林慶偉 黃立賢 施長偉

結(jié)直腸息肉并發(fā)癥多且易癌變,是結(jié)直腸癌重要的癌前病變,針對已確診的結(jié)直腸息肉患者應(yīng)該及時接受治療,以降低結(jié)直腸癌發(fā)生率。息肉切除方法較多,采用圈套器切除依據(jù)通電與否可分為CS-EMR(不通電)、HS-EMR(通電)兩種,其中HS-EMR 應(yīng)用廣泛,但術(shù)中可能會對黏膜下層動脈造成損傷,導(dǎo)致遲發(fā)出血［1］。CS-EMR 具有無熱損傷及操作簡便等優(yōu)點,但由于缺少電凝止血,可能會出現(xiàn)潛在出血風(fēng)險,目前針對內(nèi)鏡下最佳治療方法的選取仍無準確定論［2,3］。鑒于此,本研究將比較冷熱圈套器內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療直徑6～10 mm 結(jié)直腸息肉的療效及安全性,以期為CS-EMR 的臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年6 月～2021 年3 月本院治療的100 例6～10 mm 結(jié)直腸息肉患者,按隨機數(shù)字表法分為CS-EMR 組及HS-EMR 組,各50 例。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。CS-EMR 組：男31 例,女19 例；年齡25～75 歲,平均年齡(46.19±9.61)歲；息肉直徑6～10 mm,平均息肉直徑(8.28±0.76)mm；腸道準備評分7～9 分,平均腸道準備評分(7.98±0.34)分。HS-EMR 組：男29 例,女21 例；年齡23～75 歲,平均年齡(46.23±9.59)歲；息肉直徑6～10 mm,平均息肉直徑(8.31±0.77)mm；腸道準備評分7～9 分,平均腸道準備評分(8.02±0.23)分。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①患者簽署知情同意書；②經(jīng)結(jié)腸鏡檢查證實為單發(fā)或多發(fā)結(jié)直腸息肉,且直徑為6～10 mm,其中合格息肉≥1 個時只納入位于距肛側(cè)最近并首先接受治療的息肉；③凝血功能正常,未服用阿司匹林等抗凝藥；④腸道準備合格,腸道準備評分7～9 分。

1.2.2 排除標準 ①患有炎癥性腸??；②患有家族性息肉?。虎鄞嬖谀c梗阻；④患有精神疾病或肝、腎功能不全；⑤妊娠、哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 儀器選取及術(shù)前準備 選取GIF-H260 常規(guī)內(nèi)鏡(日本OLYMPULS)、CV-290 高清內(nèi)鏡(日本OLYMPULS)、VIO200D 高頻電切裝置(德國愛爾博)、電圈套器MTN PFS-E-24/23(南京微創(chuàng))；患者在內(nèi)鏡檢查前1 d 采取低纖維少渣飲食,檢查前4～6 h 給予2～3 L 聚乙二醇電解質(zhì)散,并于2 h 內(nèi)服完,必要時采用開塞露啟動腹瀉進行腸道準備。

1.3.2 手術(shù)方法 兩組患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。檢查確定目標息肉后首先對息肉大小進行估計,選取直徑約6～10 mm 息肉進行治療。CS-EMR 組采用CS-EMR 治療,息肉無需黏膜下注射抬舉,直接用冷圈套器將息肉連同邊緣外2 mm 的正常組織進行套取,然后快速收緊圈套器切除息肉。HS-EMR 組采用HSEMR 治療,依據(jù)息肉位置、大小及形態(tài)等,部分息肉需將氯化鈉注射液注入黏膜下使之抬舉,由活檢孔道送入熱圈套器,將息肉完整套取,收緊并上提,操作中需要遠離腸壁,凝切功率30 W,首先電凝隨后將息肉電切除。兩組切除息肉后均對黏膜缺損部位進行沖洗,對黏膜邊緣進行觀察,術(shù)后創(chuàng)面滲血較多時采用鈦夾或高頻電凝止血,術(shù)后患者進半流飲食,并對便血、腹部不適、腹痛等癥狀進行觀察。切除標本均回收送病理診斷,并評估組織學(xué)完整切除率。

1.4 觀察指標 ①比較兩組手術(shù)時間：總操作時間、息肉切除時間；②比較兩組息肉回收率、組織學(xué)完整切除率(息肉標本底側(cè)緣、底部及周緣活檢標本中存在病變組織即為不完整切除)；③比較兩組術(shù)中(出血、穿孔)及術(shù)后并發(fā)癥(遲發(fā)出血、遲發(fā)穿孔、腹部不適)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間比較 CS-EMR 組手術(shù)總操作時間、息肉切除時間均短于HS-EMR 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間對比(,min)

