王新娟 李宏

早中期口腔癌具有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率低、生存率高等特點(diǎn)，早期實(shí)施手術(shù)治療能夠獲得良好的治療效果，5年生存率較高[1-2]。但手術(shù)會(huì)造成頜面部大面積軟組織缺損，因頜面部結(jié)構(gòu)復(fù)雜且存在較多的器官，生理功能相對重要，手術(shù)部位的組織缺損會(huì)對患者的生活質(zhì)量與身心健康造成嚴(yán)重影響[3-4]。對于頜面部軟組織缺損，臨床多使用皮瓣修復(fù)，其具有修復(fù)效果好、手術(shù)持續(xù)時(shí)間短和對組織損傷小等要求，頦下島狀皮瓣與吻合血管游離前臂皮瓣是目前常用的兩種修復(fù)皮瓣，但哪種皮瓣修復(fù)效果更佳，尚無統(tǒng)一定論?；诖?，本研究分析頦下島狀皮瓣與吻合血管游離前臂皮瓣修復(fù)治療口腔癌術(shù)后軟組織缺損的效果，為臨床治療提供借鑒?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年2月至2020年5月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的口腔癌根治術(shù)后軟組織缺損患者90例，根據(jù)不同治療方式分為A組與B組，各45例。A組年齡31～76歲，平均年齡(55.18±2.47)歲；女21例，男24例；病變部位：舌部18例，口底13例，口頰14例。B組年齡29～78歲，平均年齡(55.32±2.50)歲；女19例，男26例；病變部位：舌部17例，口底12例，口頰16例。研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：有完整臨床資料；經(jīng)病理學(xué)檢查確診為口腔癌；行口腔癌根治術(shù)；存在軟組織缺損；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾患；腫瘤向腹腔等其他部位轉(zhuǎn)移；頸部淋巴結(jié)分級(jí)為N2級(jí)以上；術(shù)前接受頸部放射治療。

1.3 方法 A組行頦下島狀皮瓣修復(fù)：協(xié)助患者取平臥位，肩部抬高，頭部往后仰，頸部向后伸展，按照患者缺損創(chuàng)面的面積、大小和頦部皮膚松弛情況設(shè)計(jì)皮瓣大小、形狀，選擇距下頜骨下緣、雙側(cè)下頜角間10 mm處為皮瓣上緣切口，取舌骨水平下緣10 mm處作為皮瓣下緣切口，標(biāo)記位置。切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，沿切口上緣的標(biāo)記線將面動(dòng)靜脈-頦下動(dòng)靜脈蒂、面神經(jīng)下頜緣支分離出，將二腹肌切開，行面動(dòng)靜脈分離，隨后切除頜下腺。離斷面動(dòng)靜脈近心端并結(jié)扎。對肌皮瓣血管蒂充分游離，準(zhǔn)備頦下島狀皮瓣，皮瓣制備后，轉(zhuǎn)移帶蒂皮瓣至缺損區(qū)實(shí)施修復(fù)。頦下皮膚缺損區(qū)周圍皮膚及皮下組織直接拉攏縫合。B組行吻合血管游離前臂皮瓣修復(fù)：用記號(hào)筆先標(biāo)記橈動(dòng)脈、前臂頭靜脈走向，取兩者中點(diǎn)連線為移植皮瓣中線，按照修復(fù)范圍與距離、前臂皮膚松弛度設(shè)計(jì)皮瓣的形狀和尺寸。在口腔癌根治術(shù)的同時(shí)切取前臂橈側(cè)皮瓣，在止血后將皮膚自皮瓣遠(yuǎn)端切開，于淺筋膜下行皮瓣、橈動(dòng)靜脈分離，充分游離橈血管蒂、頭靜脈，注意不要損傷橈神經(jīng)淺支。將制備好的皮瓣轉(zhuǎn)移至缺損區(qū)實(shí)施修復(fù)，吻合血管端并修平，遵循靜脈、動(dòng)脈的吻合順序。供區(qū)創(chuàng)面用腹部中厚皮瓣覆蓋，縫合后加壓包扎。

