劉倩，邱昌翠，費燕，于曉麗，李曉鳳，王金寧，朱曉萍,

(1. 同濟大學附屬第十人民醫(yī)院 護理部，上海 200072；2.同濟大學附屬第十人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科； 3.上海市第十人民醫(yī)院崇明分院 護理部，上海 202157)

卒中報告顯示，腦卒中是我國居民死亡第三大原因，致殘的首因，并呈年輕化趨勢發(fā)展[1]。近1/3的腦卒中患者因康復效果不佳、回歸社會困難等原因發(fā)生抑郁[2,3]，中青年以其年齡階段的特殊性，無論是在社會的發(fā)展還是家庭的正常運作中都發(fā)揮著極為重要的作用，卒中后極易發(fā)生心理問題[4]。積極心理學的興起與發(fā)展為心理護理提供全新的視角，感恩作為積極心理學的一項重要特質，聚焦于患者自身潛在的正面情緒并將其孵化為一種積極的力量，促進身心健康[5]。本研究將通過現(xiàn)象學研究詮釋感恩心理體驗，為醫(yī)護人員制定感恩干預方案提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2021年1-3月，采用目的性抽樣法選取上海市某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內科的中青年腦卒中住院患者為研究對象。納入標準：(1)符合腦卒中診斷標準[6]首次確診；(2)年齡18～59歲[7]；(3)良好的語言溝通能力和理解能力；(4)采用楊芳[8]漢化、修訂的6項目感恩問卷(the gratitude questionnaire-6，C-GQ-6)評估總分>21分，感恩水平中等以上的患者；(5)急性期治療好轉后即將出院，意識清且生命體征平穩(wěn)；(6)知情同意，自愿參加。排除標準：(1)既往有精神病史或已接受相關的心理干預；(2)伴有心、肝、腎等內臟衰竭，既往有腦器質性變化、腦外傷；(3)近半年內有重大創(chuàng)傷經(jīng)歷(如離婚、喪親等)；(4)有宗教信仰。樣本量按信息飽和原則確定，最終納入10位患者進行半結構式訪談，訪談對象的一般資料見表1。本研究經(jīng)倫理委員會審批，并通過醫(yī)院的護理管理部門、神經(jīng)內科負責人以及研究對象的許可。

表1 訪談對象的一般資料(N=10)

1.2 研究方法

1.2.1 制定訪談提綱 根據(jù)研究目的結合文獻研究初步擬定，經(jīng)專家咨詢形成訪談提綱初稿，對2名中青年腦卒中患者進行預訪談后再次修改，最終形成訪談提綱如下：(1)您能講述一下這次發(fā)病的經(jīng)過以及被診斷為腦卒中時的感受嗎？(2)住院期間有沒有特別感謝的人或事，說說您內心最真實的感受？(3)這樣的感受為您以后的生活帶來了什么樣的影響，或者說您從中領悟到什么？(4)這次住院您最想表達感恩的人是誰，你想對他(她)說點什么？(5)感恩使你發(fā)生了哪些變化？

1.2.2 資料收集 采用半結構式深度訪談法進行資料收集，訪談前告知患者此次研究的目的、方法以及在訪談過程中有權隨時終止或退出訪談，并簽署知情同意書。全程采用錄音加筆記的方式記錄訪談內容，每次訪談時間在30～40 min左右。根據(jù)事先制定好的訪談提綱與患者面對面交談，環(huán)境安靜舒適并保護患者隱私，訪談過程循序漸進，與患者建立良好的信任關系，基于訪談大綱鼓勵患者充分表達內心的感受，適當使用訪談技巧，觀察并客觀記錄訪談過程中患者的面部表情、語氣、動作等非語言行為。

1.2.3 資料整理與分析 資料轉錄在訪談結束后24 h內由兩名研究者完成，資料分析采用Colaizzi 7步分析法[9]：(1)詳細記錄反復閱讀訪談資料；(2)摘錄與研究相關的有意義的陳述；(3)從摘錄的陳述中歸納總結并編碼；(4)編碼后的主要觀點形成主題群；(5)將主題聯(lián)系現(xiàn)象進行詳實的敘述；(6)升華主題概念；(7)所得結果返回患者求證。

1.2.4 質量控制 訪談前與患者充分溝通，減少患者顧慮。訪談全程客觀記錄，不對患者施加任何誘導性的干預。原始資料由兩名研究者獨立分析，意見不一致時由課題小組比對討論，達成共識，提高研究結果的可信度。

