楊吉羚，鄒圣強，茆敏，胡佳民，陳隆譞，薛琦，徐金菁

(1.江蘇大學(xué)附屬鎮(zhèn)江三院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212004；2.鎮(zhèn)江市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212004)

近年來，我國心血管病患病率及死亡率不斷攀升，據(jù)《中國心血管病報告2018》估算[1]，心血管病現(xiàn)患人數(shù)2.9億,其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)患者達(dá)1100萬。研究[2]顯示，心血管疾病是中國老年人的主要死亡原因，當(dāng)老年人出現(xiàn)冠心病等易致殘、致死疾病時，反復(fù)住院會增加患者痛苦及家庭、社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。全球急性冠狀動脈事件注冊(global registry of acute coronary events，GARCE)數(shù)據(jù)顯示，冠心病患者出院后6個月內(nèi)病死、卒中和再住院率高達(dá)25%[4]。研究[5-6]表明，我國經(jīng)過治療的老年冠心病患者再入院率達(dá)12.02%～15.00%。本研究旨在構(gòu)建老年冠心病患者6個月內(nèi)再入院的預(yù)測模型，為預(yù)測及管理老年冠心病患者再入院發(fā)生風(fēng)險提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為單中心、回顧性研究。采用便利抽樣法，選取2018年1月至2020年6月鎮(zhèn)江市某三級甲等醫(yī)院確診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的1536例老年患者的病例資料為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；所有患者的冠心病診斷均通過既往病案或臨床、實驗室和影像學(xué)資料等證實，且資料完整；再次入院原因仍為冠心病導(dǎo)致的相關(guān)癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性冠狀動脈綜合征、嚴(yán)重心臟疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷或器官功能衰竭、系統(tǒng)性疾病或惡性腫瘤者；原有先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心臟瓣膜病、甲亢等影響冠心病進(jìn)程及診療判斷的疾病，影響再入院率者；病情惡化者。通過文獻(xiàn)回顧，本研究共納入34個危險因素，根據(jù)Logistic回歸模型計算公式的要求，樣本量為每個自變量的10～20倍，所需樣本量為20×34=680例，納入資料符合樣本量要求。本研究結(jié)局指標(biāo)為因冠心病導(dǎo)致相關(guān)原因再次入院，責(zé)任護(hù)士通過出院后7 d、30 d、90 d、6個月進(jìn)行隨訪，未在其他醫(yī)院就診且再次入院為同一醫(yī)院。本研究僅分析完整數(shù)據(jù)，原納入樣本共2344例，剔除數(shù)據(jù)缺失和失訪808例。在納入的1536例資料中，2018年1月1日至2019年12月31日的1179例患者資料用于模型構(gòu)建，2020年1月1日至6月30日的357例患者資料用于模型的外部驗證，隨訪時間截至2020年12月31日。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 危險因素調(diào)查表 檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)，根據(jù)老年冠心病患者再入院的相關(guān)危險因素制作調(diào)查表。設(shè)立的心血管方向醫(yī)護(hù)專家小組對危險因素調(diào)查表進(jìn)行設(shè)計及修改，內(nèi)容包括：(1)一般資料，如性別、年齡、首次入院天數(shù)等；(2)影像學(xué)資料，包括頸動脈斑塊、左心室射血分?jǐn)?shù)等；(3)治療情況，服用抗血小板藥物、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)史等；(4)檢驗指標(biāo)，如促甲狀腺素、白細(xì)胞、血紅蛋白等。

1.2.1.2 生活自理能力 采用Barthel指數(shù)[7]評估患者的生活自理能力。自理能力評估指標(biāo)6項，分別為進(jìn)食、洗澡、穿衣、修飾、控制大、小便；活動能力評估指標(biāo)4項，分別為如廁、平地行走、床椅轉(zhuǎn)移和上下樓梯。滿分為100分。根據(jù)測量分值分為重度依賴(≤40分)、中度依賴(41～60分)、輕度依賴(61～99分)和無需依賴(100分)4個等級，分值越低，自理能力越差。

