楊潔 劉秋生 李禮安 肖良成 曾曉靜

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院（廣州510080）

醫(yī)療核心制度是醫(yī)務(wù)人員正常診療活動必須遵循的工作制度，是保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的基石［1］，而“術(shù)前討論制度”作為醫(yī)療核心制度之一，其執(zhí)行情況對提高醫(yī)療質(zhì)量、保障手術(shù)安全有著重要的作用。

1 現(xiàn)狀

據(jù)統(tǒng)計，全球每年因手術(shù)致死例數(shù)約100 萬，而致殘例數(shù)則高達700 萬［2］。2019年度某三甲綜合醫(yī)院手術(shù)患者死亡534 例，占手術(shù)人次0.72%。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)1 221 例，占手術(shù)人次1.11%。24 h 重返手術(shù)發(fā)生例數(shù)319 例，占手術(shù)人次0.51%。

世界衛(wèi)生組織專門提出了“安全手術(shù)挽救生命”（safe surgery saves lives）的口號并制定了相應(yīng)規(guī)范［3］。醫(yī)療管理部門一直致力于探索如何在提高手術(shù)效率的同時，又能保證手術(shù)質(zhì)量和手術(shù)安全，而圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量管理是保障手術(shù)安全的一項重要環(huán)節(jié)［4］。手術(shù)的成功不僅要有滿意的麻醉和純熟精準的技術(shù)操作，而且需要完善的圍手術(shù)期管理［5］。根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》［6］規(guī)定要求，術(shù)前討論是患者圍手術(shù)期管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。術(shù)前討論是指以降低手術(shù)風(fēng)險、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險和處置預(yù)案等進行討論［7］。術(shù)前討論會影響手術(shù)效果，不可輕視［8］。

為了解該院術(shù)前討論制度執(zhí)行情況，采取回顧性調(diào)查方法，隨機選取2019年200 份手術(shù)病歷進行分析和統(tǒng)計。發(fā)現(xiàn)主要問題有：病案首頁手術(shù)名稱填寫錯誤12 例（6.0%）、漏項3 例（1.5%）；術(shù)前討論記錄內(nèi)容過于隨意、簡單，表現(xiàn)為：術(shù)前討論未記錄術(shù)者是否參加5 例（2.5%）；手術(shù)指征方面有38 例（19.0%）僅記錄為“有手術(shù)指征”、“患者及家屬要求手術(shù)”、復(fù)制術(shù)前診斷和現(xiàn)病史等；術(shù)中風(fēng)險及防范方面有43 例（21.5%）雖有記錄，但僅記錄為“詳見手術(shù)同意書”，或直接復(fù)制手術(shù)知情同意書全部內(nèi)容，術(shù)中有哪些風(fēng)險及如何防范的表述不充分；術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及處置方面有24例（12.0%）僅籠統(tǒng)記錄，如“預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥”或記錄與“術(shù)中風(fēng)險與防范”重復(fù)內(nèi)容等。為此，醫(yī)院采取一系列措施進行持續(xù)改進，成效良好。

2 質(zhì)控實踐

2.1 嚴格執(zhí)行術(shù)前討論制度，保障手術(shù)安全 術(shù)前討論制度是醫(yī)療工作的核心制度之一。除緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有實施手術(shù)患者均須開展術(shù)前討論［9］。組織術(shù)前討論，對提高手術(shù)質(zhì)量，減少事故發(fā)生有重要作用。嚴格執(zhí)行術(shù)前討論制度，可以進一步明確術(shù)前診斷、手術(shù)指征和方案等，集思廣益，避免因術(shù)者片面思考做出不合理的手術(shù)方案，降低手術(shù)風(fēng)險，保障手術(shù)安全［10］。

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：術(shù)前討論存在形式化，主要表現(xiàn)在：（1）科室不重視術(shù)前討論，部分術(shù)者未參加術(shù)前討論；（2）未突出“討論”，普遍存在針對某一確定手術(shù)方案進行討論，缺乏對備選手術(shù)方案的討論；（3）在手術(shù)指征、術(shù)前準備情況、術(shù)中風(fēng)險評估情況、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防范措施、參加者討論意見、主持人總結(jié)等方面有漏記、記錄內(nèi)容雷同或記錄不詳細等情況。

