陳向東 吳震中 邊夢(mèng)雪 駱芝英 蔡定軍

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)肽酶(ALT)存在于肝細(xì)胞的胞漿中，在健康狀態(tài)下，ALT在肝細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮其正常生理功能，如果各種原因?qū)е赂渭?xì)胞受損，ALT釋放到血液中，引起血液中ALT異常，ALT異常是肝細(xì)胞受損的最敏感指標(biāo)之一。對(duì)于青少年群體ALT異常以超重學(xué)生為主[1]。肥胖是ALT異常的影響因素[2]。本文旨在觀察影響超重及肥胖青少年ALT異常的因素，為超重及肥胖青少年干預(yù)性防治措施提供依據(jù)，促進(jìn)其身體健康。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年8月至2017年8月在杭州特勤療養(yǎng)中心療養(yǎng)三區(qū)體檢的379名體檢者臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查資料，其中210名超重及肥胖青少年，年齡10～18歲，平均年齡(13±1.94)歲，男147名，女63名，其中ALT異常的共96名。169名超重及肥胖成人組作為對(duì)照，年齡23～53歲，平均年齡(35±5.49)歲，所有人員排除病毒性肝炎、藥物性肝病、酒精性脂肪肝、遺傳性肝病、自身免疫性肝病。

1.2 方法 生化指標(biāo)均晨起空腹抽靜脈血，用日本OLYMPUS全自動(dòng)生物化學(xué)分析儀測(cè)定丙氨酸氨基轉(zhuǎn)肽酶(ALT)、血糖(GLU)、膽固醇(TCH)、直接膽紅素(DBIL)，間接膽紅素(IBIL)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、尿酸(UA)；檢測(cè)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)；BMI＝體質(zhì)量(kg)/身高(m)2。超重及肥胖青少年標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組制定的中國(guó)學(xué)齡兒童青少年超重、肥胖篩查BMI分類標(biāo)準(zhǔn)[3]。成人超重及肥胖標(biāo)準(zhǔn)為BMI≥24 kg/m2，ALT異常標(biāo)準(zhǔn)為ALT＞40 U/L。肝臟超聲檢查采用GE公司E8超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率為3.5 MHz，被檢者晨起空腹，仰臥平躺，腹部充分暴露，脂肪肝的超聲診斷按照郭永昌主編的《超聲醫(yī)學(xué)》第4版測(cè)量方法及標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施：肝實(shí)質(zhì)回聲光點(diǎn)細(xì)密、增強(qiáng)；肝內(nèi)管道回聲減弱，走行不清晰；遠(yuǎn)處肝組織回聲衰減。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)超重及肥胖青少年組先進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，在此基礎(chǔ)上將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。兩者均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LDL-C、BMI等計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，用t檢驗(yàn)，脂肪肝、ALT異常等計(jì)數(shù)資料用率表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超重及肥胖青少年組與超重及肥胖成人組相關(guān)指標(biāo)比較 超重及肥胖青少年組與超重及肥胖成人組脂肪肝發(fā)病率分別為33.33%、61.54%，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝29.99，P＜0.001)，超重及肥胖青少年組ALT異常的發(fā)生率為45.71%，超重及肥胖成人組的發(fā)生率為30.18%，超重及肥胖青少年組ALT異常的發(fā)生率則較超重及肥胖成人組有顯著異常(χ2＝9.52，P＝0.002)，見(jiàn)表1。

表1 超重及肥胖青少年組與超重及肥胖成人組相關(guān)指標(biāo)比較[n(%)，(±s)]

表1 超重及肥胖青少年組與超重及肥胖成人組相關(guān)指標(biāo)比較[n(%)，(±s)]

注：ALT＝丙氨酸氨基轉(zhuǎn)肽酶，LDL-C＝低密度脂蛋白膽固醇，BMI＝體質(zhì)量指數(shù)。

組別 例數(shù) 脂肪肝 ALT異常 LDL-C(mmol/L) BMI(kg/m2)超重及肥胖青少年組 210 70(33.33) 96(45.71) 1.69±0.64 27.63±3.86超重及肥胖成人組 169 104(61.54) 51(30.18) 3.19±0.70 27.06±1.62 χ2(t)值 29.99 9.52 21.65 1.77 P值 ＜0.001 0.002 ＜0.001 0.077

