邱佩嫦 陳彩蓉 況玉蘭 趙曉英 王秋香 李艷紅 陳婉樂

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院（清遠市人民醫(yī)院）生殖中心，廣東清遠 511518

在實施體外受精-胚胎移植（in vitrofertilization and embryo transfer，IVF-ET）技術(shù)的過程時，經(jīng)?？捎龅叫螒B(tài)正常但分裂速率較慢、卵裂球數(shù)目較少的胚胎。受精第3日（D3）卵裂球＜6 個、受精第4日卵裂球＜8 個的胚胎稱為滯后胚胎[1]。滯后胚胎移植后種植率和體外培養(yǎng)形成可利用囊胚的概率均低于D3 細胞胚胎[2-4]。滯后胚胎是否有用、如何有效利用滯后胚胎這兩個問題在輔助生殖領(lǐng)域的仍未有統(tǒng)一意見。本研究目的是將D3 發(fā)育滯后胚胎移植到轉(zhuǎn)換后第2天的子宮內(nèi)膜中，以探索發(fā)育滯后胚胎的臨床價值以及臨床移植策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月—2020年3月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院（清遠市人民醫(yī)院）生殖中心收治的684 例凍融胚胎移植（frozen-thawed pmbryo transfer，F(xiàn)ET）周期患者的臨床資料。按照卵裂期胚胎評分系統(tǒng)[5]對D3 卵裂期胚胎質(zhì)量進行評估，將卵裂期胚胎分成Ⅰ～Ⅳ級，本研究納入到胚胎均為Ⅰ～Ⅲ級胚胎。按照D3 胚胎卵裂球數(shù)目分為A 組（4～5 個細胞）和B 組（7～9 個細胞）。A 組44 例，年齡26～42 歲，平均（35.50±4.34）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）16～28 kg/m2，平均（21.91±2.78）kg/m2；不孕年限1～16年，平均（4.68±4.06）年；子宮內(nèi)膜厚度8～15 mm，平均（10.41±1.88）mm；移植日雌二醇（estradiol，E2）值105.00～1373.00 pg/mL，平均（294.93±252.74）pg/mL；移植日孕酮（progesterone，P）值11.66～60.00 ng/mL，平均（23.85±13.60）ng/mL。B 組640 例，年齡22～43 歲，平均（34.20±5.77）歲；BMI 15～32 kg/m2，平均（21.90±2.75）kg/m2；不孕年限1～20年，平均（4.19±3.40）年；子宮內(nèi)膜厚度8～18 mm，平均（10.75±2.19）mm；移植日E2值74.00～993.00 pg/mL，平均（285.95±203.01）pg/mL；移植日P值10.24～56.64 ng/mL，平均（24.56±15.12）ng/mL。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

A 組納入標(biāo)準：①采用常規(guī)方案進行控制性卵巢刺激（包括GnRH 激動劑方案和拮抗劑方案）；②可利用胚胎≤3 個，且凍存的胚胎為D3 4～5 細胞Ⅰ～Ⅲ級的滯后胚胎。B 組納入標(biāo)準：①同期在本中心采用常規(guī)方案進行控制性卵巢刺激；②移植的胚胎為D3 7～9 細胞Ⅰ～Ⅲ級的胚胎。

兩組排除標(biāo)準：①既往移植周期≥3 次的患者；②相應(yīng)取卵周期由于子宮內(nèi)膜因素（子宮內(nèi)膜息肉，子宮內(nèi)膜薄，宮腔積液）取消移植的；③合并子宮肌瘤，子宮腺肌癥以及子宮畸形的患者④男女雙方或其中一方為染色體異?；颊?；⑤復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者。

本研究所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 胚胎評分標(biāo)準 D3 按照卵裂期胚胎評分系統(tǒng)[5]對卵裂期胚胎質(zhì)量進行評估，將卵裂期胚胎分成Ⅲ～Ⅳ級，本研究納入到胚胎均為Ⅰ～Ⅲ級胚胎。

