趙玉倩，黃衛(wèi)東*，孫 哲，張宏軍

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，長春 130117；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院髖部損傷中心，河南洛陽 471002）

譫妄是一種急性、波動性的精神紊亂綜合癥可表現(xiàn)為意識障礙、注意力難以集中、感知及思維能力下降、記憶力衰退及睡眠周期紊亂。據(jù)相關(guān)研究表明[1]髖部骨折患者譫妄發(fā)生率為26%～61%且關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后患者譫妄發(fā)生率為13%～41%。高齡是譫妄的最危險因素之一，老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率高達(dá)5.0%～50.0%[2]。術(shù)后譫妄常造成患者發(fā)生跌倒、墜床等不良事件并延長患者住院時間、增加醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，可導(dǎo)致老年癡呆癥的發(fā)生[3]，因此采取有效的護(hù)理干預(yù)對預(yù)防髖部骨折患者術(shù)后譫妄的發(fā)生更為重要。集束化護(hù)理是在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上并結(jié)合臨床護(hù)理操作，把已證實(shí)有效的治療及護(hù)理措施結(jié)合，對患者實(shí)施臨床干預(yù)[4]，以達(dá)到最大化的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月－2019年6月在河南省洛陽正骨醫(yī)院髖部損傷科行股骨頭置換術(shù)患者60例為研究對象。1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞65歲；首次行股骨頭置換術(shù)；能夠正常溝通交流；患者及家屬自愿參加本次研究。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并認(rèn)知障礙或精神障礙疾?。缓喜?nèi)、外科基礎(chǔ)性疾??；患嚴(yán)重感染性疾病；術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療。將60例患者按照入院時間順序隨機(jī)分為對照組與觀察組，各30例。對照組中男12例，女18例；年齡66～79歲，平均（71.57±4.12）歲；發(fā)病時間1～8 d，平均（3.87±1.93）d。觀察組中男10例，女性20例；年齡66～82歲，平均（70.10±4.02）歲；發(fā)病時間1～7 d，平均（3.73±1.57） d。2組的性別、年齡及發(fā)病時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予術(shù)后常規(guī)護(hù)理，護(hù)理措施包括監(jiān)測生命體征、評估患者精神意識狀態(tài)并給與健康宣教、飲食護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、疼痛管理、管道護(hù)理及功能鍛煉。

1.2.2 觀察組 在術(shù)后常規(guī)護(hù)理措施基礎(chǔ)上實(shí)施集束化護(hù)理。首先以科室為單位成立集束化護(hù)理小組，成員包括護(hù)士長1名并任組長，主管醫(yī)師2名，責(zé)任組長2名，責(zé)任護(hù)士4名。由組長為組員進(jìn)行譫妄知識、集束化護(hù)理實(shí)施流程的培訓(xùn)。集束化護(hù)理具體措施為：1）主管醫(yī)師與責(zé)任組長共同為患者制定個性化治療及護(hù)理方案，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施護(hù)理計劃，以達(dá)到限制患者日間睡眠時間，促進(jìn)患者睡眠—覺醒周期正常，并記錄患者每日睡眠時間。白天保持病房光線充足、定時開門窗通風(fēng)，夜間減少聲音和光線對患者的刺激、避免實(shí)施護(hù)理操作。2）責(zé)任組長及責(zé)任護(hù)士在交接班及巡視病房時與患者進(jìn)行有效的溝通交流，時間在每次15～20 min，每日3次。在與患者溝通的同時觀察并記錄患者是否發(fā)生譫妄[5]。3）及時、準(zhǔn)確評估患者疼痛，根據(jù)患者疼痛評分采取相應(yīng)的護(hù)理措施，中度和重度疼痛時報告主管醫(yī)生，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜止痛藥物。4）指導(dǎo)患者早期進(jìn)行呼吸鍛煉及康復(fù)鍛煉，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)前指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰及縮唇呼吸的方法，預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。手術(shù)當(dāng)天指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉收縮、踝背伸等鍛煉，術(shù)后第1天給與直腿抬高、膝關(guān)節(jié)屈曲等術(shù)肢被動功能鍛煉、術(shù)后第2天指導(dǎo)患者行主動功能鍛煉并配合下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器（CPM機(jī)）鍛煉。5）鼓勵患者家屬參與到護(hù)理計劃中，指導(dǎo)家屬為患者做簡單的生活護(hù)理，增加患者舒適感，幫助促進(jìn)患者康復(fù)并做好心理護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

