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        多發(fā)性骨髓瘤合并腎損傷的實驗室特征

        2021-08-25 02:53:20曲璟肖斌李林海曾濤
        實用醫(yī)學(xué)雜志 2021年15期
        關(guān)鍵詞:血清分析研究

        曲璟 肖斌 李林海 曾濤,3

        1南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院檢驗科(廣州510515);2中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院檢驗科(廣州510010);3廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗科(廣東湛江524001)

        多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是一種惡性漿細胞疾病,常引起多種臨床并發(fā)癥,如貧血、骨損害、高鈣血癥、感染、腎損傷等。其中,比較常見的并發(fā)癥是腎功能不全。近年來,有研究報道,合并腎損害的MM 患者終末期腎病發(fā)生率及病死率均高于腎功能正常的MM 患者,且預(yù)后更差[1]。其中,由管型腎病導(dǎo)致的急性腎損傷是MM 的醫(yī)療急癥,具有較高的病死率[2]?,F(xiàn)實驗室檢驗中多采用血清肌酐(creatinine,Cr)和肌酐清除率作為腎功能指標,但它們對腎功能的早期損害敏感度低[3]。目前較多研究證明實驗室指標與患者預(yù)后相關(guān),與腎功能損傷的研究較少。因此,本研究通過進一步分析我院154 例MM 患者的臨床數(shù)據(jù)資料,探究影響腎臟損傷危險因素,以指導(dǎo)臨床早期干預(yù)。

        1 資料與方法

        1.1 病例資料 收集2018年6月至2021年3月南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院及南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院血液內(nèi)科收治的初診MM 患者的臨床資料。本研究共收集了157例MM患者臨床資料,其中男89例,女68例,年齡(60.28±9.92)歲。納入標準:(1)符合國際骨髓瘤工作組的最新診斷指標,且臨床資料完整;(2)未患有其他惡性腫瘤;(3)無其他血液相關(guān)疾?。唬?)既往無腎損傷疾病,未進行相關(guān)性治療;(5)未接受化療及其他治療。

        1.2 資料 根據(jù)國際骨髓瘤工作組的腎損傷的診斷標準:肌酐清除率<40 mL/min,或血清Cr>177 μmol/L,將患者分為兩組:合并腎損傷的MM 患者組與未合并腎損傷的MM 患者組。收集記錄患者的年齡、性別、Ig 分型、輕鏈類型、DS 分析、國際分期系統(tǒng)(ISS)分期等基本資料及相關(guān)實驗室檢查:總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、球蛋白(Glo)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、尿酸(UA)、Cr、尿素氮(BUN)、鈣離子(Ca)、β2?微球蛋白(β2?MG)、紅細胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)、白細胞(WBC)、中性粒細胞(NEUT)、淋巴細胞(LYMPH)、單核細胞(MONO)、中性粒細胞/淋巴細胞(neutrophil/lymphocyte ratio,NLR)、血小板(PLT)、血小板/淋巴細胞(platelet/lymphocyte ratio,PLR)等指標。由于MM 患者較易出現(xiàn)血清白蛋白降低,影響鈣離子的檢測,本研究采用校正鈣離子(Calcium?Calibration),校正公式為:校正血清鈣(mmol/L)=血清總鈣(mmol/L)? 0.025×血清白蛋白濃度(g/L)+1.0。

