費(fèi)蕾蕾，萬(wàn)素蓮，李 炳，周 玥，袁 敏，黃 萍，孟紅艷，張媛媛，蘇夢(mèng)瑤，裴一善

（江蘇省淮安市婦幼保健院手術(shù)室，江蘇 淮安 223002）

膽道閉鎖（biliary atresia，BA）是嬰兒期常見(jiàn)的嚴(yán)重肝膽系統(tǒng)疾病之一，其發(fā)病率約為1:10 000[1]。手術(shù)治療是治療小兒膽道閉鎖的唯一方法[1]。腹腔鏡下行肝門(mén)空腸Roux-y吻合術(shù)治療膽道閉鎖目前在世界上仍有爭(zhēng)論[2]。3D腹腔鏡技術(shù)是在普通腹腔鏡基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，需要醫(yī)生佩戴3D眼鏡進(jìn)行手術(shù)操作。其具有全高清的立體感和空間感，操作起來(lái)更加安全可靠，較普通2D腹腔鏡更加精準(zhǔn)，不容易損傷人體組織[3]。除了需要醫(yī)生湛技術(shù)，參與手術(shù)的護(hù)士必須嫻熟的掌握儀器設(shè)備性能、使用方法以及手術(shù)步驟才能更加順利的完成手術(shù)[4]。因此，本研究將探討3D腹腔鏡下肝門(mén)空腸Roux-y吻合術(shù)治療小兒Ⅲ型膽道閉鎖的手術(shù)配合及護(hù)理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年12月－2019年12月Ⅲ型膽道閉鎖患兒30例作為對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各15例。對(duì)照組中男8例，女7例，年齡30～129 d，平均（63.2±28.38） d；體質(zhì)量3.4～5.8 kg，平均（5.01±0.71） kg。觀察組中男9例，女6例，年齡33～131 d，平均（63.69±28.21） d；體質(zhì)量3.3～5.9 kg，平均（5.25±0.76） kg。2組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）均符合膽道閉鎖診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，均經(jīng)B超、核磁共振膽道成像以及術(shù)中先行膽道照影證實(shí)為Ⅲ型膽道閉鎖；2）符合肝門(mén)空腸Roux-y吻合術(shù)治療，且患者均可耐受；3）所有病例均以皮膚黃染，大便顏色變淺就診，體檢時(shí)均見(jiàn)肝脾腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能是血清總膽紅素升高且以直接膽紅素為主。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并精神異常、血液系統(tǒng)疾病或伴有自身免疫系統(tǒng)疾病者；2）合并凝血功能異常、器質(zhì)性疾病或先天性畸形者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 所有患兒均采用肝門(mén)空腸Roux-y吻合術(shù)治療。1）手術(shù)方法：采用4trocar法，在3D腹腔鏡下行肝門(mén)空腸Roux-y吻合術(shù)。2）麻醉方式：采用氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉。3）手術(shù)體位：平臥略頭高腳低位。4）手術(shù)部位：將空腸管送回腹腔，重新置入10 mm戳卡；充入CO2氣，重新建立氣腹。遞3 mm電鉤切開(kāi)結(jié)腸中動(dòng)脈右側(cè)無(wú)血管區(qū)結(jié)腸系膜，分離直徑約3 cm的隧道即形成結(jié)腸后隧道。遞無(wú)損傷抓鉗夾持肝支空腸絆經(jīng)結(jié)腸后隧道上提至肝門(mén)。根據(jù)肝門(mén)纖維塊切除范圍用電鉤切開(kāi)空腸袢段對(duì)系膜緣腸壁，長(zhǎng)約1.5～2 cm。器械護(hù)士提前將5/0PDS線進(jìn)行處理，PDS線長(zhǎng)度約為12 cm，并用持針器夾好遞給主刀醫(yī)生，由5 mm戳卡處進(jìn)入腹腔，將膽支空腸袢與肝門(mén)端做端端吻合，剪線、出針、沖洗，探查腹腔，查看腹腔及吻合口有無(wú)出血。清點(diǎn)物品，檢查器械、縫針完好無(wú)誤后，撤除戳卡，逐層關(guān)閉四個(gè)trocar孔[6]。

1.3.2 護(hù)理方法

1.3.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理。手術(shù)前向患兒家屬講解小兒Ⅲ型膽道閉鎖相關(guān)知識(shí)，包括：病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、危害性及手術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)[7]。

1.3.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合護(hù)理配合。1）巡回護(hù)士的配合：①術(shù)前訪視：術(shù)前1 d巡回護(hù)士到病房訪視，了解其基本病情，與患兒家長(zhǎng)溝通，告知其術(shù)晨需禁食禁水及術(shù)中可能發(fā)生的意外等以取得家長(zhǎng)的理解及配合；與主刀醫(yī)生溝通，了解主刀醫(yī)生的習(xí)慣、參與手術(shù)的醫(yī)生人數(shù)，掌握佩戴眼鏡的人數(shù)。②儀器設(shè)備的準(zhǔn)備：3D腹腔鏡成像系統(tǒng)一套等。③器械物品的準(zhǔn)備：常規(guī)的小兒外科器械包等。④巡回護(hù)士配合：調(diào)節(jié)溫濕度，做好患兒的保暖。迎接患兒入室，建立靜脈通路。協(xié)助麻醉，合理安置體位。正確連接高頻電刀等，以確保手術(shù)順利進(jìn)行。⑤蘇醒期護(hù)理：安全轉(zhuǎn)運(yùn)患兒離室。2）器械護(hù)士的配合：①備好器械物品，仔細(xì)檢查核對(duì)。②3D模式下戳卡放置及膽道照影、取肝活檢（必要時(shí)切除部分肝方葉）配合。③3D模式下暴露肝門(mén)、切除膽囊及肝門(mén)纖維塊組織、膽管配合。7 d護(hù)理后對(duì)患者效果進(jìn)行評(píng)估。

