孫孝斌，馮健

天水市第一人民醫(yī)院麻醉科，甘肅天水 741000

寒戰(zhàn)是指機(jī)體骨骼肌不受控制的進(jìn)行快速節(jié)律性收縮的狀態(tài)。導(dǎo)致剖宮產(chǎn)患者寒戰(zhàn)的主要原因有椎管內(nèi)麻醉后散熱明顯增加、麻醉時(shí)產(chǎn)熱增加和室溫過(guò)低等。有數(shù)據(jù)顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)椎管內(nèi)麻醉下寒戰(zhàn)的發(fā)生率達(dá)30%～60%[1]。發(fā)生寒戰(zhàn)時(shí)機(jī)體代謝率、耗氧量乃至血中兒茶酚胺濃度均顯著增加，心肌氧耗加劇，對(duì)心肌保護(hù)、無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量乃至手術(shù)操作均會(huì)產(chǎn)生影響[2-3]。右美托咪定是一種新型鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和交感神經(jīng)阻滯作用較突出[4]。該研究將右美托咪定用于2019年9月—2020年9月在該院行剖宮產(chǎn)術(shù)的40例孕產(chǎn)婦，對(duì)比觀察其應(yīng)用價(jià)值，為此類患者的圍術(shù)期麻醉管理提供借鑒?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取在該院產(chǎn)科接受椎管內(nèi)麻醉的剖宮產(chǎn)術(shù)患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合剖宮產(chǎn)術(shù)指征；②年齡≥20歲；③ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合手術(shù)指征或存在麻醉禁忌者；②術(shù)前6 h曾使用阿片類受體激動(dòng)劑者；③合并妊高癥、胎盤前置或增生者。該研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用隨機(jī)擲骰子法將其分為兩組，每組40例。觀察組年齡20～40歲，平均（30.42±7.41）歲；體質(zhì)量55～86 kg，平均（67.81±11.24）kg；孕周37～40周，平均（39.10±0.75）周。對(duì)照組年齡22～40歲，平均（30.71±7.35）歲；體質(zhì)量57～85 kg，平均（68.30±11.18）kg；孕周38～40周，平均（39.14±0.73）周。兩組資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組：患者側(cè)臥，行腰麻麻醉，以腰麻-硬膜外聯(lián)合穿刺針于L2-3處行穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔注入羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20103552，規(guī)格：10 mL:100 mg，劑型：注射劑，用法：10 mL、0.25%）+右美托咪定（國(guó)藥準(zhǔn)字H20183219，規(guī)格：2 mL:0.2 mg，劑型：注射劑，用法：0.5μg/kg）+舒芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL:50μg注射劑，用法：1 mL、50μg）的混合液。對(duì)照組：注入羅哌卡因（同觀察組）+氯化鈉（1 mL、0.9%）+舒芬太尼（同觀察組）的混合液。術(shù)中如血壓下降20%以上或收縮壓不足100 mmHg則靜注5 mg麻黃素（國(guó)藥準(zhǔn)字H21023867，規(guī)格1 mL:30 mg），心率低于50次/min時(shí)靜注0.5 mg阿托品（國(guó)藥準(zhǔn)字H41021256，規(guī)格：1 mL:0.5 mg）。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)情況及阻滯時(shí)間記錄兩組子宮切口至分娩、感覺阻滯、手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間和運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間。

1.3.2寒戰(zhàn)發(fā)生情況采用Wrench分級(jí)法[5]評(píng)估，分為0～4級(jí)：無(wú)寒戰(zhàn)視為0級(jí)；有立毛肌、外周血管收縮或外周發(fā)紺，但未見肌顫視為1級(jí)；出現(xiàn)1組肌群肌顫視為2級(jí)；2組或多組肌群肌顫視為3級(jí)；有全身寒戰(zhàn)反應(yīng)視為4級(jí)。

1.3.3血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)分別于入室（T0）、術(shù)后30 min（T1）和手術(shù)結(jié)束時(shí)（T2）檢測(cè)兩組平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）。

1.3.4鎮(zhèn)靜評(píng)分采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[6]評(píng)估鎮(zhèn)靜情況：意識(shí)清醒，有不安、煩躁或焦慮現(xiàn)象記1分；安靜，其合作與定向力良好記2分；處于嗜睡狀態(tài)但聽從指令記3分，嗜睡，可喚醒記4分，嗜睡，反應(yīng)遲鈍記5分，處于深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)且對(duì)體表刺激物無(wú)反應(yīng)記6分。

1.3.5不良反應(yīng)記錄惡心嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，阻滯時(shí)間、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、鎮(zhèn)靜評(píng)分等計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況及阻滯時(shí)間比較

兩組子宮切口至分娩、感覺阻滯、手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況及阻滯時(shí)間比較[（±s），min]

表1 兩組患者手術(shù)情況及阻滯時(shí)間比較[（±s），min]

