朱希偉，趙 焰

（湖北省中醫(yī)院/湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，武漢 430074）

目前臨床主要采用非手術(shù)療法治療輕、中度髕骨關(guān)節(jié)炎，可有效緩解相關(guān)癥狀，但手術(shù)仍是重度髕骨關(guān)節(jié)炎的主要治療方案。關(guān)節(jié)鏡術(shù)因具有微創(chuàng)、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在臨床廣泛應(yīng)用，但術(shù)后防治軟組織黏連、關(guān)節(jié)腫脹、肌群萎縮逐漸成為臨床關(guān)注重點(diǎn)[1-2]。常規(guī)藥物治療可對(duì)患者肝腎造成負(fù)擔(dān)，難以取得理想效果；被動(dòng)訓(xùn)練可有效緩解術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，防治關(guān)節(jié)攣縮，但其對(duì)機(jī)體肌力及關(guān)節(jié)功能的改善作用有限[3]。近年來，中醫(yī)推拿聯(lián)合肌力訓(xùn)練對(duì)髕骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者的康復(fù)效果受到臨床的廣泛重視。研究[4]表明，中醫(yī)推拿通過刺激相關(guān)穴位，能夠祛濕氣，加快膝關(guān)節(jié)血液流通與新陳代謝，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。肌力訓(xùn)練包括等張、等長(zhǎng)、等速肌力訓(xùn)練，在增加肌力、提高神經(jīng)對(duì)肌肉的控制、改善局部血供、避免肌肉萎縮等方面效果顯著[5]。本研究旨在探討中醫(yī)推拿聯(lián)合肌力訓(xùn)練對(duì)髕骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者肌力及膝關(guān)節(jié)功能的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月－2018年12月于我院行關(guān)節(jié)鏡術(shù)治療的60例髕骨關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各30例。研究組，男18例，女12例；年齡44～75歲，平均（57.75±9.25）歲；病程2～10年，平均（7.03±1.89）年。對(duì)照組，男20例，女10例；年齡45～75歲，平均（56.23±10.01）歲；病程2～10年，平均（6.88±1.79）年。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。入選患者及家屬均對(duì)本研究目的與內(nèi)容知情同意，研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批許可。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]的相關(guān)診斷：“骨痹”多見腰腿、膝關(guān)節(jié)等酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著感或患處表現(xiàn)腫脹感。關(guān)節(jié)活動(dòng)有僵硬感，畏風(fēng)寒，得熱則舒，起病隱襲，發(fā)病緩慢，多見于中老年。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緊或濡，辨證為風(fēng)寒濕痹證。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2018年版）》[7]中髕骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)CT或X線片檢查顯示髕骨關(guān)節(jié)軸位片有骨贅和關(guān)節(jié)間隙變窄者；2）伴有不同程度的膝前關(guān)節(jié)痛、髕骨關(guān)節(jié)摩擦音；3）術(shù)前髕骨傾斜實(shí)驗(yàn)＜10°，髕骨活動(dòng)＜1/2象限。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）具有關(guān)節(jié)鏡術(shù)手術(shù)指征且順利完成手術(shù)者；3）交流無障礙者；4）自愿加入研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）髕骨關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)先天異常者；2）膝關(guān)節(jié)周圍皮膚條件差者；3）有關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史者；4）由其他類型疾病引起的突發(fā)臨床癥狀者；5）合并代謝系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、感染性疾病者等。