2 結果

2.1 感恩激發(fā)積極情緒狀態(tài)

2.1.1 感動 感動是一種良好的心理體驗，多位患者表示在治療過程中發(fā)生了很多讓其十分感動的事情，一定程度上緩解了心理壓力。N3：“給急診的醫(yī)生和那天的救護車添了不少麻煩，當時的我很緊張差點吐到他們身上，但他們都沒有嫌棄我，這讓我很感動?！盢7：“我只有一個小孩，以前我總覺得她不太懂事，但這次生病都是她在忙，我很欣慰?！盢9：“這里的醫(yī)生很好的，看他們反應速度特別快，我就不怕了，最讓我感動的是你們護士給了心靈上的關愛，這讓我很安心?！?/p>

2.1.2 樂觀 患者感受到的關愛是其保持樂觀的基石，有助于患者分散注意力，避免過度的思慮。N1：“我兒子一直囑咐我多動動右手，鼓勵我開心一點一定會好起來?！盢6：“說實話也挺害怕的，但是我老婆告訴我既來之則安之，擔心總歸對身體不好的，一定要樂觀。”N8：“生病了也要幸福的活下去，有那么多人關心我，我很幸福?！?/p>

2.1.3 感激 大部分患者都十分感激給予自己關懷的人，并表示要用實際行動回報對方，這也成為患者積極康復的潛動力。N1：“我不善言語，孩子對我的好，我都是記在心里，我要好好照顧自己，少給他們添麻煩?！盢8：“我很感謝我的愛人，對于她的愛我更多的是通過行為去表達，盡我所能的去照顧她?！?N10：“我還年輕，未來的路還長，看自己還能不能再拼搏一下，為家人創(chuàng)造一個更好的生活?！?/p>

2.2 感恩引發(fā)健康思考

2.2.1 健康意識提升 多位患者表示因正值壯年從未有過住院經(jīng)歷，發(fā)生卒中實屬意料之外，感謝醫(yī)務人員使他們意識到健康的重要性，改變過度依賴軀體的自然抵抗力與修復力的思想，不再以消耗健康為代價來維持表面的平穩(wěn)，重視平日的維護保養(yǎng)。N4：“平時不太生病的，這次實在沒辦法了，多謝這里的醫(yī)生給了我重生的機會，以后要多注意了。” N9：“歲數(shù)慢慢大了，不是以前小年輕什么都扛得住，現(xiàn)在扛不住唉(無奈的笑)，多虧了你們醫(yī)生和護士，這次住院也讓我明白我要好好保養(yǎng)自己了，以前我只知道消耗自己?！?/p>

2.2.2 改變生活習慣 訪談過程中了解到患者在醫(yī)務人員指導下積極反思并改變不良生活習慣，如熬夜、過量飲酒、不健康飲食等。N2：“這里的護士特別關心我，告訴我吃東西要注意，不要熬夜什么的，回去之后我再也不熬夜打麻將了?！?N7：“我有高血壓、高血脂的，喜歡吃油炸的東西…醫(yī)生說這些都有可能導致我生這個毛病。他還讓我戒煙，我知道醫(yī)生是為我好，我很感謝他，就是這個煙我可以少抽但不可能不抽。”

2.2.3 積極主動康復 中青年患者因職業(yè)需求以及家庭責任，重返崗位的愿望較為迫切，康復積極性較高，尤其重視卒中后肢體功能恢復。N3：“回去之后我要好好做康復運動，我還想繼續(xù)跳舞呢?！?N5：“我會聽醫(yī)生的話，讓我怎么做我就怎么做，他們肯定會給我最好的康復方法?！盢10：“我比較想知道怎么運動，有什么地方應該改進？我得盡快回去上班，一家人要靠我養(yǎng)?！?/p>

2.3 感恩體現(xiàn)社會支持水平 感恩是患者對其感受到的社會支持最直接的反饋方式，中青年患者表達感謝的群體主要是家人、醫(yī)務人員、朋友；感恩在建立良好的醫(yī)患關系，促進家庭和睦，維持社交等方面發(fā)揮重要作用，也為患者重返社會樹立信心。N1：“這次多虧了我愛人，我也不善言語，她的好我都是放在心里?！?N9：“夫妻相互照顧是應該的，非常感謝你們醫(yī)生和護士對我的照顧。”