針對上述問題，進一步規(guī)范術(shù)前討論實施細則，加強細節(jié)管理，提高執(zhí)行力。患者實施手術(shù)前，管床醫(yī)師應(yīng)完善病歷，提前做好術(shù)前討論準備。臨床科室根據(jù)本科室手術(shù)名稱及分級目錄、人員隊伍建設(shè)情況、醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力等情況，確定術(shù)前討論參加人員的范圍，包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。但無論是哪種范圍的術(shù)前討論，術(shù)者均必須參加。首先，由管床醫(yī)師介紹病例；其次，參與術(shù)前討論的醫(yī)師、護士逐一發(fā)表意見；最后，由主持者總結(jié)。討論內(nèi)容包括但不限于手術(shù)指征、手術(shù)前準備事項、手術(shù)方案、術(shù)前術(shù)中風(fēng)險評估及防范措施、并發(fā)癥的處置等。管床醫(yī)師根據(jù)每位參加者的發(fā)言情況，擇其要點進行記錄，并綜合匯總形成術(shù)前討論記錄記入病歷。

2.2 加強培訓(xùn)，規(guī)范病歷書寫 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是醫(yī)院的核心工作，病歷書寫是重中之重，是醫(yī)療活動全過程的真實記錄，是醫(yī)護人員記錄疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的文件，也是處理醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故重要的證據(jù)［11］。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，部分外科醫(yī)師責(zé)任心不強，存在重臨床治療操作，輕病歷書寫的思想，對病歷書寫工作不重視；同時，由于上級醫(yī)師工作比較繁忙，容易出現(xiàn)上級醫(yī)師只簽名而未及時修改審核等現(xiàn)象，上級醫(yī)師對下級醫(yī)師指導(dǎo)作用不強，導(dǎo)致術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄等內(nèi)容空泛，或記錄不準確、不規(guī)范等。

為了提高醫(yī)務(wù)人員工作責(zé)任心，規(guī)范病歷書寫，醫(yī)院每年至少2 次組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》及《科室質(zhì)量管理評價標準實施細則》等，培訓(xùn)中，詳細點評實際檢查發(fā)現(xiàn)的病歷書寫常見問題案例，進一步強調(diào)病歷書寫在臨床診療過程中的重要性，在點評中還就個別醫(yī)師、個別病歷存在低級錯誤或缺陷，可能引發(fā)的糾紛等進行了糾正。定期組織開展非計劃再次手術(shù)病歷的專題討論，并對典型病歷進行專家點評，分析存在問題及危害。

2.3 完善病歷質(zhì)量評分標準 醫(yī)院組織病案管理委員會專家，按照《病歷書寫基本規(guī)范》［12］針對手術(shù)病歷存在問題，進一步完善、細化了評分標準。2.3.1 病案首頁 手術(shù)名稱填寫正確，手術(shù)記錄、麻醉記錄單與病案首頁的手術(shù)名稱一致，且以手術(shù)醫(yī)師記錄為準。每錯誤或填寫不規(guī)范一項扣1分，病案首頁手術(shù)（操作）欄未填寫，該病歷定為乙級。

2.3.2 病程記錄 術(shù)前、術(shù)后24 h 內(nèi)須有術(shù)者查房記錄。術(shù)后連續(xù)3 d 有主治及以上醫(yī)師查房記錄。缺手術(shù)者查房記錄扣1 分/次，無主治及以上醫(yī)師查房記錄扣1 分/次。

2.3.3 術(shù)前討論記錄 所有住院患者的非急診手術(shù)，必須有術(shù)前討論，記錄于術(shù)前總結(jié)與討論結(jié)論。手術(shù)者必須參加術(shù)前討論。術(shù)前總結(jié)包括病情摘要、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱、擬施麻醉方式、注意事項等情況；術(shù)前討論內(nèi)容包括術(shù)前準備、手術(shù)指征、方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、具體討論意見及小結(jié)意見等。缺術(shù)前討論記錄或術(shù)前討論結(jié)論或術(shù)者未參與討論，該病歷定為乙級。記錄缺項或不規(guī)范扣0.5 分/項。