1.4 方法

對(duì)照組，1）術(shù)后第1天立即開始常規(guī)藥物治療：口服瘀血痹片（遼寧華潤(rùn)本溪三藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20050762，每片0.5 g，生產(chǎn)批號(hào)20150505），每次5片，每日3次：硫酸氨基葡萄糖膠囊（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041316，每粒0.314 g，生產(chǎn)批號(hào)71508271），每次1～2粒，每日3次；外用消瘀止痛膏（湖北省中醫(yī)院制劑室），對(duì)患處皮膚洗凈并消毒后，取適量本品涂抹于患處皮膚，每日2次；2）術(shù)后第4天開始下肢中醫(yī)推拿：患者取仰臥位，?、揉膝關(guān)節(jié)周圍及腫脹部位，配合拿揉股四頭肌，由輕到重，以患者可耐受為度，每次5 min；點(diǎn)按髀關(guān)、梁丘、伏兔、血海、膝眼、鶴頂、委中、陽陵泉、陰陵泉、足三里、三陰交等穴，以患者局部酸脹為度，每次5 min；將患肢髖、膝關(guān)節(jié)各屈曲90°，雙手分別扶握腘窩部與腳踝，在牽引下左右搖晃膝關(guān)節(jié)6～7次，充分屈曲膝關(guān)節(jié)后伸直，反復(fù)5次，動(dòng)作保持輕柔緩和；在患側(cè)膝部實(shí)行掌擦法，并摩擦髕骨周圍與膝關(guān)節(jié)兩側(cè)，以透熱為度，最后以雙手搓揉膝關(guān)節(jié)兩側(cè)后結(jié)束治療；以上手法每日1次，每周3次。3）術(shù)后第4天開始被動(dòng)訓(xùn)練，涉及器械包括：Rech Motomed自行車[江蘇天瑞醫(yī)療器械有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2013第2263353號(hào)]；天軌懸吊輔助行走儀（Maxi Sky 600）；體外沖擊波治療儀[E.M.S.ELECTRO MEDICAL SVSTEMS S.A公司生產(chǎn)，國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2013第2265163號(hào)]；干擾波治療儀[日本MINATO MEDICAL SCIENCE CO.LTD公司生產(chǎn)，國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2014第2262395號(hào)]；持續(xù)被動(dòng)訓(xùn)練器（CPM）（金華市宇典醫(yī)療器械廠）。

研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上于術(shù)后第4天聯(lián)合應(yīng)用肌力訓(xùn)練進(jìn)行治療。1）股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練：患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直放平，囑咐患者吸氣后緊繃股四頭肌4 s，呼氣、放松3 s，每次5 min，每日3～6次；2）空中蹬車：仰臥屈膝屈髖90°，下肢懸空放松，做空中蹬自行車動(dòng)作10～15 min，每日1～3次；3）直腿抬高：仰臥，健側(cè)下肢屈膝屈髖，患側(cè)踝關(guān)節(jié)屈曲90°，伸直膝關(guān)節(jié)，直腿抬高10 cm并持續(xù)10～15 s，緩慢下垂后放松5 s，重復(fù)抬高患側(cè)，每次2 min，每日1～3次；4）肌群等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練：坐位，屈膝屈髖90°，雙手握拳置于雙腿之間，下肢內(nèi)收夾緊雙拳10 s，放松5 s，重復(fù)上述動(dòng)作，每次5 min，每日1～3次；5）屈膝訓(xùn)練：兩腿交叉站立位，屈、伸膝緩慢轉(zhuǎn)移身體重心，充分放松下肢肌肉，每日3～6次；6）末端伸膝力量訓(xùn)練：將直徑為20 cm左右的圓枕墊于股骨遠(yuǎn)端，膝關(guān)節(jié)在0°～20°范圍運(yùn)動(dòng)，踝關(guān)節(jié)處持續(xù)負(fù)荷10 RM阻力5 s，放松2 s，每組10次，每日3～6組；7）臺(tái)階訓(xùn)練：患肢單腳立于15 cm高度的臺(tái)階上，緩慢屈膝至20°，持續(xù)5 s，再緩慢伸膝恢復(fù)初始位置，放松2 s，每組10次，每日3～6組；8）抗阻穩(wěn)定性訓(xùn)練：患肢單腳觸地，彈力帶固定于膝后方抗阻伸膝，緩慢屈膝至20°后堅(jiān)持2 s，緩慢伸膝堅(jiān)持5 s，每組10次，每日3～6組。術(shù)后第1～3天開始股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、肌群等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練；術(shù)后4 d～1個(gè)月開始直腿抬高、空中蹬車、屈膝訓(xùn)練、末端伸膝力量訓(xùn)練；術(shù)后2個(gè)月～6個(gè)月開始臺(tái)階訓(xùn)練、抗阻穩(wěn)定性訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練。2組均于術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行療效判定。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1）采用等速肌力測(cè)試（Cybex）檢測(cè)2組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月肌力水平，主要包括峰力矩（PT）、平均功率（AP），統(tǒng)計(jì)平均關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（AROM）積分；2）分別在術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月采用德國(guó)Biovision 8導(dǎo)聯(lián)肌電圖儀記錄患肢表面肌電信號(hào)均方根值（RMS），采樣頻率為1 000 Hz，帶通濾波為6～500 Hz，表面肌電專用雙極Ag/AgCl圓盤電極，電極間距為2.5 cm，噪音水平為5 μV，分別采集股外側(cè)肌、股內(nèi)側(cè)肌在末端伸膝力量訓(xùn)練、臺(tái)階力量和穩(wěn)定性訓(xùn)練以及抗阻穩(wěn)定性訓(xùn)練時(shí)RMS，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，計(jì)算并比較股內(nèi)側(cè)肌與股外側(cè)肌RMS比值大小；3）分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月測(cè)量患者雙下肢髕骨上緣5 cm、10 cm、15 cm處肌肉圍度，重復(fù)3次取平均值，計(jì)算平均值差，記錄雙下肢肌肉圍度平均值差＜1 cm的患者例數(shù)；4）分別在術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表[8]評(píng)估2組膝關(guān)節(jié)功能，該量表包括跛行、疼痛、交鎖、腫脹、下蹲、支撐、爬樓梯以及不穩(wěn)定等8個(gè)項(xiàng)目，分值為0～100分，分值越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組各時(shí)間點(diǎn)肌力水平及RMS水平變化比較

