陳媛媛，胡曉娟，王巍，譚慶亭

解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心超聲科，北京 100048；*通信作者 胡曉娟 huxiaojuan304@163.com

超聲測(cè)量頸項(xiàng)透明層（nuchal translucency，NT）厚度是妊娠早期篩查的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[1]。NT厚度增加與部分疾病和結(jié)構(gòu)缺陷有關(guān)，包括心臟缺陷及一系列遺傳疾病和綜合征[2-4]。當(dāng)NT增厚伴染色體異常時(shí)，不良妊娠結(jié)局的可能性更大[5-6]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)NT增厚不伴染色體異常鮮有相關(guān)研究，本研究擬探討胎兒NT≥3.5 mm不伴染色體異常的妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2014年1月—2019年12月于解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心就診的5 617例單胎妊娠孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠；②既往身體健康，無(wú)基礎(chǔ)疾??；③孕前、孕中無(wú)不良嗜好；④妊娠后在我院建檔并按要求完成定期孕檢；⑤孕檢中胎兒NT檢測(cè)提示厚度≥3.5 mm，并通過(guò)羊膜穿刺術(shù)進(jìn)行完整的核型分析；⑥在我院分娩。最終納入33例（0.6%）孕婦，年齡20～40歲，妊娠11～13周。所有孕婦均簽署知情同意書，并通過(guò)羊膜穿刺術(shù)進(jìn)行胎兒完整的染色體核型分析。33例NT≥3.5 mm胎兒中，異常染色體核型胎兒19例，其中非整倍體（21-三體、13-三體和18-三體）13例，染色體結(jié)構(gòu)缺陷6例；正常核型14例。孕中期超聲檢查通常于妊娠20～24周進(jìn)行，共12例孕婦在孕中期接受胎兒篩查（包括胎兒超聲心動(dòng)圖檢查），以明確是否存在結(jié)構(gòu)缺陷；并在出生后至出院前，再次對(duì)嬰兒進(jìn)行檢查。

1.2 儀器與方法 采用Philips EPIQ 7彩色多普勒超聲診斷儀或Hitachi-HA710彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率均為3.5 MHz，正常NT超聲檢查結(jié)果見圖1，NT異常增厚檢查結(jié)果見圖2。觀察NT厚度、母嬰年齡、產(chǎn)前核型、妊娠結(jié)局以及出院前活產(chǎn)兒的健康情況。妊娠結(jié)局描述為活產(chǎn)、終止妊娠、流產(chǎn)或胎兒宮內(nèi)死亡（胎死宮內(nèi)/死胎）。不良妊娠結(jié)局定義為終止妊娠、流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)死亡（胎死宮內(nèi)/死胎）、活產(chǎn)伴結(jié)構(gòu)缺陷或遺傳性疾病，良好妊娠結(jié)局定義為無(wú)任何結(jié)構(gòu)缺陷或出院前診斷的遺傳性疾病。

圖2 女，30歲，孕13+2周，超聲檢查示NT異常增厚。NT測(cè)量值為3.5 mm（箭），“++”表示測(cè)量NT的厚度值

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠結(jié)局 33例NT增厚孕婦中，19例胎兒染色體核型異常，其中非整倍體（21-三體、13-三體和18-三體）13例，染色體結(jié)構(gòu)缺陷6例。14例核型正常胎兒中，活產(chǎn)10例，其中活產(chǎn)伴結(jié)構(gòu)缺陷胎兒1例，終止妊娠3例，流產(chǎn)1例。NT≥3.5 mm且核型正常的情況下，不良妊娠結(jié)局的總風(fēng)險(xiǎn)為35.7%（5/14），良好妊娠結(jié)局發(fā)生率為64.3%。隨著NT增加，不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)也增加，見表1。

表1 14例胎兒NT厚度與妊娠結(jié)局的關(guān)系[例（%）]