組別子宮切口至分娩感覺阻滯手術(shù)準(zhǔn)備 運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t值P值1.52±0.59 1.48±0.54 0.316 0.753 5.37±1.56 5.58±1.42 0.630 0.531 6.82±1.23 6.98±1.28 0.570 0.570 2.35±0.68 3.18±0.44 6.481＜0.001

2.2 兩組寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較

觀察組寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 兩組各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

觀察組T1、T2時(shí)MAP、HR均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t值P值MAP（kPa）T0 T1 T2 13.81±0.55 13.72±0.50 0.766 0.446 12.62±0.53 11.58±0.36 10.266＜0.001 13.04±0.50 11.83±0.52 10.608＜0.001 HR（次/min）T0 T1 T2 84.59±6.18 85.12±6.20 0.383 0.703 87.42±6.09 91.07±5.99 2.702 0.008 86.41±5.44 90.27±4.80 3.365 0.001

2.4 兩組鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)分比較

觀察組鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)分為（4.72±1.23）分，對(duì)照組鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)分為（2.14±1.15）分，觀察組評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.690，P＜0.001）。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（10.00%）低于對(duì)照組（30.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

寒戰(zhàn)發(fā)生后通常無(wú)法自行好轉(zhuǎn)，不僅會(huì)降低舒適度，還會(huì)影響麻醉檢測(cè)與手術(shù)操作，導(dǎo)致耗氧量增加，嚴(yán)重時(shí)可造成胎兒宮內(nèi)窘迫[7]。因此臨床對(duì)于寒戰(zhàn)必須引起重視，采取有效措施進(jìn)行預(yù)防。

導(dǎo)致剖宮產(chǎn)患者寒戰(zhàn)的主要原因有：①椎管內(nèi)麻醉后非阻滯區(qū)皮溫下降，散熱明顯增加：受麻醉影響體表血管擴(kuò)張導(dǎo)致軀體深部及中心溫度下降，中心溫度降低0.5℃即可引發(fā)寒戰(zhàn)[8]。②麻醉時(shí)產(chǎn)熱增加：為保持恒定溫度，體溫調(diào)節(jié)中樞可經(jīng)骨骼肌收縮產(chǎn)生熱能，這是處于低體溫狀態(tài)時(shí)機(jī)體的代償反應(yīng)。但此時(shí)阻滯區(qū)骨骼肌的收縮產(chǎn)熱能力已喪失，僅非阻滯區(qū)骨骼肌具備該能力，因而會(huì)引發(fā)寒戰(zhàn)。③室溫過(guò)低：環(huán)境溫度過(guò)低，術(shù)中大量輸注冷液體或庫(kù)存血，使用冷鹽水沖洗等，易導(dǎo)致熱量散失[8]。目前，臨床常采用麻醉前訪視、圍術(shù)期保溫、圍術(shù)期用藥、輸入預(yù)熱液體、及時(shí)處理輸血或輸液反應(yīng)和吸氧等多種方法預(yù)防寒戰(zhàn)，其中藥物防治措施被證實(shí)是預(yù)防寒戰(zhàn)及牽拉反應(yīng)的重要手段[9-10]。該研究發(fā)現(xiàn)觀察組寒戰(zhàn)發(fā)生率為5%，且寒戰(zhàn)程度較低，略低于張引吉等[6]研究結(jié)論，后者報(bào)道產(chǎn)婦麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生率為8.8%，提示0.5μg/kg右美托咪定能有效預(yù)防寒戰(zhàn)發(fā)生，對(duì)于已發(fā)生寒戰(zhàn)者則能減輕其程度。其作用機(jī)制如下：①右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可通過(guò)作用細(xì)胞膜上鉀離子通道促使鉀離子內(nèi)流，使神經(jīng)細(xì)胞超級(jí)化，抑制神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)并降低調(diào)節(jié)中樞對(duì)機(jī)體體溫變化的靈敏度。②右美托咪定還能有效抑制大腦體溫調(diào)節(jié)中樞，進(jìn)而通過(guò)降低寒戰(zhàn)閾值預(yù)防寒戰(zhàn)發(fā)生。③右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，能通過(guò)緩解患者的負(fù)性情緒減少因心理因素所造成的寒戰(zhàn)。該研究亦發(fā)現(xiàn)觀察組鎮(zhèn)靜作用優(yōu)于對(duì)照組，提示右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果較好。研究指出，腰硬聯(lián)合麻醉中輔助使用右美托咪定有利于運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)，減少不良反應(yīng)[11]。該研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者的運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間明顯縮短，MAP、HR等指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，與劉勇[12]研究結(jié)論一致，且不良反應(yīng)也較少，提示使用右美托咪定能促進(jìn)運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)，對(duì)MAP、HR有一定程度的優(yōu)化作用，且能降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用右美托咪定可縮短運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間，減少椎管內(nèi)麻醉期間寒戰(zhàn)發(fā)生，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，提高鎮(zhèn)靜效果，減少麻醉不良反應(yīng)。