張巍 趙守彰

膝關(guān)節(jié)是全身關(guān)節(jié)中滑膜最多且為負(fù)重關(guān)節(jié)，在感染或外傷等因素作用下，易產(chǎn)生關(guān)節(jié)積液，故膝關(guān)節(jié)積液為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病之一。主要以膝關(guān)節(jié)局部腫大變形、疼痛、僵硬和活動(dòng)障礙伴關(guān)節(jié)積液為臨床特征，多因骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及各種膝關(guān)節(jié)感染等疾病或外傷而誘發(fā)[1]。該病治療效果差，療程較長(zhǎng)，且反復(fù)發(fā)作、難以根治，使得中西醫(yī)治療均感棘手。

根據(jù)膝關(guān)節(jié)積液的發(fā)病部位及其臨床表現(xiàn)，可將之納入中醫(yī)學(xué)“著痹”“鶴膝風(fēng)”的范疇。《濟(jì)生方·諸痹門(mén)》曰：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！薄额?lèi)證治裁》中記載：“諸痹……皆由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)侵，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹。”故本病病因病機(jī)為正虛邪實(shí)，正氣虛弱是本病發(fā)病的內(nèi)在因素，感受外在邪氣是本病發(fā)病的外在因素。正虛包括氣血津液的不足，以及臟腑功能的衰退。若素體年老體虛，臟腑功能衰弱，復(fù)感風(fēng)寒濕等邪氣，致使陽(yáng)氣虧虛，氣不得化，水濕內(nèi)停，濁液稽留骨節(jié)，壅塞關(guān)節(jié)經(jīng)脈氣血，不得疏泄，潴留關(guān)節(jié)成疾。而“氣傷痛，形傷腫”，遂產(chǎn)生關(guān)節(jié)腔積液[2]。盡管眾醫(yī)家認(rèn)為[3-4]該病病程中可同時(shí)存在風(fēng)、寒、濕等病邪，但是濕邪是本病發(fā)病的關(guān)鍵，也是其首要的病理因素，濕邪及其所致痰瘀是主要病機(jī)，而這一病機(jī)貫穿了本病的整個(gè)病程[5-6]。濕邪的產(chǎn)生無(wú)外乎肺、脾、腎三臟功能失常而致，本文從濕邪致病為著眼點(diǎn)探討膝關(guān)節(jié)積液的病因病機(jī)，擬從肺、脾、腎的角度探討膝關(guān)節(jié)積液的治則。

1 從濕邪致病看膝關(guān)節(jié)積液的病因病機(jī)

歷代醫(yī)家均認(rèn)同對(duì)于濕邪導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)積液的觀點(diǎn)。《張氏醫(yī)通》云：“膝為筋之府……膝痛無(wú)有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！薄端貑?wèn)·痹論》說(shuō)：“其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！薄兜は姆ā吩啤坝袧裼舳苌碜咄?，或關(guān)節(jié)間痛，遇陰寒即發(fā)，當(dāng)作濕郁治?！薄督饏T要略》云：“太陽(yáng)病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者，此名濕痹?！薄镀諠?jì)方》曰：“濕傷腎，腎不養(yǎng)肝，肝自生風(fēng)，遂成風(fēng)濕，流注四肢筋骨……”

濕邪是水液代謝異常產(chǎn)生的病理產(chǎn)物之一[7]。濕邪能隨氣機(jī)運(yùn)動(dòng)而在局部或全身彌漫。人體內(nèi)水液運(yùn)行和調(diào)節(jié)，全仗肺氣之通調(diào)，脾氣之輸布，腎氣之蒸化，三焦之決讀，膀胱之氣化而暢行。若肺、脾、腎功能衰退，三焦水道不通，則為水液代謝異常打下基礎(chǔ)，為本病發(fā)生的內(nèi)因，則為本虛?；颊邉诶酆蟾酗L(fēng)、寒、濕邪，水濕下注，壅滯于膝或因外傷，氣滯血瘀，阻滯膝部經(jīng)脈，水液停聚，為外因，則為邪實(shí)。濕邪的產(chǎn)生主要與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)。首先，肺為水之上源，主宣肅，主通調(diào)水道。人體正常水液須依靠肺之宣發(fā)肅降，這樣方能“水津四布，五經(jīng)并行”，若肺失宣肅，通調(diào)水道功能失司，則水液疏布失常，水濕停滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)。其次，脾為后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化，水液升降之樞紐。脾氣盛則運(yùn)化有常，水谷得運(yùn)化則氣血得生，水濕得運(yùn)化，若脾虧氣虛則水液運(yùn)化失常則痰濕內(nèi)生。脾胃之濕，一為體內(nèi)津液代謝異常所致內(nèi)生濕邪，另為“由經(jīng)絡(luò)而臟腑，由肺而脾胃”的外來(lái)濕邪[8]。再次，腎為先天之本，主水，主骨。腎氣盛則五臟得養(yǎng)，腎氣虛則陰陽(yáng)失調(diào)，因腎陽(yáng)衰微，水液失于蒸化，濕寒下注，滯留關(guān)節(jié)。

