娩相比，二次自然分娩產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)異常的發(fā)生率無明顯升高，為臨床指導(dǎo)二次分娩女性選擇分娩方式和產(chǎn)后康復(fù)治療提供了影像學(xué)依據(jù)。