鄭誼，聶信勝

新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第十師北屯醫(yī)院骨科，新疆北屯 836000

臨床上，股骨轉(zhuǎn)子間骨折是比較常見的下肢骨折疾病，此病以中老年為高發(fā)人群。股骨轉(zhuǎn)子間位于股骨大腿的近端，股骨髖關(guān)節(jié)的部位，是股骨近端從骨質(zhì)強(qiáng)度轉(zhuǎn)化的一個(gè)部位。隨著年齡的增長，該部位骨質(zhì)疏松特別明顯，骨質(zhì)的強(qiáng)度下降，導(dǎo)致在較小的暴力、外力下，就容易發(fā)生骨折。此類患者若不及時(shí)治療，長期臥床容易發(fā)生壓力性損傷，泌尿系感染，下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥[1-2]。手術(shù)治療可以復(fù)位并穩(wěn)定骨折端，可以縮短患者臥床時(shí)間，減少臥床并發(fā)癥等。對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要手術(shù)方式包含解剖鎖定鋼板(ALP)和股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)。盡管兩組治療方式都具有一定效果，但是在手術(shù)切口、預(yù)后等方面差異較明顯，其中PFNA的效果更佳[3-4]。所以，該研究方便選取2018年11月—2020年4月該院收治的86例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為研究對(duì)象，對(duì)比觀察ALP和PFNA兩種手術(shù)方式的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取86例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組43例。其中，觀察組，男23例、女20例；年齡58~87歲，平均(73.18±8.52）歲；受傷時(shí)間2~8 d，平均(4.31±1.28)d。對(duì)照組，男24例、女19例；年齡59~89歲，平均(74.32±7.46）歲；受傷時(shí)間2~7 d，平均(4.02±1.08)d；兩組患者一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT或X線確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；患者對(duì)該研究知情同意并配合；研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病者；認(rèn)知障礙者；意識(shí)障礙者；凝血功能障礙者；存在手術(shù)禁忌證者；長時(shí)間臥床肢體能力喪失者；不愿配合研究者；存在髖關(guān)節(jié)手術(shù)史者；臟器功能異常者。

1.2 方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備全部患者術(shù)前進(jìn)行患肢脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，實(shí)施圍術(shù)期準(zhǔn)備，治療對(duì)手術(shù)造成影響的內(nèi)科疾病，同時(shí)對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。

1.2.2手術(shù)方式對(duì)照組：ALP。麻醉后，患者在牽引床上保持仰臥位，常規(guī)鋪巾消毒。從大轉(zhuǎn)子至股骨外側(cè)行一長度10 cm切口，將骨折遠(yuǎn)端組織和大轉(zhuǎn)子充分暴露，直視下復(fù)位骨折端，盡可能將小轉(zhuǎn)子及其以上內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)復(fù)位，如有需要采取克氏針臨時(shí)固定骨折處，使其保持復(fù)位狀態(tài)。獲得滿意骨折位置后，在股骨大轉(zhuǎn)子和股骨干外側(cè)選取適合的解剖鎖定鋼板緊貼住，采取復(fù)位鉗對(duì)其臨時(shí)固定。利用鎖定螺釘導(dǎo)向器于鋼板近端穿過股骨頸將3枚導(dǎo)針鉆入股骨頭。利用C型壁X線機(jī)透視，確定前傾角和頸干角良好后鉆孔，將3枚鎖定螺釘打入，確保螺釘長度位于股骨頭軟骨下1 cm。骨折遠(yuǎn)端采用皮質(zhì)骨螺釘固定，在確定鋼板螺釘正確后置入引流管，切口縫合。

觀察組：PFNA?；颊呓o予仰臥體位，合理內(nèi)收患肢，實(shí)施閉合復(fù)位。C型臂X線對(duì)復(fù)位骨折處透視，滿意后鋪巾常規(guī)消毒，在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)約3 cm左右外側(cè)作一5 cm切口，向近端延伸，將大轉(zhuǎn)子尖端暴露，選取進(jìn)針點(diǎn)為大轉(zhuǎn)子前1/3處，導(dǎo)針置入，經(jīng)X線機(jī)確認(rèn)導(dǎo)針處于股骨髓腔內(nèi)，順著導(dǎo)針進(jìn)行擴(kuò)髓，將長度合適的PFNA主釘插入，對(duì)骨折位置進(jìn)行調(diào)整。在骨折位置和主釘位置透視滿意后，主釘緊密連接瞄準(zhǔn)器接口，并同保護(hù)套筒連接，將股骨頸內(nèi)導(dǎo)針插入。明確導(dǎo)針深度和位置后進(jìn)行擴(kuò)孔，將螺旋刀片和插入器連接，敲擊至標(biāo)記好的深度。透視證實(shí)后將螺旋刀片鎖定，后將螺釘打入遠(yuǎn)端再鎖定，將尾冒擰入近端，置入引流管，切口縫合。

1.2.3術(shù)后處理結(jié)束手術(shù)后，利用抗生素對(duì)其治療，預(yù)防感染，治療5 d左右；術(shù)后12 h采用低分子肝素鈉進(jìn)行抗凝；術(shù)后2 d將引流管拔除。病情允許進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)：去拐行走時(shí)間、負(fù)重時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后引流量、骨折愈合時(shí)間。

