王 文 王 敏 秦勝男 梁紹華 陳 亮

暨南大學(xué)附屬?gòu)V州紅十字會(huì)醫(yī)院骨科，廣東廣州 510220

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂是一種非常多見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷，有很多種損傷類型，其中，內(nèi)側(cè)半月板后角靠近滑膜邊緣的撕裂，是較為特異的一種，多見(jiàn)于陳舊的、病程長(zhǎng)的前交叉韌帶損傷[1]?？p合修補(bǔ)是治療內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂的常用方法，以往臨床多采取內(nèi)外縫合修補(bǔ)但術(shù)后患者存在較為強(qiáng)烈的疼痛感，越發(fā)難以滿足治療所需。全內(nèi)縫合修補(bǔ)則是在原有縫合方案基礎(chǔ)上作出的改良，是否能夠促使此類患者獲得的收益最大化缺乏臨床研究證實(shí)，近年研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板損傷會(huì)影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，因此修復(fù)內(nèi)側(cè)半月板損傷越來(lái)越受到運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)生的重視，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和生物力學(xué)特性已成為治療內(nèi)側(cè)半月板損傷的目的[2]。臨床上通常采取關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合術(shù)治療該損傷，關(guān)節(jié)鏡下縫合的手術(shù)方式有多種，但各種手術(shù)方式的適應(yīng)癥及療效孰優(yōu)孰劣尚無(wú)定論。本研究旨在探討全內(nèi)縫合修補(bǔ)與內(nèi)外縫合修補(bǔ)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月—2018年2月廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院骨科行手術(shù)治療的62 例內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂患者作為研究對(duì)象，依據(jù)縫合修補(bǔ)方案分為全內(nèi)縫合組（35 例）和內(nèi)外縫合組（27 例）。全內(nèi)縫合組中，男24 例，女11 例；年齡20 歲～51 歲，平均（35.50±15.50）歲；左膝17 例，右膝18 例；受傷至手術(shù)治療時(shí)間：12 d～10 個(gè)月，平均（3.25±0.25）個(gè)月；縱裂25 例，水平裂10例；涉及體部撕裂27 例，無(wú)體部撕裂8 例。內(nèi)外縫合組中，男18 例，女9 例；年齡22 歲～50 歲，平均（36.00±14.00）歲；左膝13 例，右膝14 例；受傷至手術(shù)治療時(shí)間：15 d～10 個(gè)月，平均（3.20±0.20）個(gè)月；縱裂19 例，水平裂8 例；涉及體部撕裂24 例，無(wú)體部撕裂3 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂者；②臨床資料完整；③均接受全內(nèi)縫合修補(bǔ)或者是內(nèi)外縫合修補(bǔ)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膝部其他損傷或者是疾病者；②影像學(xué)資料缺失者；③出院后失聯(lián)者。

1.2 方法

兩組內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂患者麻醉方案均為硬膜外麻醉。

內(nèi)外縫合組使用Smith&Nephew 公司生產(chǎn)的ACUFEX 由內(nèi)向外單套管半月板縫合器，強(qiáng)生公司生產(chǎn)的2-0 愛(ài)惜康不可吸收縫線。所有縫合步驟均于關(guān)節(jié)鏡下完成。選取患者膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙作為手術(shù)入路，做一約2 cm 長(zhǎng)的縱行切口，分離顯露半膜肌，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與膝關(guān)節(jié)內(nèi)后方關(guān)節(jié)囊的間隙，放入小匙勺作組織顯露保護(hù)器取針保護(hù)，縫合過(guò)程中注意對(duì)患者血管神經(jīng)以及肌腱組織的保護(hù)，于關(guān)節(jié)囊外打結(jié)（圖1，封四）。

圖1 內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂由內(nèi)向外縫合

全內(nèi)縫合組使用美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)Omnispan 全內(nèi)縫合器，明確插入保護(hù)深度等信息后利用1-3 針進(jìn)行縫合處理。若患者需要實(shí)施前交叉韌帶重建，則首先對(duì)損傷的半月板進(jìn)行縫合?？p合后術(shù)中完全伸屈膝關(guān)節(jié)20 次，檢查縫合的牢固性。術(shù)后無(wú)需膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)。