表1 兩組手術(shù)時間對比(,min)

注：與HS-EMR 組比較,aP<0.05

2.2 兩組息肉回收率、組織學(xué)完整切除率比較 兩組息肉回收率、組織學(xué)完整切除率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組息肉回收率、組織學(xué)完整切除率比較［n(%)］

2.3 兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 CS-EMR組術(shù)后遲發(fā)出血、腹部不適發(fā)生率均低于HS-EMR 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)中穿孔、出血發(fā)生率及術(shù)后遲發(fā)穿孔發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

結(jié)直腸息肉的發(fā)生與遺傳因素、飲食習(xí)慣及生活方式等有關(guān),結(jié)直腸息肉與結(jié)腸癌的發(fā)生、發(fā)展間具有密切聯(lián)系［4］。HS-EMR 為結(jié)直腸息肉治療中常用術(shù)式,治療效果確切,術(shù)中采用高頻電刀進行切除,能夠收縮小血管,發(fā)揮止血效果［5,6］。但高頻電刀的使用會產(chǎn)生熱輻射損傷,損傷黏膜下固有肌層、黏膜下層動脈,增加術(shù)后腹部不適、遲發(fā)穿孔及出血等發(fā)生率,且電刀的使用會增加費用成本,電灼會造成組織壞死,進而降低息肉標本評估準確率。

CS-EMR 操作較為簡便,無需連接電源,不會出現(xiàn)熱損傷,將圈套器直接收緊切除息肉,能夠避免電燒灼造成的組織壞死,減輕對病變組織病理學(xué)評估的影響,同時能夠減少遲發(fā)穿孔、出血發(fā)生風(fēng)險［7,8］。CS-EMR適用于直徑6～10 mm 且無可疑惡性證據(jù)結(jié)直腸息肉的治療,對可疑惡性息肉采用CS-EMR 治療可能會出現(xiàn)高級別腺瘤垂直切緣陽性。息肉不完整切除會增加息肉復(fù)發(fā)風(fēng)險,多次反復(fù)侵入性操作,不僅增加患者經(jīng)濟壓力,還會加重患者心理負擔［9］。病理組織學(xué)完整切除率已成為息肉治療效果評估中的重要指標,本研究結(jié)果顯示,兩組息肉回收率、組織學(xué)完整切除率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示直徑6～10 mm 結(jié)直腸息肉患者采用CS-EMR 能夠取得與HS-EMR 相當?shù)闹委熜Ч?。出血、穿孔為息肉切除術(shù)中常見并發(fā)癥,也為判斷息肉切除術(shù)治療安全性的重要指標［10］。本研究結(jié)果顯示,CS-EMR 組術(shù)后遲發(fā)出血、腹部不適發(fā)生率分別為0、8.00%,均低于HS-EMR 組的8.00%、24.00%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)中穿孔、出血發(fā)生率及術(shù)后遲發(fā)穿孔發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示與HS-EMR 相比,CS-EMR 用于直徑6～10 mm 結(jié)直腸息肉治療中能夠降低遲發(fā)出血及腹部不適發(fā)生率。分析原因可能為CS-EMR 術(shù)中以毛細血管出血為主,出血部位明確且出血量小,術(shù)中視野清晰,能夠于內(nèi)鏡下成功止血；而HS-EMR 治療中電凝過深或灼燒時間長會對黏膜下血管等組織造成損傷,且電凝術(shù)后傷口為燒灼傷,灼燒組織細胞變形壞死,術(shù)后傷口會不斷擴大,增加穿孔及出血風(fēng)險,同時遲發(fā)出血難以預(yù)測,可能會由于發(fā)現(xiàn)不及時而延誤最佳治療時機,導(dǎo)致大量出血,危及患者生命安全。同時本研究中,CS-EMR 組由于無需使用電切裝置及黏膜下注射,CS-EMR 組手術(shù)總操作時間、息肉切除時間短于HS-EMR 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由此可見CS-EMR 用于直徑6～10 mm 結(jié)直腸息肉治療中手術(shù)耗時短,有利于節(jié)省治療時間,能夠在不影響手術(shù)治療效果的前提下縮短手術(shù)操作時間及其他患者預(yù)約等待時間,提高手術(shù)效率。

綜上所述,CS-EMR 用于直徑6～10 mm 結(jié)直腸息肉治療中效果確切,能夠縮短手術(shù)時間,降低腹部不適及遲發(fā)出血等發(fā)生率,臨床應(yīng)用安全性、有效性較高,值得臨床推廣應(yīng)用。