1.4 觀察指標(biāo)

1）并發(fā)癥發(fā)生率。記錄2組術(shù)后膽管炎等發(fā)生率[8]。2）家屬知曉率。采用醫(yī)院自擬知曉率調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估，共5項(xiàng)每項(xiàng)總分100分，≥90分為知曉[9]。3）家屬滿意度。采用醫(yī)院自擬家屬滿意度問(wèn)卷2調(diào)查，共5項(xiàng)每項(xiàng)總分100分，≥90分為滿意[10]。4）家屬自我效能。采用自我效能量表（DSES）量表評(píng)估，共4項(xiàng)每項(xiàng)均采用0～4分評(píng)分法評(píng)估，總分112分，分值越高，自我效能越高[11]。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 18.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，采用百分率（%）表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

見(jiàn)表1。

表1 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較（n= 15） 例

2.2 2組家屬知曉率比較

見(jiàn)表2。

表2 2組家屬知曉率比較（n= 15） 例（%）

2.3 2組家屬滿意度比較

見(jiàn)表3。

表3 2組家屬滿意度比較（n =15） 例（%）

2.4 2組家屬自我效能比較

見(jiàn)表4。

表4 2組自我效能比較

3 討論

3.1 巡回護(hù)士配合要點(diǎn)

1）認(rèn)真學(xué)習(xí)3D腔鏡儀器擺放使用要點(diǎn)，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行擺放，保證顯示屏與主刀醫(yī)生的距離保持在140 cm～220 cm，顯示屏的高度與主刀醫(yī)生的正方視線處于同一水平線[12]。使用時(shí)要條案室內(nèi)光線，特別要關(guān)閉顯示器正上方的光源。根據(jù)手術(shù)需要及時(shí)幫助手術(shù)者戴取3D眼鏡。2）患兒年齡較小、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，要加強(qiáng)術(shù)中保暖，保持肢體功能位。3）術(shù)中加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化；根據(jù)手術(shù)進(jìn)展及時(shí)提供手術(shù)所需。嚴(yán)密監(jiān)控氣腹壓力，確保進(jìn)氣管道在位通暢無(wú)脫落漏氣等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決[13]。4）術(shù)后加強(qiáng)麻醉蘇醒護(hù)理，患兒離室前認(rèn)真檢查管道，確保其在位通暢，與麻醉醫(yī)生共同轉(zhuǎn)運(yùn)，與復(fù)蘇室護(hù)士詳細(xì)交接。本研究 說(shuō)明加強(qiáng)小兒Ⅲ型膽道閉鎖患者3D腹腔鏡下肝門(mén)空腸Roux-y吻合術(shù)治療時(shí)護(hù)理配合能提高患兒家屬知曉率，亦可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，能獲得良好的手術(shù)預(yù)后。

3.2 器械護(hù)士配合要點(diǎn)

1）洗手上臺(tái)前應(yīng)仔細(xì)檢查器械物品是否準(zhǔn)備齊全，提前洗手理器械臺(tái)，根據(jù)手術(shù)步驟按使用順序合理擺放器械[14]。2）3D鏡頭要輕拿輕放，在遞給術(shù)者使用時(shí)應(yīng)再次檢查是否完好，鏡面是否清潔，避免動(dòng)作粗魯導(dǎo)致鏡頭磨損，影響正常使用。要準(zhǔn)備碘伏紗布或溫生理鹽水紗布（溫度維持在36 ℃～38 ℃）供給術(shù)者能隨時(shí)擦拭鏡頭，以保持視野清晰。3）器械護(hù)士要熟練掌握手術(shù)步驟及主刀醫(yī)生的手術(shù)習(xí)慣，保證及時(shí)準(zhǔn)確無(wú)誤的傳遞手術(shù)器械。4）傳遞超聲刀或電鉤時(shí)，要及時(shí)清除器械上的結(jié)痂，以免影響術(shù)者使用。5）傳遞器械、縫針時(shí)動(dòng)作要輕、穩(wěn)、快，傳遞或接回器械、縫針時(shí)一定要仔細(xì)查看完整性，避免有細(xì)小零件或斷針遺留在患兒體內(nèi)。6）術(shù)者不使用3D鏡頭時(shí)，器械護(hù)士要及時(shí)取回平穩(wěn)的放置在器械臺(tái)上，避免醫(yī)生將鏡頭堆放在患兒身體上，造成壓傷或鏡頭滑落掉地[15]。本研究 說(shuō)明加強(qiáng)小兒Ⅲ型膽道閉鎖患者3D腹腔鏡下肝門(mén)空腸Roux-y吻合術(shù)治療時(shí)護(hù)理配合能提高患兒家屬滿意度及自我效能。

綜上所述，加強(qiáng)小兒Ⅲ型膽道閉鎖患者3D腹腔鏡下肝門(mén)空腸Roux-y吻合術(shù)治療時(shí)護(hù)理配合能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高窒息率/滿意度，亦可提供家屬自我效能，值得推廣應(yīng)用。