兩組手術(shù)均由同一組人員完成（圖2，封四）。

圖2 內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂全內(nèi)縫合

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的臨床愈合率、磁共振成像（MRI）愈合率、術(shù)中操作時(shí)間、手術(shù)前后疼痛情況、手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能、并發(fā)癥發(fā)生情況。通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)手術(shù)前后的疼痛情況，分值10 分，得分越高痛感越強(qiáng)烈[3]。通過(guò)國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)膝關(guān)節(jié)評(píng)估表（International Knee Documentation Committee Knee Evaluation Form，IKDC）評(píng)價(jià)手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能，分值100 分，得分越高膝關(guān)節(jié)功能越好[4]。并發(fā)癥類型包括血管神經(jīng)損傷、術(shù)后感染、關(guān)節(jié)僵硬。VAS 評(píng)分于術(shù)前、術(shù)后第3天評(píng)定。臨床愈合率于出院時(shí)統(tǒng)計(jì)。IKDC 評(píng)分于術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月隨訪時(shí)評(píng)定。MRI 愈合率于術(shù)后12個(gè)月統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中操作時(shí)間、臨床愈合率、MRI 愈合率的比較

全內(nèi)縫合組的術(shù)中操作時(shí)間短于內(nèi)外縫合組，臨床愈合率、MRI 愈合率高于內(nèi)外縫合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者的術(shù)中操作時(shí)間、臨床愈合率、MRI 愈合率的比較（±s）

表1 兩組患者的術(shù)中操作時(shí)間、臨床愈合率、MRI 愈合率的比較（±s）

組別例數(shù)術(shù)中操作時(shí)間（min）臨床愈合率（%）MRI 愈合率（%）全內(nèi)縫合組內(nèi)外縫合組t 值P 值35 27 21.0±90.0 36.0±12.0 10.1＜0.05 94.3±1.7 88.4±1.2 9.7＜0.05 92.5±2.7 87.2±1.9 8.2＜0.05

2.2 兩組患者治療前后VAS、IKDC 評(píng)分的比較

治療前兩組患者VAS、IKDC 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組VAS 評(píng)分低于本組治療前，IKDC 評(píng)分高于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，全內(nèi)縫合組的VAS 評(píng)分低于內(nèi)外縫合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，兩組IKDC 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后VAS、IKDC 評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前后VAS、IKDC 評(píng)分的比較（分，±s）

組別VAS 評(píng)分IKDC 評(píng)分全內(nèi)縫合組（n=35）治療前治療后t 值P 值內(nèi)外縫合組（n=27）治療前治療后t 值P 值6.5±0.5 4.0±0.5 7.5＜0.05 72.0±1.2 91.0±2.3 11.4＜0.05 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值6.9±0.5 5.0±0.5 9.3＜0.05 0.4＞0.05 3.3＜0.05 69.0±1.4 90.0±2.1 14.3＜0.05 0.7＞0.05 0.4＞0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組均無(wú)血管神經(jīng)損傷、術(shù)后感染、關(guān)節(jié)僵硬病例出現(xiàn)。

3 討論

有研究證實(shí)，半月板在分子水平和細(xì)胞層面會(huì)隨衰老而變化，這會(huì)導(dǎo)致半月板組織的脆性，最終通過(guò)半月板變性或退變性撕裂誘導(dǎo)半月板功能障礙[6]。因此，膝內(nèi)側(cè)半月板退變性損傷，即使還未形成肉眼可見(jiàn)的裂傷，就可以顯著地破壞環(huán)周張力機(jī)制，進(jìn)一步導(dǎo)致軟骨退變損傷，因而往往認(rèn)為軟骨損傷與半月板間有著某種密切的關(guān)聯(lián)[5]。

內(nèi)側(cè)半月板損傷屬于目前臨床中常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)損傷類型，多發(fā)生于劇烈運(yùn)動(dòng)后，其損傷機(jī)制與膝關(guān)節(jié)微曲位時(shí)承受的軸移旋轉(zhuǎn)外力超出其耐受閾值有關(guān)[6]。后角是內(nèi)側(cè)半月板損傷的常見(jiàn)部位，并且絕大多數(shù)患者損傷涉及體部。本研究中，62 例患者中涉及體部者多達(dá)51 例，與該報(bào)道[6]相吻合。膝關(guān)節(jié)是人體重要的承重關(guān)節(jié)，對(duì)于維持正常的運(yùn)動(dòng)功能具有重要意義，半月板則是維持膝關(guān)節(jié)功能的主要結(jié)構(gòu)，一旦半月板撕裂勢(shì)必會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重不利影響，所以一經(jīng)診斷確定具有手術(shù)指征后就需要實(shí)施縫合修補(bǔ)治療，以最大程度上維持半月板的完整性，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)原有生理功能[7]。

