李朝暉 黎文勇 藍國波 羅真 陳啟源

佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院關(guān)節(jié)外科（廣東佛山528000）

單髁置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplas?ty，UKA）是一種治療膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎（an?teriormedial osteoarthritis，AMOA）手術(shù)方法［1?3］，始于20 世紀(jì)70年代初期，它的優(yōu)點是：保留膝關(guān)節(jié)韌帶、去除骨量少、手術(shù)創(chuàng)傷相對小、出血少、恢復(fù)快、術(shù)后關(guān)節(jié)活動度大、并發(fā)癥少等［4?6］。國外有報道顯示膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎中有54%合并有膝前痛，有研究指出，髕股關(guān)節(jié)退變（osteoarthritis of patellofemoral joint，PFOA）是導(dǎo)致部分患者膝前痛的主要原因［7?8］。同時，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的髕股關(guān)節(jié)退變發(fā)生率較高。但目前爭論較大的是髕股關(guān)節(jié)炎是否為UKA 的手術(shù)禁忌［9?10］，而PFOA 又常見于老年人。近年來國外一些隨訪研究顯示，合并髕股關(guān)節(jié)退變的UKA 與無髕股關(guān)節(jié)退變的UKA 術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能評分并無明顯差異。但中國人群的體格與歐美人群存在差異，國外的研究結(jié)論能否套用在中國人群，仍需進一步證實。但是由于國內(nèi)單髁置換術(shù)開展時間較短，目前對于國人行單髁置換術(shù)治療合并髕股關(guān)節(jié)退變的膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎，其療效的相關(guān)研究還較少，目前仍缺乏足夠的數(shù)據(jù)［11?15］，國內(nèi)外亦無對單髁置換術(shù)同時行髕骨成形術(shù)對于改善膝前痛療效的相關(guān)研究。如何降低術(shù)后膝前痛的發(fā)生率，已成為關(guān)節(jié)外科醫(yī)生所關(guān)注及迫切需解決的關(guān)鍵問題。單髁置換術(shù)和髕骨成形術(shù)兩種術(shù)式聯(lián)合，可能降低術(shù)后膝前痛的發(fā)生率［6］。本文就合并髕股關(guān)節(jié)炎的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室病變進行單髁置換術(shù)的病例是否應(yīng)該同時進行髕骨成形術(shù)，進行對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年6月至2019年6月膝關(guān)節(jié)雙間室病變的患者作為研究對象，經(jīng)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)后，隨機將其分成觀察組和對照組，每組30 例，分別對患者行牛津活動平臺單髁置換術(shù)（oxford unicompartmental knee arthroplasty，Ox?frod UKA）聯(lián)合髕骨成形術(shù)（觀察組）、單純行牛津活動平臺單髁置換術(shù)（對照組），其中男8 例，女52例。觀察組的30 例患者中男5 例，女25 例，年齡50～82 歲，平均年齡（63.68 ± 8.23）歲；對照組的30 例患者中男3 例，女27 例，年齡50～78 歲，平均年齡（62.36 ± 7.56）歲；兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究已獲得倫理許可。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在50以上，男女、左右膝不限；（2）符合膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎，術(shù)前X 線及MRI 提示內(nèi)側(cè)間室全層軟骨磨損，同時伴有髕股關(guān)節(jié)退變及膝前痛癥狀，查體髕骨研磨試驗陽性；（3）膝關(guān)節(jié)活動度≥90°，屈曲攣縮畸形≤5°，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形≤15°、畸形可通過外翻應(yīng)力糾正；（4）術(shù)前外翻應(yīng)力位X 線片及MRI 證實膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室軟骨完好，前交叉韌帶及內(nèi)側(cè)副韌帶完整；（5）患者知情并同意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、病變侵及外側(cè)間室；（2）嚴(yán)重的髕骨關(guān)節(jié)外側(cè)磨損、髕骨外側(cè)半脫位、髕骨外側(cè)軟骨面形成溝槽；（3）前交叉韌帶或內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂；（4）炎性關(guān)節(jié)炎或感染性關(guān)節(jié)炎；（5）合并可能影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的嚴(yán)重內(nèi)科疾病、神經(jīng)肌肉病變者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前根據(jù)患者疼痛癥狀在于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及膝前，主訴“膝前痛”、“上下樓梯疼痛”、“座位起立疼痛”，患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片、髕骨軸位、雙下肢全長負(fù)重位X 線片及患膝MRI檢查，明確診斷為膝關(guān)節(jié)雙間室病變。收集術(shù)前膝前疼痛VAS 評分（疼痛視覺模擬評分），髕骨功能Feller 髕骨評分，KSS 評分（美國關(guān)節(jié)外科協(xié)會評分），OKS 評分（牛津關(guān)節(jié)評分）。術(shù)前0.5 h 靜脈滴注頭孢呋辛鈉1.5 g（頭孢過敏者使用左氧氟沙星0.3 g）及氨甲環(huán)酸1.0 g。術(shù)中使用假體為Zim?mer Biomet 公司的第三代牛津活動平臺內(nèi)側(cè)單髁假體。