1.2.1.3 Morse跌倒風(fēng)險評分量表 本研究采用Chow等[8]漢化Morse跌倒評估量表量表進(jìn)行調(diào)查。該量表有跌倒時、相關(guān)醫(yī)學(xué)診斷、行走輔助用具、用藥、步態(tài)、認(rèn)知等6個條目組成?？偡譃?25分，得分越高表示跌倒的風(fēng)險越大。總分<25分為低風(fēng)險，每周評估一次；25～45分為中度風(fēng)險，3 d評估一次；>45分為高風(fēng)險，每天評估。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.97。

1.2.2 資料收集方法 所有數(shù)據(jù)均為患者初次出院前最后一次的檢驗及評分結(jié)果。由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員通過患者電子病歷系統(tǒng)、護(hù)理文書系統(tǒng)、病案室檔案等獲取資料。護(hù)理評分量表在臨床已普及，護(hù)理人員在患者出、入院時根據(jù)實際情況評估，具有統(tǒng)一判斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究預(yù)測結(jié)局的判定發(fā)生在預(yù)測因素的測量之后，能保證預(yù)測因素的測量是盲于結(jié)局變量的，且資料收集過程中不知道結(jié)局發(fā)生，符合盲法要求。本研究按照時間順序區(qū)分建模與驗?zāi)?shù)據(jù)集，兩者數(shù)據(jù)集來源于同一整體，其研究設(shè)定、納入標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)局指標(biāo)和預(yù)測因素的內(nèi)容一致。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料 本研究共納入資料完整患者1536例。建模組共納入1179例，其中男640例(54.28%)、女539例(45.72%)；年齡60～96歲，平均(72.66±7.19)歲；獨立驗證組共納入357例，其中男194例(54.34%)，女性163例(45.65%)，年齡60～91歲，平均(70.28±5.46)歲。

2.2 老年冠心病患者再入院的單因素分析 將建模組6個月內(nèi)未發(fā)生再入院(n=1043)與發(fā)生再入院(n=136)患者的情況進(jìn)行相關(guān)危險老年冠心病患者分析。不同學(xué)歷、年齡、職業(yè)、體重、體質(zhì)指數(shù)、促甲狀腺素、血紅蛋白、尿酸、總膽固醇、低密度脂蛋白、肌酸激酶、高密度脂蛋白等老年冠心病患者比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。不同的性別、自理能力、心功能分級、C反應(yīng)蛋白、肌酐、甘油三酯等因素比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，詳見表1。

表1 老年冠心病患者再入院單因素分析結(jié)果(N=1179)

2.3 老年冠心病患者再入院的多因素分析 采用向前逐步Wald χ2法進(jìn)行二元Logistic回歸分析顯示，性別、心律失常、PCI手術(shù)史、自理能力評分、甘油三酯、D-二聚體是獨立危險因素(均P<0.05)，見表2。

表2 老年冠心病患者再入院二元Logistic回歸分析(N=1179)

2.3 老年冠心病患者再入院風(fēng)險預(yù)測模型的建立 根據(jù)預(yù)測模型公式為：P=1/1+exp(-Z)，最終得到老年冠心病患者預(yù)測模型：Z=-12.857+0.897×性別+1.931×心律失常+2.236×PCI手術(shù)+2.378×自理能力+0.764×甘油三酯+0.683×D-二聚體。通過將數(shù)據(jù)納入本預(yù)測模型的公式，當(dāng)P≥0.298時，患者可能發(fā)生再入院。

2.4 老年冠心病患者再入院風(fēng)險預(yù)測模型的擬合及效能分析 將多因素Logistic回歸分析最終篩選出的危險因素作為最終的預(yù)測因子，構(gòu)建模型并繪制ROC曲線。采用Hosmer-Lemeshow檢驗和ROC曲線下面積驗證模型的擬合優(yōu)度和區(qū)分度。其中H-L檢驗結(jié)果為P=0.099,提示模型能較好擬合老年冠心病患者再入院發(fā)生情況；根據(jù)預(yù)測模型公式計算得出，內(nèi)部驗證ROC曲線下面積為0.890，95%CI(0.832～0.948)，P<0.001。以約登指數(shù)最大值為預(yù)測模型的最佳臨界值，本研究約登指數(shù)最大值為0.636，靈敏度為89.9%，特異度為71.3%。

