邢小貝，孫恒聰，林道冠

（三亞市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，海南 三亞 572000）

腦卒中為臨床發(fā)病率、病死率、致殘率均較高的急性腦血管疾病，偏癱為其常見并發(fā)癥。研究[1]指出，55%～75%的腦卒中患者會(huì)遺留不同程度的上肢功能障礙，出現(xiàn)半身麻木以及肢體痙攣等。步態(tài)誘發(fā)功能性電刺激可增強(qiáng)肌肉收縮能力，改善患者運(yùn)動(dòng)功能，但其忽視了平衡功能在腦卒中偏癱患者康復(fù)治療中的作用[2]。鏡像療法為基于鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的治療技術(shù)，可促進(jìn)神經(jīng)功能重組，操作簡(jiǎn)便、便攜，現(xiàn)多用于復(fù)雜性局部疼痛綜合征、腦損傷康復(fù)等治療，但目前關(guān)于鏡像療法結(jié)合步態(tài)誘發(fā)功能性電刺激治療腦卒中偏癱的相關(guān)效果尚未完全明確[3-4]。本研究旨在進(jìn)一步探究鏡像療法結(jié)合步態(tài)誘發(fā)功能性電刺激對(duì)腦卒中偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)功能、步行功能的影響，為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年5月－2020年5月三亞市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的120例腦卒中偏癱患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各60例。對(duì)照組，男38例，女22例；年齡41～67歲，平均（54.78±3.43）歲；Brunnstrom分期[5]：I期26例，II期34例；病程1～3個(gè)月，平均（1.47±0.45）個(gè)月；偏癱部位：左側(cè)偏癱34例，右側(cè)偏癱26例；腦卒中類型：腦出血27例，腦梗死33例。觀察組，男37例，女23例；年齡42～68歲，平均（54.96±3.50）歲；Brunnstrom分期：I期24例，II期36例；病程1～3個(gè)月，平均（1.48±0.44）個(gè)月；偏癱部位：左側(cè)偏癱36例，右側(cè)偏癱24例；腦卒中類型：腦出血26例，腦梗死34例。2組性別、年齡、Brunnstrom分期、病程、偏癱部位、腦卒中類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒凹覍倬鶎?duì)本研究知情同意。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）符合《中國(guó)腦血管疾病分類2015》[6]中腦卒中偏癱相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）單側(cè)偏癱，發(fā)病1～3個(gè)月者；3）首次發(fā)病者；4）病情穩(wěn)定、意識(shí)清晰、生命體征平穩(wěn)者；5）Brunnstrom分期I期、II期者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）伴關(guān)節(jié)疼痛、脊髓疾病、下肢骨折、周圍神經(jīng)損傷及運(yùn)動(dòng)障礙史等其余影響患者步行功能者；2）伴感覺性失語(yǔ)及嚴(yán)重抑郁狀態(tài)者；3）植入心臟起搏器者；4）伴心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重?fù)p害及腦外傷、腫瘤、腦炎等嚴(yán)重腦血管疾病者；5）伴嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病不能進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)者等。

1.4 方法

對(duì)照組接受步態(tài)誘發(fā)功能性電刺激，所用儀器為低頻電子脈沖治療儀（G6805-1A型，上海華誼集團(tuán)）?；颊呷∽?，在腓骨頭下1 cm部位貼電極片，同時(shí)進(jìn)行適量的微調(diào)以確定貼放電極片的最佳部位；以步行模式進(jìn)行步態(tài)分析，設(shè)置正相矩形波刺激強(qiáng)度為0～150 mA，刺激頻率為31 Hz，脈寬為 50～ 500 μS，關(guān)機(jī)電流為 0～ 0.5 mA，每次20 min，每日1次，每周5次。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受鏡像療法，選擇顏色舒適單一的房間，患者坐在桌前，把雙面鏡放在鏡盒的中央，患側(cè)的肢體放于其正面，健側(cè)的肢體放于其背面；觀察鏡子上健側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)成像情況，想象健側(cè)、患側(cè)肢體共同活動(dòng)，指導(dǎo)患者將患側(cè)肢體與健側(cè)進(jìn)行一致動(dòng)作；指導(dǎo)患者將注意力集中于鏡子正面，并將信息傳遞至大腦，感覺患側(cè)肢體動(dòng)作（從粗大動(dòng)作逐漸變?yōu)榫?xì)動(dòng)作，可利用器械開展聯(lián)合運(yùn)動(dòng)），每次20 min，每日2次。2組均治療4周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 肢體運(yùn)動(dòng)功能 治療前后以簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定（FMA）評(píng)估中上肢功能（總分0～66分），以Carroll手功能評(píng)定（UEFT）[7]評(píng)估上肢功能（利手最大分值99分，非利手最大分值96分），以Berg平衡量表評(píng)估平衡功能[8]（總分0～56分），F(xiàn)MA、Berg、UEFT評(píng)分越高，肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越明顯。