1.3.2 手術(shù)方法 觀察組：（1）麻醉生效后，患者取仰臥位，大腿根部上止血帶，托架固定患肢、屈髖30°、膝關(guān)節(jié)自然下垂屈曲90°、可屈伸范圍：0°～110°，患肢碘酊酒精消毒、鋪無菌巾。作髕旁內(nèi)側(cè)切口，切口起自髕骨上緣，沿髕骨內(nèi)側(cè)緣到關(guān)節(jié)線下方3 cm 處，長約8 cm，逐層切開皮膚皮下組織及關(guān)節(jié)囊，切除部分髕下脂肪墊，顯露關(guān)節(jié)腔，切除內(nèi)側(cè)半月板，探查見膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室負(fù)重區(qū)軟骨全層磨損、軟骨下骨外露，髕股關(guān)節(jié)面磨損、髕骨骨贅形成，前后交叉韌帶完整，外側(cè)間室軟骨完好。用骨刀清除股骨內(nèi)髁及脛骨平臺內(nèi)側(cè)骨贅，行髁間窩拓寬成形。將膝關(guān)節(jié)置于屈曲位，見韌帶張力合適、無明顯撞擊表現(xiàn)；用測量勺測試骨骼內(nèi)側(cè)髁假體的大小，安裝抱踝器，確定截骨平面，行脛骨矢狀面、截骨方向指向髂前上棘，再行7°后傾角的水平截骨。將膝關(guān)節(jié)屈曲90°，安裝股骨假體截骨板，行股骨截骨及研磨。裝入股骨、脛骨試模，配套墊片，測試屈伸間隙平衡滿意，墊片滑動軌跡正常、無撞擊及脫位發(fā)生。（2）髕骨成形：適當(dāng)向近端延長切口約2～3 cm，將髕骨翻轉(zhuǎn)，取出髕骨周圍骨贅及增生滑膜，用擺鋸修整關(guān)節(jié)面，電刀做髕骨周圍去神經(jīng)化處理，必要時做髕骨外側(cè)支持帶松解。（3）關(guān)節(jié)周圍軟組織注射“雞尾酒”鎮(zhèn)痛液，電脈沖沖洗截骨面及關(guān)節(jié)腔，用干紗拭干，調(diào)制骨水泥，選用合適型號的股骨和脛骨假體，配套合適厚度的墊片，待涂骨水泥完全固化后，檢查膝關(guān)節(jié)活動良好，墊片滑動軌跡正常、無撞擊及脫位發(fā)生。止血帶放氣，出血點予電凝止血，生理鹽水沖洗術(shù)口，逐層縫合切口，向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入60 mL“雞尾酒”鎮(zhèn)痛液，傷口用無菌敷料加壓包扎，術(shù)畢。對照組：單純行單髁置換術(shù)，步驟同觀察組的（1）、（3）。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 比較2 組術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月的膝前疼痛采用VAS 評分，髕骨功能Feller 髕骨評分，膝關(guān)節(jié)功能KSS 評分、OKS 評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 進行分析，VAS 評分、Feller 髕骨評分、KSS 評分、OKS評分等計量資料以（±s）表示，兩組數(shù)據(jù)均滿足正態(tài)性分布及方差齊性，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期情況對比分析 兩組患者手術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，較術(shù)前均有明顯改善，膝關(guān)節(jié)功能KSS 評分、OKS 評分與術(shù)前對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組之間的術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能KSS 評分、OKS 評分改善值均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組患者的術(shù)后膝前痛VAS 評分明顯低于對照組（P＜0.05），觀察組的Feller 髕骨評分明顯高于對照組（P＜0.05）。