2.4 強化環(huán)節(jié)質(zhì)控，確保內(nèi)涵質(zhì)量 依托醫(yī)院三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，利用病歷全程動態(tài)質(zhì)量控制體系［13］，對手術(shù)病歷，尤其是首例開展的手術(shù)、涉及重大倫理問題的手術(shù)（如器官移植手術(shù)、變性手術(shù)等）、涉及重要器官摘除的手術(shù)（如：截肢、眼球摘除、孤立腎等）、可能導(dǎo)致毀容或永久性傷殘的手術(shù)、高齡患者手術(shù)、非計劃再次手術(shù)、存在醫(yī)患爭議或糾紛的手術(shù)、預(yù)知預(yù)后不良或病情危重有重大手術(shù)風(fēng)險的手術(shù)等病歷，進行重點督導(dǎo)檢查。

加強圍手術(shù)期重點環(huán)節(jié)質(zhì)控。要求各臨床科室隨時向醫(yī)務(wù)處上報重大手術(shù)病例；進一步規(guī)范術(shù)前討論實施細則，主要從術(shù)前的準備情況、知情同意的簽署情況、手術(shù)方案的設(shè)計、術(shù)中風(fēng)險評估情況、重大手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防處理等方面進行檢查，加強細節(jié)管理，提高執(zhí)行力；同時，對圍手術(shù)期各項記錄和文書書寫是否符合規(guī)范要求，特別是三級醫(yī)師查房記錄、手術(shù)安全核查、麻醉記錄、手術(shù)記錄等，是否按時按質(zhì)按量完成等進行核查。發(fā)生非計劃再次手術(shù)時，科室必須組織醫(yī)務(wù)人員對再次手術(shù)的原因、方案、風(fēng)險防范措施及術(shù)后處置預(yù)案進行分析討論總結(jié)。

2.5 落實終末質(zhì)量檢查，提高整體質(zhì)量 在終末病歷質(zhì)量檢查中，病案管理科根據(jù)《終末病歷質(zhì)量評分標準》的要求，每月按70%抽取各科當(dāng)月出院病歷（含手術(shù)病歷）進行檢查評分。重點檢查病歷書寫是否規(guī)范完整、知情同意書告知簽署是否及時合理、圍手術(shù)期各項記錄是否完善等。對存在病歷書寫問題或缺陷的及時反饋給科室，提出整改意見；對存在較多缺陷的病歷，在質(zhì)量管理委員會上進行通報和點評。終末病歷質(zhì)量檢查情況納入科室質(zhì)量考核，與績效工資掛鉤。建立“檢查?督導(dǎo)?反饋?改進”機制，提高了病歷整體質(zhì)量。

3 成效

規(guī)范、嚴謹、科學(xué)的術(shù)前討論對于保障手術(shù)安全有重要影響［14］。經(jīng)過上述措施的探索和實踐，術(shù)前討論制度執(zhí)行情況明顯改善，術(shù)前討論記錄漸趨規(guī)范，取得了良好成效。同期對比2019年和2020年數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)患者病死率有所下降，24 h 重返手術(shù)室發(fā)生率基本持平（表1）。說明強化術(shù)前討論質(zhì)控是提升醫(yī)療質(zhì)量，保障手術(shù)安全的一項有效舉措。

表1 同期對比2019年與2020年安全指標分析Tab.1 Comparative safety index analysis of the same period between 2019 and 2020