        1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 25.0 軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布計量資料用(±s)表示,t檢驗分析比較;非正態(tài)分布用M(P25,P75)表示,Mann?WhitneyU檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗,相關(guān)分析采用Spearman分析,危險因素分析采用二元logistic 回歸分析,P<0.05 具有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 臨床資料分析 共納入MM 患者157 例,男89 例(56.68%),女68 例(43.32%),年齡(60.28 ±9.915)。其中以Cr 升高、蛋白尿、夜尿增多為首發(fā)癥狀的有30 例,腎損傷發(fā)生率為19.11%。根據(jù)Cr > 177 μmol/L 分為腎損傷組30 例(19.11 %)和非腎損傷組127 例(80.89 %)。腎損傷組年齡為(61.73 ± 11.432)歲;男19 例(63.33 %),女11 例(36.67%);IgG 型、IgA 型及其他類型(輕鏈型+IgD)分別為10 例(33.33%)、7 例(23.33%)和13 例(43.34%),κ 輕鏈15 例(50.00%),λ 輕鏈15 例(50.00%),DS?Ⅲ期為30 例(100%),ISS?Ⅲ期為30例(100%)。非腎損傷組年齡為(59.94±9.540)歲,男70 例(55.11%),女57 例(44.89%),IgG 型為74 例(58.26%),IgA 型為32 例(25.19%),其他類型為21 例(16.55%),κ 輕鏈為80 例(62.99%),λ 輕鏈為47 例(37.01%),DS?Ⅰ+Ⅱ期為29 例(22.84%),DS? Ⅲ期為98 例(77.16%),ISS? Ⅰ+Ⅱ為67 例(52.75%),ISS? Ⅲ為60 例(47.25%)。腎損傷組的BUN、UA、β2?MG、校正鈣離子、WBC、NEUT、MONO、NLR 高于非腎損傷組,TP、Glo、ALT、RBC 低于非腎損傷組(P<0.05,表1)。

        表1 MM 患者的臨床資料分析Tab.1 Clinical data analysis of MM patientsM(P25,P75)

        2.2 腎損傷危險因素分析 對實驗室指標進行二元logistic 回歸分析,發(fā)現(xiàn)校正鈣離子升高(OR=5.174,95%CI:1.252~21.386,P=0.023)、β2?微球蛋白水平升高(OR= 1.209,95%CI:1.124 ~ 1.301,P< 0.05)、NLR 升高(OR= 1.691,95%CI:1.249 ~2.289,P< 0.05)為MM 合并腎損傷的獨立危險因素,見表2。

        表2 校正鈣離子、β2?微球蛋白、NLR因素logistic回歸分析Tab.2 Calcium?Calibration,β2?microglobulin,NLR for logistic regression analysis

        2.3 危險因素對MM 發(fā)生腎損傷的價值評估 通過獨立危險因素的ROC 曲線分析,結(jié)果β2?MG、校正鈣離子、NLR 具有較好的預(yù)測價值,進一步分析發(fā)現(xiàn),三者聯(lián)合敏感度及特異度均較高,見表3、圖1。

        表3 危險因素校正鈣離子、NLR、β2?微球蛋白及聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測效能評價Tab.3 Evaluate the diagnostic efficacy of calibration calcium,NLR,β2?microglobulin and their combined application

        圖1 危險因素校正鈣離子、NLR、β2?MG 及聯(lián)合應(yīng)用ROC曲線分析Fig.1 Perform ROC curve analysis for calibrating calcium ,NLR,β2?microglobulin and their combined application

        3 討論

        腎損傷(renal injury,RI)是MM 的嚴重并發(fā)癥,被認為是預(yù)后的不良因素,COURANT 等[4]發(fā)現(xiàn)在以人群為基礎(chǔ)的研究中,24.6%的MM 患者出現(xiàn)RI(12.9%需要血液透析)。RI 患者中位生存期為21個月,RI是MM獨立危險因素[4]。本研究發(fā)現(xiàn)19.11%的新診斷MM 合并RI,可能為納入樣本較少及不符合標準的病例被剔除等原因。研究發(fā)現(xiàn),MM 合并腎損傷以輕鏈型為主,骨髓瘤管型腎病通常會導(dǎo)致較嚴重的急性腎損傷,可能由于產(chǎn)生過量的單克隆輕鏈與Tamm?Horsfall 蛋白相互作用,導(dǎo)致輕鏈的沉積和遠端腎小管的堵塞[2,5]。多數(shù)MM 患者為輕度或中度RI,腎功能可恢復(fù),腎臟恢復(fù)可延長患者生存時間,但嚴重的RI 患者,則需采用血液透析,快速診斷且及時抗骨髓瘤治療,可有助于腎臟恢復(fù)[6]。

