吳斐 曾倩 潘錦軒 崔文軍 王兵 王越

鄭州大學第五附屬醫(yī)院血管外科 鄭州 450052

支架植入術是治療股淺動脈狹窄或閉塞病變的首選方法。由于受關節(jié)和肌肉外力作用，術后1a支架內(nèi)再狹窄(in-stentrestenosis,ISR)的發(fā)生率可達20%～50%[1-3]。基于此，藥涂球囊結合了普通球囊和抑制血管內(nèi)膜增生藥物的優(yōu)點，為治療ISR提供了一個合理的手段。本研究通過對53例行球囊擴張術的股淺動脈ISR患者的臨床資料進行分析，以探討藥涂球囊擴張的短-中期效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2016-10—2018-10我院行球囊擴張術的股淺動脈ISR患者的臨床資料。納入標準：(1)均因股淺動脈狹窄或閉塞病變行支架植入術。(2)均依據(jù)臨床表現(xiàn)和下肢CTA檢查結果確診為ISR。排除標準：(1)穿刺處有感染灶或存在其他球囊擴張術的禁忌證。(2)臨床和隨訪資料不全。按應用的不同球囊分為藥涂球囊組(32例)和普通球囊組(21例)。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2方法

1.2.1 球囊擴張方法 酌情選擇同側入路、對側入路或雙向入路。藥涂球囊組：使用進行擴張多功能導管與超滑導絲或微導絲配合成功超選到支架近端。造影明確到達遠端動脈真腔。對于順行無法開通的病變，可以逆行穿刺。藥涂球囊(orchid紫杉醇藥物涂層球囊，先瑞達公司生產(chǎn))擴張前做好充分血管床準備，由小到大多球囊逐級擴張至球囊直徑與參考血管直徑相同。也可根據(jù)患者疼痛狀態(tài)選擇預擴球囊直徑。藥涂球囊應覆蓋病變，同時要防止撕裂正常血管。使用不透X線的標尺精確測量和標識。建議擴張2min以上，保證良好的血管形態(tài)。如預擴不理想，可適當增加時間。普通球囊組：選擇與管腔直徑相匹配的普通球囊進行擴張，擴張方法、時間和壓力同藥涂球囊組。2組術后均再次造影，明確靶血管通暢情況。要求膝下動脈至少有一支血運直達足底。

1.2.2 圍術期用藥 術前3天開始服用阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg，1次/d。術中經(jīng)靜脈或動脈應用肝素 3 000～5 000 IU。術后服用阿司匹林100 mg、氯吡格雷 75 g，1次/d。連用6個月。

1.3觀察指標術后隨訪12個月，統(tǒng)計隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率。應用彩超、CTA或DSA檢查，比較術前和術后不同時間點的踝肱指數(shù)(ABI)、一期通暢率、最小管腔直徑(MLD)，以及末次隨訪時的晚期管腔丟失等指標(LLL)。

2 結果

2.1術后并發(fā)癥53例手術均獲成功，均未發(fā)生截肢和死亡病例。藥涂球囊組發(fā)生急性動脈栓塞、造影劑腎病、肺炎各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.38%(3/32)；普通球囊組發(fā)生對側穿刺口位置血腫形成1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%(1/21)。所有并發(fā)癥均經(jīng)對癥處理后痊愈。2組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=9.130，P=0.028)。

2.2術前、術后各時間點ABI值2組患者術后的ABI值均較術前升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但除術后1 a時藥涂球囊組的ABI值優(yōu)于普通球囊組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)外，其他時間點2組的ABI值差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術前及術后各時間點ABI值比較

2.3一期通暢率、MLD和LLLLog-rank 檢驗分析提示，術后6個月、1 a時，藥涂球囊組一期通暢率分別為87.5%、81.3%，均高于普通球囊組的57.1%和38.1%，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=2.014、3.146，P=0.035、0.012)。2組患者術后即刻、術后6個月時MLD均優(yōu)于術前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1 a時藥涂球囊組患者的MLD明顯高于普通球囊組，LLL明顯低于普通球囊組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者MLD和LLL比較

3 討論

股淺動脈段為下肢動脈硬化閉塞癥最常見部位，ISR發(fā)生率較高的主要原因有：(1)關節(jié)、肌肉組織對血管床的扭曲、壓縮作用，支架易變形。(2)金屬支架與血管內(nèi)膜的相互作用，內(nèi)膜增生加重。球囊擴張術是最常用的治療股淺動脈段ISR的方法，但普通球囊擴張半年后的通暢率較低。雖然切割球囊、冷凍球囊、斑塊切除系統(tǒng)、再次支架植入等短期治療效果明顯，但術后再狹窄發(fā)生率仍然較高[4-6]。藥物球囊在很大程度上解決了下肢動脈硬化內(nèi)膜增生這一棘手問題，但尚缺乏多中心對照研究。

本研究通過對53例行球囊擴張術的股淺動脈ISR患者的臨床資料進行分析，比較了藥涂球囊擴張與普通球囊擴張的短-中期效果。結果顯示，2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。其中藥涂球囊組發(fā)生急性動脈栓塞1例，給予股動脈切開取栓后恢復通暢；并發(fā)造影劑腎病1例、肺炎1例，分別經(jīng)充分水化及藥物治療，以及進行抗感染、祛痰、霧化吸入等處理后痊愈。普通球囊組1例因提早下床活動導致對側穿刺口位置血腫形成，囑患者臥床，并給予局部重新加壓包扎后血腫逐漸吸收，復查彩超無假性動脈瘤形成，術后1周可以下床正?；顒?。2組患者術后ABI值較術前均顯著提高，但隨著時間的進展，特別是6個月以后，藥涂球囊組ABI值下降速度較普通球囊組明顯緩慢，這也初步證明了藥涂球囊較好地抑制內(nèi)膜增生作用[7]。

經(jīng)Log-rank 檢驗分析，藥涂球囊組術后6、12個月股淺動脈一期通暢率和術后12個月時的MLD值均明顯高于普通球囊組， LLL低于普通球囊組，差異均有統(tǒng)計學意義。與有關研究的結果相仿[8-9]。進一步證明了藥涂球囊用于治療ISR的有效性。

部分學者認為藥涂球囊治療股淺動脈ISR會出現(xiàn)內(nèi)膜延遲增生現(xiàn)象，但是從哪個時間節(jié)點上出現(xiàn)內(nèi)膜明顯增生，目前并不明確。本研究隨訪觀察12個月，并未發(fā)現(xiàn)此時間段出現(xiàn)內(nèi)膜延遲增生。Grotti 等[10]的一個單中心小樣本回顧性分析發(fā)現(xiàn)，術后36個月后靶病變血運重建率藥涂球囊組與普通球囊組無明顯差異，但其長期療效還需多中心、大樣本隨機對照研究進一步驗證。

綜上所述，藥物涂層球囊在治療股淺動脈ISR是安全有效的，具有較高的短-中期通暢率，但遠期效果需繼續(xù)隨訪觀察。