2.2 超重及肥胖青少年ALT異常的單因素分析在與ALT異常相關(guān)指標(biāo)中進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明脂肪肝、TCH、LDL-C、GLU、UA、BMI、DBP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 超重及肥胖青少年ALT異常的單因素分析

2.3 超重及肥胖青少年ALT異常的多因素分析以ALT(正常＝0，異常＝1)為因變量，以脂肪肝(無(wú)＝0，有＝1)、TCH、LDL-C、GLU、UA、BMI、DBP為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明脂肪肝、BMI、LDL-C與ALT異常呈正相關(guān)(P＜0.05)，為超重及肥胖青少年ALT異常獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表3 超重及肥胖青少年ALT異常的多因素分析

3 討論

大量的研究證實(shí)在成年人中脂肪肝是ALT異常增高的危險(xiǎn)因素[4]。本組分析結(jié)果表明在超重及肥胖青少年群體中脂肪肝也是ALT異常的危險(xiǎn)因素，相較于超重及肥胖成人脂肪肝患者更易出現(xiàn)ALT異常，ALT輕度增高階段一般不會(huì)帶來(lái)明顯的癥狀，如果持續(xù)的進(jìn)一步增高，則會(huì)出現(xiàn)腹脹，惡心，嘔吐等臨床癥狀，所以對(duì)于超重及肥胖青少年應(yīng)進(jìn)行定期體檢，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)肝功能異常很有幫助。對(duì)于健康群體來(lái)說(shuō)上呼吸道感染，服用抗菌藥物，偶爾飲酒也會(huì)導(dǎo)致ALT短時(shí)一過(guò)性增高，病因解除后，ALT一般可恢復(fù)正常。如果導(dǎo)致ALT增高的原因持續(xù)存在，就可能進(jìn)展為慢性肝損害。李政波等[5]認(rèn)為ALT異常也不用太緊張，只要不超出一定數(shù)值范圍，經(jīng)過(guò)改變不良生活習(xí)慣、保持健康飲食等措施都會(huì)得到明顯改善。高洪元等[6]研究認(rèn)為脂肪肝患者ALT增高明顯多于非脂肪肝者，需進(jìn)行適度體育鍛煉，日常飲食控制，對(duì)脂肪肝進(jìn)行早期干預(yù)診治，以防止肝臟損害的進(jìn)一步發(fā)生。脂肪肝的早期階段只是脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)堆積，并不一定出現(xiàn)ALT異常，出現(xiàn)ALT異常說(shuō)明脂肪肝已經(jīng)進(jìn)展到一定階段，到達(dá)脂肪性肝炎了。所以對(duì)于超重及肥胖青少年來(lái)說(shuō)，雖然超重BMI長(zhǎng)期存在，但脂肪肝可能仍處于早期階段，所以需重點(diǎn)干預(yù)防治超重及肥胖青少年的脂肪肝，阻止脂肪肝進(jìn)展到脂肪性肝炎，以避免肝損害的發(fā)生。BMI與脂肪肝密切相關(guān)，針對(duì)脂肪肝的干預(yù)措施一般也對(duì)BMI減重起效，飲食調(diào)節(jié)、減重訓(xùn)練、心理支持、健康教育等綜合性干預(yù)措施對(duì)改善脂肪肝效果明顯[7]。青少年是人體生長(zhǎng)發(fā)育的主要階段，能量攝入多，若此時(shí)不注重飲食結(jié)構(gòu)與體育運(yùn)動(dòng)鍛煉，使得飲食攝入大于消耗，導(dǎo)致脂肪、糖沉積在肝細(xì)胞內(nèi)，進(jìn)而形成脂肪肝。目前認(rèn)為大多數(shù)脂肪肝患者是可以逆轉(zhuǎn)的，因此針對(duì)超重及肥胖青少年脂肪肝患者減少高糖、高能量、高脂肪飲食，加強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)鍛煉，將BMI控制在正常范圍，對(duì)有效逆轉(zhuǎn)改善脂肪肝尤其重要[8]。體育運(yùn)動(dòng)鍛煉不僅僅是對(duì)脂肪肝，對(duì)青少年超重及肥胖的BMI也長(zhǎng)期有效，是最好的干預(yù)手段。體育運(yùn)動(dòng)鍛煉類型有有氧運(yùn)動(dòng)、無(wú)氧運(yùn)動(dòng)、拉伸或柔韌性鍛煉、平衡鍛煉四類。有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉則是簡(jiǎn)單易懂、場(chǎng)地限制小、人人方便參與的方式。長(zhǎng)期有效堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉能夠增加人體內(nèi)血容量，增加血紅蛋白數(shù)量，提高機(jī)體抵抗力，增強(qiáng)大腦皮質(zhì)的工作效率和心肺功能，降低心腦血管疾病的發(fā)病率，改善精神狀態(tài)[9]。有氧運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)是力量強(qiáng)度相對(duì)較低、有節(jié)奏，持續(xù)時(shí)間20 min以上，心率達(dá)到最大心率的60%～80%。常見(jiàn)的有氧運(yùn)動(dòng)方式有慢跑、步行、游泳、保健操、騎自行車等。而最佳的有氧運(yùn)動(dòng)是步行。有研究認(rèn)為中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)可以明顯降低脂肪肝患者的血清ALT水平，能明顯減輕脂肪肝的嚴(yán)重程度，如同時(shí)接受1次/周基于運(yùn)動(dòng)手環(huán)、微信軟件遠(yuǎn)程隨訪管理，則效果更佳，此方式簡(jiǎn)便易行，脂肪肝患者也比較容易接受[10]。所以超重及肥胖青少年可以選擇適合自己的有氧運(yùn)動(dòng)方式，長(zhǎng)期有效堅(jiān)持，既能增強(qiáng)心肺功能，又能減重，糾治脂肪肝，保護(hù)肝臟功能，一舉多得。