由于臟腑功能失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)氣血不足，則易招致濕邪內(nèi)侵，濕邪阻滯氣機(jī)，痹阻經(jīng)脈日久，繼而又損傷臟腑氣血陰陽(yáng)，故內(nèi)外之因互為因果。

2 濕邪的特性與膝關(guān)節(jié)積液表現(xiàn)的一致性

濕邪在膝關(guān)節(jié)積液的發(fā)病中起重要作用，并貫穿病程始終。膝關(guān)節(jié)積液的眾多臨床表現(xiàn)均與“濕”邪特點(diǎn)有關(guān)。其一，重濁性。《素問(wèn)·氣交變大論》云：“雨濕流行，……，民病腹痛，清厥意不樂(lè)，體重?！薄睹}因證治》云：“濕本重滯，三氣致痹之原，或外兼他患有之。若舍此而能痹，未有也?！惫蕽裥皩?dǎo)致肢體關(guān)節(jié)困重，行動(dòng)不便。其二，易與他邪相合?！蹲C治匯補(bǔ)》云：“濕證之發(fā)，必夾寒夾熱。”《溫病條辨》云“蓋土為雜氣，寄旺四時(shí)，藏垢納污，無(wú)所不受?！睗駷橛行沃埃着c他邪相合為病，濕與風(fēng)合為風(fēng)濕，與寒合為濕寒，與熱合為濕熱，暑合為暑濕等。其三，隱匿性?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)》云：“濕氣熏襲，人多不覺(jué)?！薄峨s病源流犀燭》云：“其熏襲乎人，多有不覺(jué)，非若風(fēng)寒暑熱之暴傷人便覺(jué)也?！北砻鳚裥皞瞬幌耧L(fēng)寒暑熱等邪暴傷，往往不知不覺(jué)中便受其侵襲，故人初感之無(wú)自覺(jué)不適，往往經(jīng)年累月出現(xiàn)較嚴(yán)重的癥狀才被知曉。其四，黏滯性。濕邪一旦侵入人體，易成痰成瘀，濕-痰-瘀三者互結(jié)，致使疾病治愈難、病程長(zhǎng)、易于復(fù)發(fā)。

3 濕邪致病的現(xiàn)代研究

3.1 濕邪與免疫功能低下的關(guān)系 濕邪致病主要通過(guò)降低氧自由基活性、降低免疫細(xì)胞和免疫因子的功能等途徑使機(jī)體免疫功能降低，抗病能力減弱，使病邪長(zhǎng)期留于體內(nèi)而不易除去。吳麗麗等[9]以濕阻證大鼠為研究對(duì)象，探討濕邪致病引起胃腸道局部的損傷及發(fā)生機(jī)制，結(jié)果顯示濕證組大鼠的鼠胃、小腸等器官均可見(jiàn)炎性改變，相較于對(duì)照組而言該組大鼠超氧化物歧化酶(SOD)活性降低，丙二醛(MDA)含量增高。表明濕邪致病過(guò)程中，由于SOD活性下降，機(jī)體清除自由基的能力下降，抗氧化能力下降。劉光華等[10]研究外濕對(duì)脾虛造模小鼠免疫學(xué)的影響，結(jié)果顯示與模型組相比，小鼠淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率降低、CD4降低、CD8升高，血清中IgG、IgM含量降低。表明濕邪對(duì)免疫功能影響的主要途徑是LCT-T細(xì)胞亞群- 抗體鏈，即通過(guò)降低淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率，進(jìn)而T細(xì)胞的分化，使得IgG、lgM等抗體的生成減少。王興梅[11]在臨床過(guò)程中應(yīng)用運(yùn)脾化濕方治療輪狀病毒性腸炎患兒，結(jié)果患兒體內(nèi)的IgA、IgG、IgM水平高于對(duì)照組，臨床治療效果顯著，提示運(yùn)脾化濕方利于改善患者免疫功能。