1.2.2 胚胎冷凍解凍 胚胎冷凍采用玻璃化冷凍解凍方法。

1.2.3 子宮內(nèi)膜準備方案 子宮內(nèi)膜準備方案包括自然周期方案和人工周期方案兩種[6]。①自然周期FET：在自然月經(jīng)周期第10 天開始通過陰道B 超和血清黃體生成激素監(jiān)測排卵，至卵泡排出，排卵日當(dāng)天為轉(zhuǎn)換日。②人工周期FET：適用于自然周期無排卵的患者，從月經(jīng)或撤退性出血的第2～3 天起，戊酸雌二醇（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20171038，生產(chǎn)批號：581A）口服2～8 mg/d。8～14 d 后根據(jù)B 超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度，酌情調(diào)整戊酸雌二醇劑量；當(dāng)子宮內(nèi)膜≥8 mm 時開始肌肉注射黃體酮注射劑（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H33020828，生產(chǎn)批號：201112）40～60 mg/d，黃體酮首次注射日為轉(zhuǎn)換日。A組在排卵日或子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)換日后第2 天進行胚胎解凍，當(dāng)天移植，B 組在排卵日或子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)換日后第3天進行胚胎解凍移植，所有患者均移植兩個D3 的卵裂期胚胎。

1.2.4 黃體支持方案 移植后常規(guī)予黃體酮注射液40～60 mg/d 肌肉注射，孕8 周減量，確認宮內(nèi)妊娠后藥物持續(xù)至胚胎移植后9～10 周或者黃體酮陰道緩釋凝膠（默克雪蘭諾有限公司，國藥準字H20140552，生產(chǎn)批號C19136/A）90 mg/d，妊娠者維持至移植后8～10 周。

1.2.5 妊娠結(jié)局判定 ①未妊娠：從胚胎移植后14～15 d抽取靜脈血，檢查絨毛膜促性腺激素-β（Beta-human chorionic gonadotropin，β-HCG），若數(shù)值＜10 U/L 為未妊娠；②生化妊娠：從胚胎移植后監(jiān)測，血β-HCG 值出現(xiàn)短暫升高，幅度不定，隨后很快降至10 U/L 以內(nèi)，并且超聲檢查宮內(nèi)及宮外未見孕囊的患者；③臨床妊娠：胚胎移植后β-HCG 值升高（＞10 U/L）且超聲檢查子宮內(nèi)或?qū)m外探及孕囊的患者；④單胎妊娠：子宮內(nèi)僅見1 個孕囊的患者；⑤雙胎妊娠：子宮內(nèi)可見2 個孕囊的患者；⑥流產(chǎn)：經(jīng)陰道超聲檢查證實子宮腔內(nèi)有孕囊但在妊娠8 周以后行仍未探及胎兒心管搏動或雖然在妊娠8 周探及胎兒心管搏動但在妊娠12 周內(nèi)（包括12 周）出現(xiàn)胎心搏動消失或者胎兒娩出的患者；⑦異位妊娠組：經(jīng)過陰道超聲檢查或者經(jīng)過手術(shù)、病理檢查證實孕囊位于子宮腔以外部位的患者；⑧活產(chǎn)：妊娠28 周或以上活胎分娩者。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準

比較兩組不孕因素、臨床妊娠率、生化妊娠率、異位妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率、多胎（雙胎）率和活胎分娩的新生兒出生體重。臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；活產(chǎn)率=活胎分娩周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；流產(chǎn)率=12 周內(nèi)流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不孕因素的比較

兩組患者的不孕因素比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者不孕因素的比較[n（%）]

2.2 兩組患者FET 周期妊娠結(jié)局的比較

A 組的臨床妊娠率、活產(chǎn)率低于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)；A 組的生化妊娠率、異位妊娠率、流產(chǎn)率、多胎妊娠率（均為雙胎）與B 組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者活胎分娩的新生兒出生體重比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。兩組多胎妊娠均為雙胎妊娠，未見三胎或以上妊娠。

表2 兩組患者FET 周期妊娠結(jié)局的比較[n（%）]