1.4 觀察指標(biāo) ①圍手術(shù)期指標(biāo)：比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)用時(shí)、術(shù)后住院時(shí)間和皮瓣成活率。②語言功能：使用漢語語言清晰度測試字表對兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月語言功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，語音清晰度＞96%為正常，71%～96%為輕度障礙，＜71%為重度障礙。③咀嚼效率：術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月，指導(dǎo)兩組患者咀嚼大小均勻、干脆的5 g花生米，咀嚼20 s后將殘?jiān)鲁觯? mm直徑篩孔的篩子反復(fù)沖洗，置入恒溫箱(65 ℃)中烘干，稱重，原重與殘重的差值占原重百分比即為咀嚼效率。④安全性：比較兩組術(shù)后移植片壞死、傷口裂開、魚際區(qū)感覺減退、面神經(jīng)下頜緣支損傷等發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 A組、B組術(shù)后皮瓣成活率分別為97.78%(44/45)、88.89%(40/45)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝1.607，P＝0.091)，A組術(shù)中出血量較B組少，手術(shù)用時(shí)和術(shù)后住院時(shí)間較B組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(mL) 手術(shù)用時(shí)(min) 術(shù)后住院時(shí)間(d)A組 45 225.28±52.79 305.59±70.24 13.06±2.15 B組 45 318.65±71.50 510.80±74.24 17.50±3.24 t值 7.047 13.469 7.660 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者語言功能比較 兩組術(shù)前語言功能相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組術(shù)后語言功能較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組術(shù)后語言功能相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者語言功能比較[n(%)]

2.3 兩組患者咀嚼效率比較 兩組術(shù)前咀嚼效率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組術(shù)后咀嚼效率明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組術(shù)后咀嚼效率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者咀嚼效率比較(±s) 單位：%

表3 兩組患者咀嚼效率比較(±s) 單位：%

?組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后 t配對值 P值A(chǔ)組 45 57.26±5.14 80.28±6.47 17.698 ＜0.001 B組 45 57.30±5.15 78.32±6.15 19.401 ＜0.001 t值 0.037 1.473 P值 0.971 0.144

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.89%(4/45)，其中魚際區(qū)感覺減退、面神經(jīng)下頜緣支損傷各2例；B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為26.67%(12/45)，其移植片壞死2例、傷口裂開7例、魚際區(qū)感覺減退3例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝4.865，P＝0.027)。

3 討論

外科手術(shù)是臨床治療口腔癌的重要手段，但術(shù)后面部組織會(huì)有較大面積的缺損，直接縫合將對患者的語言與吞咽功能造成限制，不利于患者術(shù)后正常生活與工作[5-6]。故而口腔癌術(shù)后需行皮瓣移植修復(fù)頜面部軟組織缺損，選取的皮瓣需具有安全、美觀、功能化并存等特點(diǎn)。前臂皮瓣的血供豐富、位置淺，同時(shí)具有解剖恒定、厚度適中、管蒂長短適中等特點(diǎn)，其塑形性、操作性良好，可吻合頸部相應(yīng)直徑的血管，變異可能性低且血管恒定，容易存活，是對口腔頜面部缺損修復(fù)的重要皮瓣之一[7-9]。但因前臂皮瓣過厚，抗感染能力較差，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，不利于患者早期康復(fù)。

本研究中，兩組術(shù)后皮瓣成活率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較B組少，手術(shù)用時(shí)和術(shù)后住院時(shí)間較B組短；兩組術(shù)后語言功能、咀嚼效率較術(shù)前明顯改善，兩組術(shù)后語言功能、咀嚼效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示頦下島狀皮瓣與吻合血管游離前臂皮瓣修復(fù)治療口腔癌術(shù)后軟組織缺損效果相當(dāng)，均能有效改善患者語言功能、咀嚼效率，但前者創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快且并發(fā)癥高。頦下島狀皮瓣的血供是源自面動(dòng)脈的恒定分支頦下動(dòng)脈，其優(yōu)點(diǎn)與前臂皮瓣相似，具有操作方便易行、取瓣面積大、帶有感覺神經(jīng)支、質(zhì)地柔軟、術(shù)后不會(huì)發(fā)生瘢痕增生或色素沉積等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)其與受區(qū)相近，無需實(shí)施血管吻合，可直接拉攏供區(qū)縫合，簡化手術(shù)操作，手術(shù)用時(shí)相對較短，一定程度上可減小手術(shù)創(chuàng)傷、降低術(shù)中出血量，還能降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)安全性[10-12]。另外，頦下島狀皮瓣顏色與面部一致，厚簿適中，很適于顏面部、口腔的修復(fù)，術(shù)后皮瓣體積縮小，皮膚角質(zhì)層變薄，有黏膜化趨勢，且頦下距口腔極近，與頸清掃同一術(shù)區(qū)，無需增加手術(shù)切口，瘢痕隱蔽，術(shù)后恢復(fù)快，特別適合基層醫(yī)院推廣。

綜上所述，頦下島狀皮瓣與吻合血管游離前臂皮瓣修復(fù)治療口腔癌術(shù)后軟組織缺損均能有效改善患者語言功能、咀嚼效率，效果相當(dāng)，但頦下島狀皮瓣對機(jī)體造成的創(chuàng)傷小，可減小術(shù)中出血量，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。