3.2 濕邪與微生態(tài)失衡的關(guān)系 濕邪與機(jī)體的微生態(tài)息息相關(guān)，微生態(tài)失衡導(dǎo)致機(jī)體局部氣血津液代謝失常。反之，濕邪侵襲機(jī)體亦能導(dǎo)致微生態(tài)失衡。呂軍影等[12]對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕熱郁型患者的舌苔微生態(tài)的觀察，發(fā)現(xiàn)炎性指標(biāo)外周血紅細(xì)胞沉降率(ESR)變化與舌苔細(xì)菌總數(shù)及舌上皮細(xì)胞凋亡指數(shù)密切相關(guān)。表明類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕熱郁型患者的舌上皮細(xì)胞DNA受損，抑制了細(xì)胞凋亡，而細(xì)胞凋亡的延緩，舌的自潔作用減弱，致使絲狀乳頭間的唾液食物殘?jiān)鴮?dǎo)致各種細(xì)菌繁殖逐漸增多，舌面微生態(tài)失衡。龐立園等[13]探討兩歧雙歧桿菌對(duì)菌群失衡大鼠類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的調(diào)整作用，結(jié)果顯示與模型組相比，治療組的關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分降低，血清中的IgG含量降低，相關(guān)促炎因子均降低，抑炎因子均增高。表明菌群調(diào)節(jié)可以促進(jìn)氧化酶的活性，抗氧化作用的效果與抗炎效果趨勢(shì)一致。戴小娜等[14]研究表明類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者腸道微生物多樣性較對(duì)照組下降，而這些患者腸道微生態(tài)的失調(diào)主要是由于一些稀有的細(xì)菌引起。

4 濕邪致病在膝關(guān)節(jié)積液患者辨證論治中的應(yīng)用

中醫(yī)治療膝關(guān)節(jié)積液之法眾說(shuō)紛紜，筆者認(rèn)為根據(jù)膝關(guān)節(jié)積液患者病因病機(jī)、涉及到的臟腑，可從以下幾個(gè)方面理解濕邪致病理論討論膝關(guān)節(jié)積液患者治則。

4.1 從肺治濕 若濕邪犯肺，有霜霧之象，當(dāng)宣肺化濕。首先，肺在生理上主皮毛，宣發(fā)衛(wèi)氣，司腠理開(kāi)合，調(diào)節(jié)汗液排泄，外邪易犯之?！督饏T要略心典》云：“微汗使陽(yáng)氣內(nèi)蒸而不驟泄，肌肉關(guān)節(jié)之間充滿流行，而濕邪自無(wú)地自容矣?！惫适蛊湮⑽⑺朴钩?，陽(yáng)氣充斥于肌腠表里之間，緩緩蒸發(fā)，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，則濕邪自化。其次，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水津四布，五經(jīng)并行?！眲t肺肅降有權(quán)，水道得以通調(diào)，水液下行，到達(dá)膀胱，才能氣化而出，亦可達(dá)到祛濕的目的。再次，朱丹溪云：“治濕之法，不利小便，非其治也”?！堆C論》云：“小便雖出于膀胱，而實(shí)則肺為水之上源，上源清，則下源自清?！庇址沃魍ㄕ{(diào)水道，下輸膀胱。由此可見(jiàn)，肺的功能和膀胱的氣化利小便功能關(guān)系密切，故利小便之法，當(dāng)可取治于肺。肺宣降功能正常則三焦水道通暢，水之上源得開(kāi)，使膀胱氣化得行，濕邪可隨小便而去。綜上，治則當(dāng)以宣肺化濕為法。趙小艷等[15]認(rèn)為利用仙方活命飲合雞鳴散加減治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷伴關(guān)節(jié)積液患者，方中配以杏仁宣降肺氣而利水，以達(dá)到化濕消腫的作用，臨床效果顯著。