2.4 感恩促進生活重組規(guī)劃 部分患者表示這次的經(jīng)歷使他們對生活有了新的領悟，在家人的關懷與鼓勵下，自立自強，積極規(guī)劃重組卒中后生活。N2：“我離婚好多年了，以前總覺得沒有人會關心我，一個人隨便過過；但是這次住院我的家人和朋友都來看我，突然覺得我好像不能再這么下去，不能再讓她們擔心?！盢3：“我想對我的老公說，謝謝有你的陪伴，回去以后我一定好好保重身體，用自己的能力去活出最好的程度?！?/p>

3 討論

3.1 感恩對中青年腦卒中患者的積極意義

3.1.1 感恩可以正確引導患者反思 在患者陳述的內容中不難發(fā)現(xiàn)罹患腦卒中令其十分意外，對該疾病的預后產(chǎn)生了一定的不確定感[10]，但感恩水平較高的患者仍然會在顧慮之后快速調整心理狀態(tài)，從自身出發(fā)積極反思疾病發(fā)生的原因、自身不健康的生活習慣、對卒中疾病知識的缺乏，逐漸理解并接受卒中事件的發(fā)生。因此，感恩的思維方式可以引導患者積極反芻過去的經(jīng)歷，緩解患者的疾病不確定感。

3.1.2 感恩有助于患者樹立積極的心理狀態(tài) 我國中青年大多同時肩負贍養(yǎng)父母、培育子女的責任，是家庭以及社會發(fā)展的中流砥柱，加上腦卒中預后差、康復慢、費用高、易復發(fā)等原因，極易導致中青年腦卒中患者在住院期間發(fā)生焦慮、抑郁等不良情緒。多項研究[11-12]表明，患者表達感恩既是對施恩者做出的積極反饋，也可以使自身免受怨恨、焦慮、抑郁等破壞性情緒的沖擊。本研究中充滿感恩之情的患者表現(xiàn)出較強的抗逆能力，面對腦卒中這一創(chuàng)傷性事件仍然可以保持積極樂觀的心態(tài)，更加關注自我，擁有較好的康復信念。

3.1.3 感恩有利于提高患者健康意識 相關研究[13]表明較高的健康行為水平可降低腦卒中復發(fā)的風險。而感恩可以引導患者的健康觀念發(fā)生積極的轉變[14]。本研究中大部分患者意識到培養(yǎng)良好生活習慣的重要性，并對于未來的康復抱有較大希望，對健康以及生命的意義有了重新的認識。

3.2 了解我國文化背景下中青年腦卒中患者感恩表達的特點 本研究中多數(shù)患者主動轉變健康行為的意愿明顯，但仍有少數(shù)患者認為疾病的結局非人力所能改變，以此來逃避戒煙等不良健康行為。中青年患者尤其是男性對其伴侶感恩的表達更為委婉隱晦，他們認為夫妻之間相互扶持是自古以來的傳統(tǒng)，這可能與我國崇尚夫妻間相濡以沫，情感表達內斂含蓄有關。故我國醫(yī)護人員應充分了解中華文化背景下中青年腦卒中患者的具體情況及個人需求，正確引導患者感恩，促進健康意識向健康行為轉化。

3.3 結合中青年腦卒中患者群體的特殊性實施有針對性的感恩干預 中青年患者承擔著更多的家庭、社會責任，他們對自我形象的要求也更高，而腦卒中導致的肢體、吞咽、語言障礙等后遺癥對于他們來說是一種極為沉重的打擊，故中青年患者腦卒中后會產(chǎn)生強烈的情緒反應，甚至發(fā)生心理危機。中青年腦卒中患者存在很大的感恩潛能，感恩本質上是患者對曾經(jīng)和當下各種經(jīng)歷的品味思考，是一種復雜的內心成長過程，而住院期是喚起患者感恩意識的最佳時刻。因此，醫(yī)護人員應加強關注并及時評估患者住院期的感恩水平，結合中青年患者特殊性為其制定個體、專業(yè)、綜合、可行的感恩干預方案。

例如鼓勵患者以口頭或書信的方式向家人表達感恩之情，以羅列感恩清單的方式回憶曾經(jīng)的感恩事件，書寫感恩日記,及時記錄感恩觸發(fā)時的情緒體驗。指導患者以感恩的思維方式看待生活，積極規(guī)劃從日常生活到回歸社會的各個方面，如安置適宜的家庭康復環(huán)境、制定健康的飲食計劃、規(guī)律的生活作息等，使其長期受益。