1.5.2 步行功能 治療前后檢測(cè)2組患足著地角度、患足站立相百分比、雙足站立相百分比、步頻、步速等。

1.5.3 肌電積分值 治療前后以表面肌電分析系統(tǒng)（SA7550，上海涵飛醫(yī)療器械有限公司）檢測(cè)2組肱三頭肌、三角肌、前臂伸肌群的肌電積分值。

1.5.4 日常生活能力 治療后以Barthel量表[9]評(píng)估2組日常生活能力，評(píng)分低于20分即為日常生活極嚴(yán)重障礙，評(píng)分20～45分即為日常生活嚴(yán)重障礙，評(píng)分50～70分即為日常生活中度障礙，評(píng)分75～95分即為日常生活輕度障礙，評(píng)分100分為生活完全可以自理。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較使用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，χ2檢驗(yàn)比較。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后步行功能比較

見表1。

表1 2組治療前后步行功能比較（±s，n= 60）

表1 2組治療前后步行功能比較（±s，n= 60）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 患足著地角度/(°) 患足站立相百分比/% 雙足站立相百分比/% 步頻/(步·min-1)步速/(m·s-1)觀察組 治療前 10.87±5.09 29.86±5.06 31.48±9.39 87.65±9.58 0.62±0.25治療后 18.89±6.14#△ 37.41±6.36#△ 23.46±6.12#△ 111.29±18.27#△ 0.96±0.32#△對(duì)照組 治療前 11.08±5.01 29.77±5.07 31.16±9.28 88.81±9.62 0.64±0.22治療后 15.19±5.25# 32.11±5.52# 27.87±7.11# 101.38±10.66# 0.81±0.26#

2.2 2組治療前后肢體運(yùn)動(dòng)功能比較

見表2。

表2 2組治療前后肢體運(yùn)動(dòng)功能比較（±s，n = 60）分

表2 2組治療前后肢體運(yùn)動(dòng)功能比較（±s，n = 60）分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 FMA Berg UEFT觀察組 治療前 17.17±3.55 34.90±5.61 39.26±7.63治療后 42.49±6.73#△ 50.58±4.14#△ 73.40±8.28#△對(duì)照組 治療前 16.97±3.24 35.16±5.25 39.37±7.72治療后 30.36±5.18# 45.94±5.19# 59.86±7.04#

2.3 2組治療前后肌電積分值比較

見表3。

表3 2組治療前后肌電積分值比較（±s，n = 60）μV

表3 2組治療前后肌電積分值比較（±s，n = 60）μV

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 肱三頭肌 三角肌 前臂伸肌群觀察組 治療前 13.12±2.71 15.76±2.69 10.66±2.31治療后 47.08±6.82#△ 64.08±6.82#△ 44.12±3.74#△對(duì)照組 治療前 12.96±2.90 15.98±2.84 10.58±2.48治療后 33.49±4.67# 52.49±5.67# 37.79±3.23#