2.2 隨訪結(jié)果 所有患者均獲得了完整的隨訪，隨訪時間6 個月。所有患者末次隨訪時X 線片示假體位置良好，無脫位、松動等并發(fā)癥。典型病例影像見圖1。

圖1 術(shù)前術(shù)后X 線片F(xiàn)ig.1 X?ray film before and after operation

圖2 術(shù)中髕骨成形術(shù)的過程Fig.2 The process of patelloplasty during operation

2.3 單髁置換術(shù)聯(lián)合髕骨成形術(shù)的療效分析 60例患者術(shù)前疼痛均局限于脛股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及髕骨周圍，術(shù)前影像學(xué)證實膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎及髕股關(guān)節(jié)退行性變，術(shù)中見膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室軟骨完全磨損、髕股關(guān)節(jié)面軟骨磨損、髕骨骨質(zhì)增生，其中股骨滑車溝偏內(nèi)側(cè)磨損47 膝，單純滑車溝中央磨損8 膝，滑車溝偏外側(cè)磨損3 膝，內(nèi)外側(cè)滑車溝均有磨損2 膝。兩組患者手術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能KSS評分、OKS 評分改善值均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2、3）。 觀察組術(shù)前膝前疼痛VAS 評分平均分為（5.36 ± 1.68），術(shù)后6 個月降低至（0.82 ±0.35）；對照組術(shù)前膝前疼痛VAS 評分平均分為（5.21 ± 1.74），術(shù)后6 個月降低至（1.43 ± 0.22）。觀察組術(shù)前髕骨功能Feller 髕骨評分平均分為（9.23 ± 4.19），術(shù)后6 個月提高至（20.34 ± 4.93）；對照組術(shù)前髕骨功能Feller 髕骨評分平均分為（9.74 ± 3.42），術(shù)后6 個月提高至（22.77 ± 5.65）。觀察組的膝前痛VAS 評分明顯低于對照組（P＜0.05），觀察組的Feller 髕骨評分明顯高于對照組（P＜0.05，表1、4）。

表1 兩組患者治療前后膝前痛的VAS 評分比較Tab.1 Comparison of VAS scores of knee pain before and after treatment between the two groups ±s

表1 兩組患者治療前后膝前痛的VAS 評分比較Tab.1 Comparison of VAS scores of knee pain before and after treatment between the two groups ±s

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

觀察組對照組t 值P 值例數(shù)30 30術(shù)前5.36±1.68 5.21±1.74 0.693 0.877術(shù)后1 個月2.72±0.76*3.29±0.69*0.738 0.476術(shù)后3 個月1.26±0.64*2.54±0.73*5.525 0.009術(shù)后6 個月0.82±0.35*1.43±0.22*4.557 0.002

表2 兩組患者手術(shù)前后的膝關(guān)節(jié)功能KSS 評分比較Tab.2 Comparison of KSS scores of knee joint function between the two groups before and after operation ±s

表2 兩組患者手術(shù)前后的膝關(guān)節(jié)功能KSS 評分比較Tab.2 Comparison of KSS scores of knee joint function between the two groups before and after operation ±s

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

觀察組對照組t 值P 值例數(shù)30 30術(shù)前88.63±15.13 89.17±14.75 0.318 0.676術(shù)后1 個月58.43±11.99*59.52±8.37*0.267 0.485術(shù)后3 個月52.21±7.53*53.57±8.63*0.428 0.602術(shù)后6 個月51.87±5.78*50.43±6.33*0.564 0.448

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況分析 60 例患者均手術(shù)順利，術(shù)中無血管、神經(jīng)及韌帶損傷。術(shù)后切口均一期愈合，無假體周圍感染、脂肪栓塞或下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。術(shù)后按計劃進行康復(fù)訓(xùn)練，并接受定期隨訪。

表3 兩組患者手術(shù)前后的膝關(guān)節(jié)功能OKS 評分比較Tab.3 Comparison of knee joint function OKs scores between the two groups before and after operation ±s