4.2 從脾治濕 《素問(wèn)·至真要大論》云“諸濕腫滿皆屬于脾?！庇帧捌楹筇熘尽?，“氣血生化之源”，故治濕離不開(kāi)治脾，扶正當(dāng)以健脾為本。首先，章虛谷云“中焦和則上下順，脾升胃降，氣化復(fù)常，濕濁乃去。”脾氣充足，體內(nèi)的水液得以正常的輸布與排泄。其次，濕為陰邪，“傷脾胃之陽(yáng)者十常八九，傷脾胃之陰者十居一二?！惫蕽褚讚p脾陽(yáng)，且阻滯氣機(jī)。章虛谷云“必通其陽(yáng)氣，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)，和其經(jīng)絡(luò)，使陰陽(yáng)表里之氣周流”而愈。溫陽(yáng)化濕是治療陽(yáng)虛寒濕證的治法，其可分為四類(lèi)：溫陽(yáng)、補(bǔ)陽(yáng)、升陽(yáng)和通陽(yáng)[16]。綜上所述，祛濕重在運(yùn)脾，脾胃得健，水濕得除，痰瘀得化，則“痹證”自除。馬東云等[17]在臨床上治療膝關(guān)節(jié)積液患者，用針刺“膝靈”穴通經(jīng)活絡(luò)治其標(biāo)的基礎(chǔ)上，加以溫針灸健脾除濕治其本的方法，標(biāo)本兼治，取得滿意療效。

4.3 從腎治濕 《諸病源候論·石水候》云：“腎主水，腎虛水氣妄行。”腎為水液代謝之下源，負(fù)責(zé)承擔(dān)人體下焦的水液代謝轉(zhuǎn)輸?shù)淖饔?，故水濕為患，可從腎論治。首先，張景岳云：“腎與命門(mén)，同本一氣，故治水治火，皆從腎氣?！蹦I氣即是腎主水液、生殖、納氣等功能的具體表現(xiàn)，故補(bǔ)益腎氣能恢復(fù)腎的生理功能。其次，腎為元陽(yáng)之府，可溫煦蒸化體內(nèi)水濕。反之，腎陽(yáng)不足，水液無(wú)以蒸騰氣化，水液蓄積于不同的地方則發(fā)為不同的疾病。綜上，治則當(dāng)以補(bǔ)腎助陽(yáng)、祛濕除痹為法。王運(yùn)來(lái)等[18]臨床上為膝骨關(guān)節(jié)炎術(shù)后患者應(yīng)用益腎榮筋湯進(jìn)行康復(fù)治療，結(jié)果證實(shí)了其可改善患者膝功能，獲得滿意療效。

5 小結(jié)

膝關(guān)節(jié)積液是膝關(guān)節(jié)常見(jiàn)病變，可影響關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)。西醫(yī)治療本病多采用穿刺抽液、注射激素的辦法[19-20]。雖有一定療效，但藥物副作用較多，且多反復(fù)發(fā)作，另外過(guò)多使用激素在關(guān)節(jié)腔注射易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)變形、強(qiáng)直。而中醫(yī)根據(jù)其病因病機(jī)辨證施治，治病求本，療效突出且較為安全，有很大的優(yōu)勢(shì)。

膝關(guān)節(jié)積液患者具有發(fā)病初期難以察覺(jué)，病程遷延難愈的特點(diǎn)，容易延誤治療或者使患者失去治療的信心，這與濕邪重濁、黏滯、隱匿等特點(diǎn)極為相似。濕邪入侵致使機(jī)體免疫功能下降、微生態(tài)失衡，這與眾多疾病發(fā)生的機(jī)制一致。濕邪是水液代謝異常所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物之一，若肺、脾、腎功能衰退，三焦水道不通，則為水液代謝異常打下基礎(chǔ)。若能從肺、脾、腎三臟著手，從根本上去除濕邪，則膝關(guān)節(jié)積液自除，臨床癥狀均會(huì)得以改善。綜上，正確認(rèn)識(shí)濕邪致病的特點(diǎn)及其本質(zhì)，對(duì)膝關(guān)節(jié)積液患者的臨床辨證施治有著重要的意義。