通過強化術(shù)前討論質(zhì)控，有效規(guī)范了醫(yī)師病歷書寫行為，提高了病歷書寫規(guī)范意識。同時，進一步加強了醫(yī)院三級質(zhì)控工作，突出日常醫(yī)療質(zhì)量檢查工作重點，加強手術(shù)患者的圍手術(shù)期管理，有效預(yù)防了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，規(guī)避了醫(yī)療風(fēng)險。通過強化落實術(shù)前討論制度，進一步規(guī)范討論內(nèi)容，有針對性地解決術(shù)前討論流于形式、記錄內(nèi)容空泛等問題。一是明確了參加討論者的責(zé)任，發(fā)言具有針對性，討論從患者基本情況、輔助檢查結(jié)果情況、患者及家屬的訴求、手術(shù)團隊組成，手術(shù)注意事項到手術(shù)方案，是一次對患者手術(shù)前的總結(jié)性討論。手術(shù)方案的討論涉及了手術(shù)切口、手術(shù)操作步驟、組織重建方式等，增長了醫(yī)務(wù)人員的見識，提高了臨床診療水平。二是有效促進了多項醫(yī)療核心制度的執(zhí)行，如疑難病例討論制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度等。三是提高了團隊合作意識，手術(shù)相關(guān)醫(yī)護人員均參與術(shù)前討論，加強了信息溝通交流，增進了團結(jié)合作，保障了手術(shù)安全。

4 體會

4.1 規(guī)范術(shù)前討論記錄管理 實踐中發(fā)現(xiàn)術(shù)前討論記錄容易出現(xiàn)錯漏，利用信息化技術(shù)，制定結(jié)構(gòu)化的術(shù)前討論記錄電子病歷模板，進一步明確術(shù)前討論記錄項目的定義及填寫要求，有利于規(guī)范管理。術(shù)前討論最精彩的部分是參加者討論發(fā)言和主持人總結(jié)，它體現(xiàn)了學(xué)術(shù)思想、帶教思想。調(diào)查病例發(fā)現(xiàn)術(shù)前討論內(nèi)容空泛、流于形式，缺乏對患者病情的綜合評估，手術(shù)方案缺乏討論或討論不全面細致，手術(shù)風(fēng)險評估及注意事項重點不突出，對手術(shù)預(yù)期效果分析不充分等。術(shù)前認真組織討論，可以集思廣益，充分評估患者病情及手術(shù)情況，從而降低手術(shù)風(fēng)險，保障患者安全。

4.2 鼓勵護理人員參與術(shù)前討論 目前國家沒有相關(guān)管理規(guī)范明確要求護理人員必須參與術(shù)前討論，但該院有部分科室邀請了護士參加討論，有利于患者圍手術(shù)期管理，保障患者安全。護士參與術(shù)前討論，既能有效提高其參與診療的主動性、積極性，又能提升其業(yè)務(wù)理論水平，是整體化護理在診療過程中的進一步延伸和完善；同時對構(gòu)建和諧醫(yī)護關(guān)系，縮短醫(yī)護差距，對護理人員素質(zhì)的全面提高具有積極意義［15］。

4.3 強調(diào)急診手術(shù)也需要術(shù)前討論 雖然是急診手術(shù)，但手術(shù)參與者仍需對患者病情進行綜合評估，對患者手術(shù)方式、術(shù)前準備、術(shù)中風(fēng)險及注意事項等重點溝通討論，保障手術(shù)安全。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，即使是急診手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師仍能組織術(shù)前討論，討論不限場所，在手術(shù)前完成，術(shù)后及時補記到病歷中。

4.4 明確術(shù)前討論范圍 根據(jù)國家衛(wèi)健委印發(fā)的醫(yī)療核心制度要點［7］規(guī)定，術(shù)前討論范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論4 類，但實際臨床工作中需增設(shè)“多學(xué)科討論”范圍，例如，調(diào)查病例中有1 例孕婦合并急診顱腦外傷，術(shù)前討論由產(chǎn)科醫(yī)師主持，神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科、普通外科等多學(xué)科多專業(yè)人員參與。同時，術(shù)前討論范圍與手術(shù)科室的人員隊伍建設(shè)情況、床位規(guī)模、業(yè)務(wù)能力等密切相關(guān)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，同樣都是開展Ⅳ級手術(shù)，科室人員少、規(guī)模小的按全科討論，科室規(guī)模大、技術(shù)水平高的則可能是醫(yī)師團隊或病區(qū)內(nèi)討論。這就需要根據(jù)科室手術(shù)分級目錄、科室人員配置、技術(shù)水平等進一步明確、細化具有可操作性的術(shù)前討論范圍，便于更好地執(zhí)行術(shù)前討論制度。