        本研究發(fā)現(xiàn),腎損傷組與無腎損傷組MM 患者相比,UA、β2?MG、BUN、Ca、WBC、NLR 升高,球蛋白降低;通過logistic 回歸分析,發(fā)現(xiàn)鈣離子升高、β2?MG 升高、NLR 升高為MM 合并腎損傷的危險因素。目前較多研究發(fā)現(xiàn),慢性炎癥與惡性腫瘤之間存在著密切的關(guān)系,為腫瘤的重要誘因,釋放大量的炎癥因子可損傷DNA,刺激細胞不斷增殖,促進血管和淋巴管的生成,刺激腫瘤細胞產(chǎn)生及惡化[7-8]。NLR 是炎癥指標,反應(yīng)機體的免疫系統(tǒng)狀態(tài),與多種惡性腫瘤的預(yù)后相關(guān)[9-11],劉春紅等[12]發(fā)現(xiàn),高NLR 為MM 預(yù)后的獨立危險因素。LIU 等[13]發(fā)現(xiàn),由NLR、RDW 和PLT 組成的炎癥預(yù)后評分指數(shù)在硼替佐米為主的化療時期對初步診斷的MM 患者的預(yù)后起著特定的作用。KIM 等[14]發(fā)現(xiàn)NLR、血小板計數(shù)及CRP 聯(lián)合可有效預(yù)測積極接受治療的MM 患者的生存期。除此之外,姜倩倩等[15]發(fā)現(xiàn),NLR 可以作為MM 合并腎損傷的獨立危險因素,且具有較好的預(yù)測價值。蔣芬等[16]研究發(fā)現(xiàn)NLR 可以較好的預(yù)測重癥患者急性腎損傷的發(fā)生。目前NLR 在MM 的腎臟損方面的機制研究缺乏相關(guān)證明,需進一步的探究。本研究發(fā)現(xiàn),NLR 可作為MM 患者合并腎損傷的獨立危險因素,其預(yù)測的敏感性卻只有0.533,可能為腎損傷組樣本量較少,需進一步擴大樣本量進行評估。

        β2?MG由淋巴細胞等有核細胞分泌,參與體內(nèi)免疫應(yīng)答反應(yīng)[17],體內(nèi)合成增多或腎臟排出減少均會使血清β2?MG 增高。本研究顯示,Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)β2?MG 可作為MM 的危險因素,可以較好的預(yù)測MM 患者是否合并腎損傷(AUC=0.946)。目前研究表明,β2?MG 相比血清Cr 和BUN 具有更好預(yù)測急性腎損傷的能力[3]。多項研究都已證實了β2?MG 在腎臟疾病中的重要指示性作用,根據(jù)β2?MG 和血清白蛋白計算的ISS 分期系統(tǒng)也是MM公認的預(yù)后評判標準[18-20]。β2?MG 可能為復(fù)發(fā)或難治性MM 患者硼替佐米治療預(yù)后的標志[21],其主要經(jīng)腎臟進行排泄,與腎小球濾過率成負相關(guān),為MM 合并腎功能損害的危險因素[22]。目前認為,β2?MG 參與腫瘤的調(diào)控與發(fā)展,但在體外β2?MG反而促進MM 細胞凋亡[23],可能骨髓瘤細胞在體內(nèi)受白細胞介素?6 等細胞因子的保護,而避免了β 2?微球蛋白的凋亡作用。

        MM 患者常伴有骨質(zhì)損害和高鈣血癥等特點,血清中鈣分為游離鈣與結(jié)合鈣,目前臨床檢測為與血清白蛋白結(jié)合的結(jié)合鈣的濃度,MM 患者血清白蛋白降低,不能檢測出真實的鈣離子,因而采用校正鈣離子可真實的反映機體鈣離子的變化情況,可以更好地反映疾病嚴重程度[24]。多項研究證明,高鈣血癥為MM 合并腎損傷的危險因素,可增加腎臟損傷的發(fā)生率,可能由于鈣離子在腎臟的沉積所導(dǎo)致的不可逆的損傷[25]。本研究結(jié)果顯示,合并腎損傷的MM 的校正鈣離子濃度高于非腎損傷的MM 患者,為腎臟損傷的危險因素。

        總之,當(dāng)MM 患者出現(xiàn)血鈣增高,β2?MG 增高,NLR 增高等情況,需警惕是否發(fā)生腎臟損傷,通過實驗室指標指導(dǎo)臨床盡早進行腎臟保護,可逆轉(zhuǎn)腎臟損傷,延長患者的生存時間。

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