2.4 2組日常生活能力比較

見表4。

表4 2組日常生活能力比較（n= 60） 例（%）

3 討論

偏癱為腦卒中后常見功能障礙性后遺癥，治療效果往往不佳，極大地阻礙了腦卒中患者重返家庭和社會(huì)[10-12]。目前，步態(tài)誘發(fā)功能性電刺激來(lái)提高腦卒中偏癱患者的步行能力，是能夠促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的有效手段，其可通過(guò)預(yù)先設(shè)定的程序選擇性精準(zhǔn)地作用于相應(yīng)的肌肉，并刺激傳入神經(jīng)，進(jìn)而促進(jìn)大腦功能重組、補(bǔ)償喪失的肢體運(yùn)動(dòng)功能，但單獨(dú)步態(tài)誘發(fā)功能性電刺激對(duì)患者的康復(fù)效果往往并不滿意，需輔以適當(dāng)?shù)挠?xùn)練以進(jìn)一步改善患者肢體運(yùn)動(dòng)功能[13]。

人腦鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)主要包括由Broca區(qū)、中央前回下部、頂下小葉嘴側(cè)、運(yùn)動(dòng)前皮質(zhì)腹側(cè)、額下回后部等組成的額頂葉鏡像系統(tǒng)，以及由腦島、前額葉皮質(zhì)、杏仁核等組成的邊緣鏡像系統(tǒng)[14]。鏡像療法又稱鏡像視覺反饋療法，作為一種認(rèn)知干預(yù)措施，最初用于減輕截肢后的幻肢痛，主要經(jīng)視覺反饋，即觀察鏡子中自身健側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)成像，可激活額葉或頂葉的相關(guān)的運(yùn)動(dòng)區(qū)域來(lái)觀察其他側(cè)圖像，進(jìn)而有效改善患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能及步行功能等[15]。研究[16-17]指出，電刺激結(jié)合鏡像療法可改善早期腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組FMA、Berg、UEFT評(píng)分及患足著地角度、患足站立相百分比、步頻、步速均高于對(duì)照組，雙足站立相百分比低于對(duì)照組，進(jìn)一步說(shuō)明鏡像療法結(jié)合步態(tài)誘發(fā)功能性電刺激可改善腦卒中偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)功能與步行功能。

肌電積分值可反映每個(gè)運(yùn)動(dòng)單位的放電大小、運(yùn)動(dòng)單位的數(shù)量多少，與肌力呈正相關(guān)，可實(shí)時(shí)反映肌肉活動(dòng)狀態(tài)，與腦卒中偏癱的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[18]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組肱三頭肌、三角肌、前臂伸肌群的肌電積分值及完全自理發(fā)生率高于對(duì)照組，中度障礙發(fā)生率低于對(duì)照組，提示鏡像療法結(jié)合步態(tài)誘發(fā)功能性電刺激可提高腦卒中偏癱患者肌電積分值，改善肌肉活動(dòng)狀態(tài)，進(jìn)而提高日常生活能力。分析原因?yàn)椋虹R像療法不同于常規(guī)動(dòng)作記憶療法，并非重復(fù)訓(xùn)練同樣動(dòng)作，而是通過(guò)觀察動(dòng)作圖像，進(jìn)而激活鏡像神經(jīng)元細(xì)胞，提高上肢本體感覺-運(yùn)動(dòng)反饋的環(huán)路，使得上肢感覺和運(yùn)動(dòng)的內(nèi)在聯(lián)系進(jìn)一步深化，有助于加強(qiáng)受損區(qū)域的恢復(fù)，促進(jìn)肌肉活動(dòng)狀態(tài)的恢復(fù)，提高神經(jīng)功能重組，恢復(fù)對(duì)患側(cè)上肢肌肉的控制，進(jìn)一步改善患側(cè)肢體功能而提高日常生活能力[19]。

綜上所述，鏡像療法結(jié)合步態(tài)誘發(fā)功能性電刺激可提高腦卒中偏癱患者肌電積分值，改善患者肢體運(yùn)動(dòng)功能、步行功能及肌肉活動(dòng)狀態(tài)，提高日常生活能力，值得臨床進(jìn)一步進(jìn)行多中心大樣本量的研究。