內(nèi)外縫合修補(bǔ)為以往臨床常用的修補(bǔ)方案，自20世紀(jì)八十年代研發(fā)以來(lái)一直被視作是“金標(biāo)準(zhǔn)”并被沿用至今[8]。然而，隨著臨床資料的日益豐富，內(nèi)外縫合修補(bǔ)的不足逐漸涌現(xiàn)，如術(shù)中操作時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后痛感強(qiáng)烈等，給患者康復(fù)帶來(lái)一定不利影響，越發(fā)難以滿足臨床治療所需[9-10]。隨著FAST-FIX 全內(nèi)縫合器、FAST-FIX360 全內(nèi)縫合器、Omnispan 全內(nèi)縫合器的涌現(xiàn)，內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂的修補(bǔ)方案由內(nèi)外縫合轉(zhuǎn)向全內(nèi)縫合[11]。與內(nèi)外縫合相比，全內(nèi)縫合的操作更加便捷，由此大幅縮短了術(shù)中操作時(shí)間[12]。國(guó)外Hare 等[13]通過(guò)尸體模型檢驗(yàn)了全內(nèi)縫合下的生物力學(xué)參數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此種縫合方案生物力學(xué)穩(wěn)定性與內(nèi)外縫合相當(dāng)。進(jìn)一步研究提示，全內(nèi)縫合優(yōu)良率為90%，并且術(shù)后患者未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，提示此修補(bǔ)方案具有較高的安全性和有效性[14]。本研究通過(guò)回顧性分析62 例內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂患者臨床資料并比較不同縫合修補(bǔ)方案取得的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)全內(nèi)縫合組的術(shù)中操作時(shí)間短于內(nèi)外縫合組，臨床愈合率、MRI 愈合率高于內(nèi)外縫合組，VAS 評(píng)分低于內(nèi)外縫合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示該縫合方案有助于縮短縫合修補(bǔ)時(shí)間，降低患者機(jī)體感受到的疼痛程度，提高臨床愈合效果，但治療后IKDC 評(píng)分與內(nèi)外縫合組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且兩組均無(wú)血管神經(jīng)損傷、術(shù)后感染、關(guān)節(jié)僵硬病例出現(xiàn)，所得結(jié)果與已有研究[9-10]基本相吻合。結(jié)合已有報(bào)道及本研究結(jié)果可知，相較于內(nèi)外縫合修補(bǔ)，全內(nèi)縫合修補(bǔ)總體上能夠進(jìn)一步提升臨床療效[3，9-10]?？偨Y(jié)原因在于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙通常較狹窄，往往造成內(nèi)側(cè)半月板后角修補(bǔ)的操作困難，容易引起醫(yī)源性軟骨損傷。由內(nèi)向外縫合的操作工具細(xì)小，可調(diào)節(jié)度高，適應(yīng)狹窄空間操作，一般不需要松解膝內(nèi)側(cè)副韌帶來(lái)增加空間[15-16]。全內(nèi)縫合器裝置較大，可調(diào)節(jié)度低，因此需要選擇不同彎曲弧度的縫合器來(lái)對(duì)應(yīng)狹窄的空間及順應(yīng)股骨髁弧度[17-19]。由于目前國(guó)內(nèi)尚未有此方面的臨床研究，所以本研究在一定程度上豐富了現(xiàn)有研究體系內(nèi)容，具有一定的創(chuàng)新性。但是需要注意的是，全內(nèi)縫合組采用的Omnispan 全內(nèi)縫合器目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)生產(chǎn)，均為進(jìn)口產(chǎn)品，在價(jià)格上相對(duì)較為昂貴，一定程度上也會(huì)加重內(nèi)側(cè)半月板后角損傷患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，成為限制其推廣使用的重要因素。

綜上所述，在內(nèi)側(cè)半月板后角損傷的治療中全內(nèi)縫合修補(bǔ)與內(nèi)外縫合修補(bǔ)在臨床愈合率、MRI 愈合率相比，愈合更好、術(shù)中操作時(shí)間更短、術(shù)后疼痛更為輕微，可作為優(yōu)選修補(bǔ)方案加以推廣使用。