1）譫妄發(fā)生率：記錄2組術(shù)后12 h、24 h、72 h譫妄發(fā)生率；2）簡易智力狀況檢查量表[6]（MMSE）評分：記錄2組術(shù)后1 d、3 d、7 d的MMSE評分；3）記錄2組發(fā)術(shù)后生譫妄的持續(xù)時間和每日睡眠時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；計數(shù)資料用頻數(shù)、構(gòu)成比（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，進(jìn)一步兩兩比較采用 LSD-t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后譫妄發(fā)生率比較

見表1。

表1 2組術(shù)后譫妄發(fā)生率比較（n= 30） 例（%）

2.2 2組術(shù)后MMSE的評分比較

見表2。

表2 2組術(shù)后MMSE的評分比較（±s，n = 30） 分

表2 2組術(shù)后MMSE的評分比較（±s，n = 30） 分

注：與對照組比較，# P＜0.05

組別 1 d 3 d 7 d對照組 19.67±2.56 20.97±2.76 23.20±2.43觀察組 22.23±2.43# 22.50±2.47 23.73±2.15#

2.3 2組術(shù)后譫妄持續(xù)時間和每日睡眠時間比較

見表3。

表3 2組術(shù)后譫妄持續(xù)時間和每日睡眠時間比較（±s，n= 30）

表3 2組術(shù)后譫妄持續(xù)時間和每日睡眠時間比較（±s，n= 30）

注：與對照組比較，# P＜0.05

組別 譫妄持續(xù)時間/d 每日睡眠時間/h對照組 1.73±2.38 5.07±0.98觀察組 0.63±1.67# 5.97±1.10#

3 討論

有研究[7]表明早期識別高危因素并采取相應(yīng)干預(yù)措施可預(yù)防30%～40%的譫妄。美國危重病醫(yī)學(xué)會提出將集束化護(hù)理模式應(yīng)用于ICU護(hù)理中，全國重癥醫(yī)學(xué)大會也在2017年提倡用集束化護(hù)理模式預(yù)防譫妄。集束化護(hù)理包括疼痛管理、每日喚醒及自主呼吸觀察、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用、譫妄的評估及預(yù)防、早期功能鍛煉、家屬參與。本研究顯示，與對照組相比，觀察組對象術(shù)后24 h和72 h譫妄發(fā)生率明顯降低（P＜0.05）、術(shù)后1 d與7 d的MMSE評分較高（P＜0.05），術(shù)后譫妄持續(xù)時間相比較結(jié)果為觀察組（0.63±1.67） d低于對照組（0.63±1.67） d，觀察組睡眠時間（5.97±1.10）h多于對照組（5.07±0.98）h，與國內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)論一致。王有連等[8]對100例ICU機(jī)械通氣患者實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)，研究表明可有效降低譫妄發(fā)生率、明顯減少住院時間而且提高生存率。冀敏[9]對老年髖部骨折患者實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)，降低患者圍術(shù)期譫妄發(fā)生率、促進(jìn)患者預(yù)后并提高患者對醫(yī)護(hù)人員的滿意度。在本研究中，護(hù)士長作為小組組長，系統(tǒng)化培訓(xùn)組員對患者行譫妄、疼痛、睡眠評估，形成規(guī)范化的流程，能夠提高小組成員對譫妄的認(rèn)知度，也有利于醫(yī)務(wù)人員對患者做好全面評估并及時篩查出存在譫妄高風(fēng)險患者。集束化護(hù)理是以患者為中心并聯(lián)合醫(yī)護(hù)人員及家屬共同實(shí)施的管理模式，在干預(yù)過程中實(shí)施疼痛護(hù)理、心理護(hù)理并促進(jìn)患者睡眠-覺醒周期正常，可有效消除譫妄發(fā)生因素，預(yù)防因疼痛及焦慮等不良情緒誘發(fā)的譫妄，增加患者睡眠時間，提高患者認(rèn)知能力并達(dá)到降低譫妄發(fā)生率的目的。本研究將人文關(guān)懷融入患者治療中，與患者及家屬進(jìn)行有效溝通，鼓勵患者自行刷牙、洗臉、進(jìn)食等日?；顒樱商岣呋颊呷粘；顒幽芰?，使患者及家屬積極配合治療，確保集束化護(hù)理的順利實(shí)施。