2.2 結(jié)構(gòu)缺陷情況 本研究中14例核型正常胎兒，4例結(jié)構(gòu)缺陷均在產(chǎn)前診斷，其中終止妊娠3例，活產(chǎn)1例，見表2。

表2 4例胎兒結(jié)構(gòu)缺陷的診斷

2.3 早產(chǎn)情況 10例活產(chǎn)兒中，8例足月兒，2例早產(chǎn)兒，1例早產(chǎn)兒出生于32周，1例出生于28周。共3例出生后進(jìn)入新生兒病房，其中2例為早產(chǎn)兒。

3 討論

多項(xiàng)研究[7-8]表明，隨著NT增加，不良妊娠結(jié)局可能性更大。本研究支持上述結(jié)論的同時(shí)，探討了NT增厚且染色體正常的妊娠結(jié)局。14例正常核型胎兒，不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率為35.7%，并且隨著NT增加，不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)也增大。但如果孕中期超聲篩查正常，則預(yù)后良好，其原因?yàn)椴涣既焉锝Y(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加可能與樣本量小及NT取值較高有關(guān)。

本研究表明，即使染色體正常，也不排除胎兒畸形的可能。核型正常的胎兒中，NT增厚與結(jié)構(gòu)異常的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。3例終止妊娠的孕婦中，胎兒畸形均經(jīng)孕中期超聲證實(shí)。所有孕婦均在核型和孕中期超聲檢查正常后選擇繼續(xù)妊娠。最常見的結(jié)構(gòu)缺陷是心臟缺陷。既往研究表明，先天性心臟病的患病率隨著NT增加而升高[9-10]。本研究4例結(jié)構(gòu)缺陷的新生兒中，3例為心臟結(jié)構(gòu)缺陷，1例為唇腭裂。但由于心臟缺陷的樣本量較少，本研究未對(duì)不同類型心臟缺陷的NT分布差異進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研究。本研究中的4例結(jié)構(gòu)缺陷均在產(chǎn)前診斷?；町a(chǎn)的1例在產(chǎn)后確診有輕微的結(jié)構(gòu)畸形，終止妊娠的3例中，2例在孕中期超聲篩查中發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)缺陷，1例僅經(jīng)過(guò)孕早期超聲診斷。

本研究的局限性在于新生兒隨訪僅持續(xù)到出院，許多結(jié)構(gòu)缺陷和遺傳疾病在新生兒早期即得到診斷。未來(lái)可以通過(guò)長(zhǎng)期隨訪，調(diào)查是否有更多的活產(chǎn)兒患有疾病或畸形。

選擇NT≥3.5 mm主要是基于臨床經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)文獻(xiàn)[11]的綜合考慮。同時(shí)，本研究中NT≥3.5 mm的孕婦比例為0.6%，與既往研究結(jié)果類似（約0.5%～1%）[12-13]。在NT增厚的條件下，染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高[14]。可以通過(guò)羊膜穿刺術(shù)進(jìn)行胎兒核型分析，如果核型正常，應(yīng)在20～24周時(shí)進(jìn)行詳細(xì)的檢查，排除或診斷與已知遺傳綜合征相關(guān)的主要異常和更細(xì)微的缺陷。若無(wú)相關(guān)問(wèn)題，則不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)增加。然而，本研究中20%的孕婦早產(chǎn)，約為近年全國(guó)早產(chǎn)發(fā)生率（約為7%）的3倍[15]，可能是一個(gè)額外的不良妊娠結(jié)局，應(yīng)納入未來(lái)的研究中。

總之，妊娠11～13周胎兒NT增厚的孕婦，胎兒出現(xiàn)染色體異常、多種胎兒畸形和遺傳綜合征的例數(shù)偏多。孕早期即使核型正常，超聲篩查中NT厚度的增加與不良妊娠結(jié)局相關(guān)。然而，孕中期超聲篩查正常的患者多為妊娠結(jié)局良好。