表3 兩組患者手術(shù)前后的膝關(guān)節(jié)功能OKS 評分比較Tab.3 Comparison of knee joint function OKs scores between the two groups before and after operation ±s

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

觀察組對照組t 值P 值例數(shù)30 30術(shù)前37.23±7.13 38.17±8.75 0.521 0.765術(shù)后1 個月20.43±6.63*19.52±5.21*0.692 0.662術(shù)后3 個月18.21±5.53*18.36±6.26*0.754 0.521術(shù)后6 個月17.11±5.32*18.14±5.16*0.341 0.865

表4 兩組患者手術(shù)前后的髕骨功能Feller 髕骨評分比較Tab.4 Comparison of Feller patellar score before and after operation between the two groups ±s

表4 兩組患者手術(shù)前后的髕骨功能Feller 髕骨評分比較Tab.4 Comparison of Feller patellar score before and after operation between the two groups ±s

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

觀察組對照組t 值P 值例數(shù)30 30術(shù)前9.23±4.19 9.74±3.42 0.712 0.573術(shù)后1 個月15.71±6.13*16.35±5.86*4.371 0.009術(shù)后3 個月17.34±5.47*18.55±5.12*8.177 0.005術(shù)后6 個月20.34±4.93*22.77±5.65*t=11.232 0.002

3 討論

3.1 國內(nèi)外研究現(xiàn)狀 關(guān)節(jié)退行性變在中老年人群中非常常見。在65 歲以上的人群當(dāng)中有超過一半的人群通過X 線片可以發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)退變。在四肢骨性關(guān)節(jié)炎中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoar?thritis，KOA）是最常見的，占所有骨性關(guān)節(jié)炎的19%。KOA 是一種最常見的老年性退行性疾病，以關(guān)節(jié)軟骨的磨損和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為主要特點。絕大部分KOA 患者早中期均以前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙病變?yōu)橹?，即前?nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎［1］。膝前內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎被認(rèn)為是KOA 的早中期病變，大多予以保守治療，如：減肥、調(diào)整運動方式、使用止痛藥物、關(guān)節(jié)腔注射等，但效果不盡人意，最后逐漸演變?yōu)榻K末期的KOA，即全膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，最終需行全膝關(guān)節(jié)置換。故當(dāng)病人是明確的膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎，且符合UKA 的手術(shù)指征的，給予保守治療的療效不佳，可考慮接受UKA 手術(shù)［12］。髕股關(guān)節(jié)退變主要是髕股關(guān)節(jié)發(fā)生了不正常或過度的摩擦而引起的軟骨過度磨損、軟骨細(xì)胞脫落、骨質(zhì)增生、髕股關(guān)節(jié)間隙狹窄等一系列的病理變化，出現(xiàn)各種臨床癥狀，如：膝關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛、久坐起立或下樓下坡時疼痛、打軟腿或關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹積液等。據(jù)統(tǒng)計全世界KOA 的總患病率約為15%，其中65 歲以上人群的發(fā)病率達到50%，最終致殘率高達53%［9］；據(jù)預(yù)測，到2050年全世界老年人口達20.2 億，因此隨著社會人口老齡化程度的加劇，KOA 將會對家庭及社會造成更大的影響［9］。

BERGER 等［3］報道UKA 患者隨訪12.4年，假體生存率為100%。PENNINGTON 等［6］UKA 患者平均隨訪，5年假體生存率為94.5%，10年假體生存率為85.7%，15年假體生存率為80.4%，有效緩解膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)疼痛。MERCRER 等［7］報道，由于UKA 有療效好、恢復(fù)快等特點，美國UKA 數(shù)量也在逐年遞增。以上研究都肯定了，UKA 在緩解膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎的內(nèi)側(cè)疼痛的療效。