②并發(fā)癥：疼痛、切口感染、鋼板斷裂、螺釘松動(dòng)。

③治療效果：利用髖關(guān)節(jié)功能量表(Harris)評(píng)價(jià)，共100分，其中優(yōu)、良、可、差分別為不低于90分、80~89分、70~79分、<70分。治療有效率=(優(yōu)+良+可)例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后和術(shù)中觀察指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后和術(shù)中觀察指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后和術(shù)中觀察指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組（n=43）對(duì)照組（n=43）t值P值骨折愈合時(shí)間(周)12.33±2.00 20.76±2.36 17.869<0.05術(shù)后引流量(mL)切口長度(cm)術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)101.68±28.47 147.39±31.58 7.049<0.05 5.33±1.47 11.45±3.24 11.279<0.05 151.38±49.27 221.63±59.39 5.969<0.05 61.58±9.38 98.37±3.65 23.968<0.05負(fù)重時(shí)間(d) 去拐行走時(shí)間(d)16.36±3.72 32.27±4.02 19.048<0.05 70.06±6.82 92.38±7.02 14.954<0.05

2.2 兩組患者治療效果比較

治療有效率，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療效果比較[n(%)]

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

并發(fā)癥發(fā)生率，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

現(xiàn)階段，股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人發(fā)病率較高的疾病，老年人發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折因素很多，如骨質(zhì)疏松、外部沖擊、跌倒等，該部位是骨囊性病變的好發(fā)位置，也是老年人病理性骨折發(fā)生處。股骨轉(zhuǎn)子間骨折大約占老年髖部骨折的50%。此病同患者自身基礎(chǔ)性疾病、身體素質(zhì)等存在一定的關(guān)系。發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折后，積極的采取手術(shù)治療，一般預(yù)后良好。在過去因老年患者身體情況不允許手術(shù)而采取保守治療的，盡管存在一定效果，但是，病死率、致殘率、臥床等并發(fā)癥發(fā)生率較高，患者12個(gè)月內(nèi)死亡率高達(dá)30%，所以，需對(duì)患者采取積極有效的治療措施[5-6]。于是目前對(duì)于大多數(shù)的患者手術(shù)治療是首選。此方式可使患者的癥狀得到有效改善，明顯減輕患者的疼痛，降低并發(fā)癥、也可縮短患者的住院時(shí)間，并且在康復(fù)后對(duì)其生活和行動(dòng)等不存在明顯的影響[7-8]。臨床手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的方式主要包括ALP和PFNA兩種，第一種由于需要將鋼板置入，在術(shù)中需要行較大的切口，增加了術(shù)中出血量，同時(shí)需要較長的手術(shù)時(shí)間；而第二種需要將固定釘置入，同鋼板置入比較，此手術(shù)方式手術(shù)切口相對(duì)較小，較少的手術(shù)時(shí)間，并且術(shù)中出血量和術(shù)后引流量也是明顯更少[9-10]。

該研究結(jié)果中，觀察組治療有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），表示股骨轉(zhuǎn)子間骨折采取PFNA治療利于患者髖關(guān)節(jié)功能較快康復(fù)。分析原因可能為PFNA中使用的主釘彈性較高，可對(duì)壓迫產(chǎn)生的應(yīng)激力有效緩沖，同時(shí)主釘高度吻合股骨，可同股骨大轉(zhuǎn)子有效兼容，不但對(duì)手術(shù)操作非常有利，同時(shí)使周圍組織血流順暢；螺旋刀片的成角穩(wěn)定性較好，在對(duì)骨質(zhì)打入后變成四邊形骨質(zhì)隧道，且具有直徑較粗的優(yōu)勢(shì)，可避免刀片自旋，降低出現(xiàn)擺動(dòng)的概率，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)較好的支撐和穩(wěn)定作用，便于術(shù)后康復(fù)。ALP利用的是髓外固定，拉力螺釘?shù)陌殉至^低，在固定不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折中強(qiáng)度有限，增加了螺釘同鋼板鎖定位置的受力，從而增加支撐力，進(jìn)而出現(xiàn)股骨頭塌陷的情況，出現(xiàn)螺釘斷裂，發(fā)生手術(shù)失敗的情況。同時(shí)觀察組術(shù)中和術(shù)后觀察指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，說明，PFNA在股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中效果良好，可使手術(shù)中的切口長度有效縮短，同時(shí)對(duì)于術(shù)中出血量和術(shù)后引流量更有明顯的減少，并且不需要較長的手術(shù)時(shí)間，利于其術(shù)后康復(fù)，縮短病程，減輕痛苦[11-12]。該研究中，觀察組治療有效率、并發(fā)癥發(fā)生率分別為97.67%、6.98%均優(yōu)于對(duì)照組的69.77%、34.88%(P＜0.05)。在高彥杰[13]研究中，以80例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者為研究對(duì)象，其中觀察組40例患者給予PFNA治療，對(duì)照組40例采取ALP治療，結(jié)果顯示觀察組臨床有效率(97.50%)高于對(duì)照組的85.00%(P＜0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(7.50%)低于對(duì)照組的20.00%(P＜0.05)，與該次研究結(jié)果一致。結(jié)果表明，PFNA在治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折中臨床效果更好，加快患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生率更低，治療安全性更高。

綜上所述，股骨轉(zhuǎn)子間骨折采取PFNA治療效果顯著，可有效改善患者的髖關(guān)節(jié)功能，并發(fā)癥發(fā)生率較低，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。