見表1。

表1 2組各時(shí)間點(diǎn)肌力水平及RMS水平變化比較（±s，n= 30）

表1 2組各時(shí)間點(diǎn)肌力水平及RMS水平變化比較（±s，n= 30）

注：與術(shù)前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 PT/(N·m) AROM積分/分 AP/w 股內(nèi)側(cè)肌與股外側(cè)肌的RMS比值研究組 術(shù)前 63.45±4.69 10.62±1.45 60.53±2.47 0.52±0.31術(shù)后6個(gè)月 78.83±10.36#△ 4.91±1.03#△ 72.90±8.44#△ 0.99±0.23#△對(duì)照組 術(shù)前 63.92±4.72 10.71±1.56 60.94±2.78 0.57±0.26術(shù)后6個(gè)月 70.58±7.29# 5.59±1.41# 64.51±6.05# 0.77±0.19#

2.2 2組各時(shí)間點(diǎn)Lysholm評(píng)分變化比較

見表2。

表2 2組各時(shí)間點(diǎn)Lysholm評(píng)分變化比較（±s，n = 30） 分

表2 2組各時(shí)間點(diǎn)Lysholm評(píng)分變化比較（±s，n = 30） 分

注：與術(shù)前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月研究組 47.45±18.25 69.56±17.89#△ 80.86±18.39#△ 93.48±18.65#△對(duì)照組 47.57±18.61 60.48±15.52# 68.91±14.35# 78.59±15.95#

2.3 2組各時(shí)間點(diǎn)雙下肢肌肉圍度平均值差＜1 cm的患者例數(shù)比較

見表3。

表3 2組各時(shí)間點(diǎn)雙下肢肌肉圍度平均值差＜1 cm的患者例數(shù)比較（n= 30） 例（%）

3 討論

膝關(guān)節(jié)鏡下外科手術(shù)可明顯減小髕股關(guān)節(jié)的壓力，改善關(guān)節(jié)的內(nèi)環(huán)境，有利于改善患者膝關(guān)節(jié)的整體功能，但關(guān)節(jié)鏡術(shù)后髕骨關(guān)節(jié)炎患者大多存在髕股關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降、膝關(guān)節(jié)伸直障礙，這是因?yàn)椋后x骨肌肉外側(cè)張力高于內(nèi)側(cè)，髕骨向內(nèi)側(cè)移動(dòng)幅度偏?。惑x骨下方肌肉張力明顯高于上方，髕骨向上運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙；髕骨周圍肌肉內(nèi)下方張力高于外下方，斜向運(yùn)動(dòng)方向上運(yùn)動(dòng)困難；股四頭肌肌力與股內(nèi)側(cè)肌末端伸膝力量不足；此外髕外側(cè)髂脛束和外側(cè)韌帶復(fù)合體極易出現(xiàn)攣縮，從而阻礙髕骨內(nèi)移[9-10]。因此，髕骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后的治療對(duì)其預(yù)后有重要意義。