3 討論

在IVF 治療周期中，胚胎能否成功種植取決于胚胎質(zhì)量、子宮內(nèi)膜容受性以及胚胎與內(nèi)膜的同步性[7]。目前臨床上最常用的胚胎質(zhì)量評價方法是卵裂期胚胎的形態(tài)學(xué)評估，包括細胞數(shù)、細胞均一性、碎片程度，有無多核細胞以及是否發(fā)生致密化融合現(xiàn)象等[8]。然而，即使是形態(tài)差、評分低的胚胎，仍然有一定的發(fā)育潛能。D3 4～5 個卵裂球的胚胎稱為滯后胚胎，作為一種非優(yōu)質(zhì)胚胎，滯后胚胎在IVF 治療周期中的應(yīng)用價值存在爭議。有研究表明，滯后胚胎進行FET 臨床妊娠率可達15.9%～26.4%，活產(chǎn)率達14.2%～15.0%[9-12]，可見，滯后胚胎仍具有一定的發(fā)育潛能。因此，對于IVF 治療過程中可用胚胎少，無優(yōu)質(zhì)胚胎可供移植的患者，滯后胚胎仍具有一定的冷凍和移植的臨床價值。

D3 4～6 細胞的滯后胚胎發(fā)育速度慢，發(fā)生染色體異常率高[13-14]，對于滯后胚胎，臨床上多采用延長體外培養(yǎng)時間的方法，對其進行二次挑選。然而，有學(xué)者對延長體外培養(yǎng)時間的做法持不同意見。實驗表明，滯后胚胎體外培養(yǎng)的囊胚形成率和優(yōu)質(zhì)囊胚形成率均低于7～9 細胞的胚胎[15]，著床率低[16]，而且隨著體外培養(yǎng)時間延長胚胎基因表達錯誤概率增多[17]，囊胚移植后繼發(fā)性別比例失衡和單卵雙胎的風(fēng)險增多[18]。因此，對于滯后胚胎來說，通過延長培養(yǎng)時間達到挑選有發(fā)育潛能的胚胎進行移植目的的做法仍有待商榷。

為提高D3 滯后胚胎的臨床利用率，避免延長體外培養(yǎng)時間導(dǎo)致胚胎基因錯誤表達概率增加的風(fēng)險，本研究從改善胚胎與子宮內(nèi)膜同步性方面著手，將FET 周期中D3 4～5 個細胞的滯后胚胎解凍后移植到黃體酮轉(zhuǎn)換后第2 天的子宮內(nèi)膜中，獲得一定的臨床妊娠率和活產(chǎn)率，提示D3 4～5 個細胞胚胎與轉(zhuǎn)換后第2 天的子宮內(nèi)膜具有良好的同步性。本研究中A組的臨床妊娠率以及活產(chǎn)率低于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這可能與滯后胚胎發(fā)育潛能不足有關(guān)，但對于可用胚胎少的不孕患者來說，移植滯后胚胎仍具有一定臨床意義。

本研究結(jié)果提示，A、B 兩組的生化妊娠率、異位妊娠率、流產(chǎn)率、多胎（雙胎）妊娠率、活胎分娩的新生兒出生體重比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示在胚胎成功種植后，D3 發(fā)育正常胚胎與滯后胚胎具有相似的臨床結(jié)局，與Zhao 等[4]報道的滯后胚胎形成囊胚后妊娠結(jié)局與發(fā)育速度正常的胚胎結(jié)局一致，驗證了本研究的安全性。

綜上所述，在臨床工作中，胚胎移植應(yīng)當(dāng)優(yōu)先挑選發(fā)育速度正常，胚胎形態(tài)學(xué)評分高的胚胎進行移植。本研究提出的將D3 發(fā)育滯后胚胎移植到黃體酮轉(zhuǎn)換后第2 天的子宮內(nèi)膜中的方法可作為處理卵裂期發(fā)育滯后胚胎的備選方案，對于高齡、卵巢儲備功能低下、可利用胚胎少的不孕癥患者具有一定的臨床意義，以減少資源浪費，減輕患者的精神和經(jīng)濟負擔(dān)[19-20]。