國外有報道顯示膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎中有54%合并有膝前痛，髕股關(guān)節(jié)退變是導(dǎo)致部分患者膝前痛的主要原因［4?5］。合適的患者是UKA 良好療效的前提［8?13］，但膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的髕股關(guān)節(jié)退變發(fā)生率較高，目前爭論較大的是髕股關(guān)節(jié)炎是否為UKA 的手術(shù)禁忌。KONAN 等［14］提出髕股關(guān)節(jié)磨損和髕骨軌跡不良是導(dǎo)致UKA 術(shù)后膝前疼痛的重要因素。HAMILTON 等［12］對髕股關(guān)節(jié)外側(cè)嚴(yán)重磨損及磨出溝槽是UKA 的禁忌癥，髕股關(guān)節(jié)面外側(cè)軟骨全層磨損會導(dǎo)致UKA 術(shù)后走樓梯的能力明顯下降；若髕股關(guān)節(jié)面外側(cè)磨損較輕、以內(nèi)側(cè)磨損為主，術(shù)前膝前疼痛也不會影響功能結(jié)果或生存，不應(yīng)被視為UKA 的禁忌癥，但需要跟患者交代清楚膝關(guān)節(jié)過曲及走樓梯時可能出現(xiàn)膝前不適感。近年來國外一些隨訪研究顯示，合并髕股關(guān)節(jié)退變的UKA 與無髕股關(guān)節(jié)退變的UKA 術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能評分并無明顯差異。RID?DLE 等［16］報道91 例（100 膝）Oxford 內(nèi)側(cè)UKA 患者，術(shù)前有54 膝合并膝前痛，2年隨訪結(jié)果顯示，術(shù)前有膝前痛的患者與術(shù)前無膝前痛患者的牛津膝關(guān)節(jié)評分（OKS）無明顯差異，認(rèn)為膝前痛不能作為內(nèi)側(cè)UKA 的禁忌證，然而在屈膝及上下樓梯時仍會出現(xiàn)膝前疼痛。但國外研究并沒有單獨使用膝前痛VAS 評分和Feller 髕骨評分來評價髕骨關(guān)節(jié)炎對UKA 術(shù)后的影響，而且中國人群的體格與歐美人群存在差異，國外的研究結(jié)論能否套用在中國人群，仍需進一步證實。但是由于國內(nèi)單髁置換術(shù)開展時間較短，目前對于國人行單髁置換術(shù)治療合并髕股關(guān)節(jié)退變的膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎，其療效的相關(guān)研究還較少［17?19］，目前仍缺乏足夠數(shù)據(jù)。

3.2 髕骨成形術(shù)的優(yōu)點 髕骨成形術(shù)是用于修整髕骨、將髕骨周圍去神經(jīng)化，使其更吻合股骨滑車軌跡，減輕髕前壓力的一種術(shù)式，目的是讓屈膝更舒適、減輕膝前疼痛的癥狀。髕骨成形術(shù)的優(yōu)點是損傷小、最大程度地保留髕骨骨量和髕骨強度、操作簡單、可重復(fù)性高、并發(fā)癥低、能有效地減輕膝前疼痛癥狀。

本研究的局限性在于：納入病例數(shù)相對較少，隨訪時間相對較短，雖短期療效滿意，但遠期療效更有待進一步隨訪研究。其次，未對髕股關(guān)節(jié)退變進行分級，不同程度的髕股關(guān)節(jié)退變對研究結(jié)果可能產(chǎn)生影響，因此研究結(jié)果可能存在一定的局限性和偏倚。

本研究觀察組術(shù)后膝前痛及髕骨功能指標(biāo)優(yōu)于對照組。術(shù)前伴有膝前痛及髕股關(guān)節(jié)退變并不影響Oxford 內(nèi)側(cè)UKA 短中期療效。作者認(rèn)為髕股關(guān)節(jié)退變不應(yīng)作為UKA 的絕對禁忌證，但應(yīng)做好髕骨成形術(shù)的準(zhǔn)備，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)有髕股關(guān)節(jié)明顯退變的應(yīng)同時行髕骨成形術(shù)。本文顯示，髕骨成形術(shù)最大程度地保留了髕骨強度和骨量，術(shù)后隨訪，短期臨床療效可靠，通過兩組患者的對比，單髁置換術(shù)聯(lián)合髕骨成形術(shù)治療膝關(guān)節(jié)雙間室病變的療效確切，而且能有效減輕或緩解術(shù)后膝前痛，有利于加速康復(fù)及提高患者的滿意度。不同處理方式的膝關(guān)節(jié)的活動度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。