2.5 老年冠心病患者再入院風(fēng)險預(yù)測模型的外部驗證 在獨立數(shù)據(jù)驗證中，將公式數(shù)值帶入預(yù)測模型，預(yù)測33例患者發(fā)生再入院，324例未發(fā)生再入院；實際結(jié)果為28例發(fā)生再入院，329例未發(fā)生再入院。在外部驗證中，預(yù)測結(jié)果與實際結(jié)果相比，預(yù)測模型ROC曲線下面積為0.875，靈敏度為84.9%，特異度為73.2%，準(zhǔn)確率為84.8%。

3 討論

3.1 老年冠心病患者再入院的影響因素分析

3.1.1 性別 本研究顯示，性別與再入院相關(guān)。以往研究[9]表明，男性及增齡是冠心病的獨立危險因素。男性高齡冠心病患者PCI術(shù)后18個月全因病死率及主要心血管不良事件發(fā)生率明顯高于女性[10]。在性別及年齡上，護(hù)理人員可能無法進(jìn)行干預(yù)，但可針對老年男性患者在戒煙戒酒、控糖減脂、服藥依從[11]等方面進(jìn)行干預(yù)和控制，降低多種危險因素的共同存在。

3.1.2 心律失常與接受PCI手術(shù) 本研究顯示，心律失常、接受PCI手術(shù)與再入院相關(guān)?？赡芘c冠心病患者無法長期服用抗凝藥物、積極調(diào)整生活方式及情緒控制有關(guān)[12]。護(hù)理人員要積極尋找誘因,從生活、用藥習(xí)慣及心理等方面予以有效指導(dǎo),對改善老年冠心病患者預(yù)后有重要意義。

3.1.3 自理能力評分 本研究顯示，自理能力評分與再入院相關(guān)，自理能力評分低者更易發(fā)生再入院。自理評分除了判斷患者個人生活能力，也能評估其虛弱狀態(tài)。一項Meta分析[13]在納入兩千多例冠心病患者后發(fā)現(xiàn)，身體虛弱是冠心病患者預(yù)后的重要指標(biāo)。臨床上護(hù)理人員通過延續(xù)護(hù)理對老年冠心病患者進(jìn)行相關(guān)干預(yù)及專業(yè)指導(dǎo)，在提高患者長期自我管理上取得了良好的效果[14]。

3.1.4 甘油三酯濃度、D-二聚體水平 本研究顯示，甘油三酯濃度、D-二聚體水平與再入院相關(guān)。脂質(zhì)代謝是冠狀動脈粥樣硬化最為重要的病理環(huán)節(jié)之一，二者互為相關(guān)，導(dǎo)致患者病情不斷惡化。D-二聚體是機體纖溶系統(tǒng)異常的生物標(biāo)志物,與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度密切相關(guān)。這些指標(biāo)作為生理學(xué)客觀測量指標(biāo)，不受主觀因素的影響，常用于評價對冠心病患者實施護(hù)理的效果[15]。除了通過相關(guān)藥物改善機體脂代謝及高凝狀態(tài)外，護(hù)理人員對患者飲食、運動、用藥管理等進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理[14]可以減少冠心病的危險因素，提高患者健康水平及健康意識。

3.2 老年冠心病患者再入院風(fēng)險預(yù)測模型的預(yù)測效果較好 ROC曲線以靈敏度為縱坐標(biāo)、1-特異度為橫坐標(biāo)，當(dāng)曲線下面積為0.7～0.9時，表示該模型預(yù)測效果可接受；當(dāng)面積>0．9時，表示預(yù)測效果好。本模型ROC曲線下面積為0.890，靈敏度為0.899、特異度為0.713、最佳診斷值為0.636，表明本模型對老年冠心病患者再入院具有較為理想的預(yù)測效果。

4 小結(jié)

與以往研究相比，本研究在一定上程度補充了老年冠心病患者再入院的評估工具，為臨床及護(hù)理提供了參考價值，但本研究存在以下局限性：(1)受客觀條件所限，僅在某市采用便利抽樣的方法進(jìn)行調(diào)查。建議未來擴充樣本量，研究不同地區(qū)、不同生活背景患者的情況；(2)僅對老年冠心病患者6個月內(nèi)的再入院率進(jìn)行了分析，建議未來延長隨訪時限，進(jìn)一步探討老年冠心病患者的遠(yuǎn)期預(yù)后狀況。盡管有以上局限，但建立的模型仍能夠預(yù)測老年患者再入院的風(fēng)險，經(jīng)驗證顯示該模型具有較好的分辨度及校準(zhǔn)度。