近年來，中醫(yī)推拿聯(lián)合肌力訓(xùn)練對(duì)髕骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者的康復(fù)效果受到臨床的廣泛重視。髕骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹病”范疇[11-13]，本病多由患者氣血不足、精血漸虧、風(fēng)寒濕邪乘虛而入，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)筋脈失養(yǎng)、痹阻脈絡(luò)等癥狀[14-15]。中醫(yī)推拿可緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛及軟組織痙攣，調(diào)理患者的氣血功能，促進(jìn)新陳代謝。通過刺激經(jīng)絡(luò)與穴位，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)，起到行氣活血、通絡(luò)止痛的功效[16-17]。本研究中應(yīng)用常規(guī)藥物治療、中醫(yī)推拿、被動(dòng)訓(xùn)練對(duì)關(guān)節(jié)鏡術(shù)后髕骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行治療，有效解除患者張力高、攣縮程度大的組織，促進(jìn)髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡趨于順暢和協(xié)調(diào)。藥物治療中的瘀血痹片、消瘀止痛膏具有抗炎、除麻痹、活血化瘀、消腫止痛的效果；硫酸氨基葡萄糖膠囊緩解疼痛之余還可改善患肢關(guān)節(jié)功能，阻止骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展；對(duì)下肢髀關(guān)、梁丘、伏兔、血海、膝眼、鶴頂、委中、陽陵泉、陰陵泉、足三里、三陰交等穴位結(jié)合按、揉、點(diǎn)、擦等多種手法進(jìn)行中醫(yī)推拿，有利于促進(jìn)髕骨關(guān)節(jié)血液循環(huán)，從陽引入陰，溫腎健脾，強(qiáng)筋健骨，有利于溫通經(jīng)脈、祛瘀止痛，可促進(jìn)人體自身關(guān)節(jié)與肌肉的協(xié)調(diào)，緩解患者髕骨關(guān)節(jié)疼痛，抑制炎癥刺激，調(diào)理氣血[18]；被動(dòng)訓(xùn)練通過多種器械輔助患者進(jìn)行鍛煉，在緩解關(guān)節(jié)疼痛、控制病情進(jìn)展、維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度、增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、防治關(guān)節(jié)攣縮僵硬、糾正內(nèi)外翻畸形方面取得一定效果[19]。

目前關(guān)于康復(fù)訓(xùn)練中中醫(yī)推拿聯(lián)合肌力訓(xùn)練的研究仍較為匱乏。研究[20]指出，股四頭肌活化能力與肌力的下降、肌肉收縮模式的異常也可對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者預(yù)后造成負(fù)面影響。王旭松等[21]認(rèn)為，股四頭肌激活困難是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)傳入、傳出神經(jīng)沖動(dòng)減弱的重要原因，因此肌肉功能障礙也是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的重要致病因子。本研究在關(guān)節(jié)鏡術(shù)后對(duì)髕骨關(guān)節(jié)炎患者給予中醫(yī)推拿聯(lián)合肌力訓(xùn)練治療，其中等長(zhǎng)訓(xùn)練有助于增強(qiáng)收縮肌肌力，結(jié)合等張訓(xùn)練后使得股四頭肌肌纖維顯著增粗，激活萎縮的肌肉，使之逐漸增厚，最終達(dá)到恢復(fù)肌力和增強(qiáng)耐力的作用；直腿抬高、空中蹬車、屈膝訓(xùn)練、末端伸膝力量訓(xùn)練等訓(xùn)練方法可提高下肢主要肌群肌力，無載荷、低強(qiáng)度逐漸增加到高強(qiáng)度的訓(xùn)練使得膝關(guān)節(jié)周圍肌肉得到系統(tǒng)鍛煉，改善膝關(guān)節(jié)屈曲角度與步行能力[22]。

本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，術(shù)后6個(gè)月2組PT、AP、股內(nèi)側(cè)肌與股外側(cè)肌的RMS比值均顯著升高，AROM積分顯著下降，且2組存在顯著差異；2組術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月時(shí)雙下肢肌肉圍度平均值差＜1 cm的患者例數(shù)均顯著高于術(shù)前，且研究組顯著高于對(duì)照組，提示髕骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡術(shù)后應(yīng)用肌力訓(xùn)練對(duì)患者肌力的改善更為顯著，關(guān)節(jié)活動(dòng)度也因此有所提高。此外，進(jìn)行中醫(yī)推拿后，肌力訓(xùn)練中臺(tái)階訓(xùn)練、抗阻穩(wěn)定性訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練更加有助于促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)整體功能與平衡性的恢復(fù)，骨骼在運(yùn)動(dòng)中受到體質(zhì)量與肌張力雙重刺激，骨細(xì)胞增殖加快，骨承重能力也增強(qiáng)[23]。本研究中自術(shù)前至術(shù)后6個(gè)月，2組Lysholm評(píng)分顯著升高，且研究組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)均顯著高于對(duì)照組，提示髕骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡術(shù)后應(yīng)用中藥推拿聯(lián)合肌力訓(xùn)練較常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練而言，對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能的改善作用也更為突出。

綜上所述，髕骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡術(shù)后應(yīng)用中醫(yī)推拿聯(lián)合肌力訓(xùn)練的整體效果突出，患者肌力與膝關(guān)節(jié)功能均得到更為顯著的改善，預(yù)后更為良好，值得在臨床推廣應(yīng)用。