LDL-C主要有兩種來(lái)源途徑，涉及到脂肪分解、脂質(zhì)交換和脂代謝的多個(gè)環(huán)節(jié)，主要是由極低密度脂蛋白轉(zhuǎn)化而來(lái)，其組成成分中約50%為膽固醇。通常臨床上將其作為心腦血管疾病的控制指標(biāo)，既往有學(xué)者認(rèn)為其與ALT呈正相關(guān)[11]，但對(duì)其具體機(jī)制尚不明確。炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)認(rèn)為膽固醇本身就是一種炎癥因子[12]，炎性因子會(huì)干擾膽固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白裂解激活蛋白，從而導(dǎo)致膽固醇的重新分布，使得脂質(zhì)沉積在肝臟等器官，加速了肝功能的受損。本研究顯示LDL-C是超重及肥胖青少年肝功能受損的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，筆者推測(cè)LDL-C的異常導(dǎo)致了脂肪肝的形成，同時(shí)其主要成分膽固醇的炎癥作用進(jìn)一步造成脂質(zhì)堆積以及代謝的紊亂，這一系列的反應(yīng)最終引起肝功能的受損。對(duì)于超重及肥胖青少年來(lái)說(shuō)，如果出現(xiàn)LDL-C除了飲食控制外，可以服用降血脂藥物，輔助降低LDL-C水平，達(dá)到保護(hù)肝臟功能的目的。

本組結(jié)果表明，超重及肥胖青少年在有脂肪肝及同組高LDL-C水平下相對(duì)同等情況下成年人來(lái)說(shuō)更容易出現(xiàn)ALT異常，進(jìn)而導(dǎo)致青少年更容易出現(xiàn)肝損害，也就是說(shuō)同等BMI條件下成年人相對(duì)于青少年來(lái)說(shuō)對(duì)脂肪肝及LDL-C更有耐受性，所以對(duì)于超重及肥胖青少年需重點(diǎn)干預(yù)防治脂肪肝，并降低LDL-C水平，以避免肝損害的發(fā)生。