管勝偉

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS) 是急性炎癥性肺損傷，根據(jù)美國(guó)ARDS發(fā)病率，推測(cè)我國(guó)ARDS年發(fā)病率為59/10萬(wàn)，每年新增人數(shù)達(dá)67萬(wàn)，若未積極處理，病死率高達(dá)40%～50%[1]。相關(guān)研究證實(shí)，炎癥因子激增是ARDS主要發(fā)病機(jī)制，尋找可靠的炎癥因子標(biāo)志物對(duì)臨床診療及患者預(yù)后改善具有重要意義[2]。降鈣素原(procalcitonin，PCT) 是無(wú)激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，在炎癥及免疫相關(guān)性疾病中含量較高，適用于ARDS鑒別診斷。N末端B型腦鈉肽前體(N-terminal B-type brain natriuretic peptide，NT-proBNP)是心力衰竭的特異性指標(biāo)，主要用于反映心室功能及負(fù)荷情況，近年研究發(fā)現(xiàn)，多種炎癥因子可刺激其基因轉(zhuǎn)錄及表達(dá)，參與炎癥及免疫相關(guān)性疾病[3]。因此，本研究動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ARDS患者血清PCT、NT-pro BNP水平變化，以期為本病診治提供有利依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月至2020年1月周口市中醫(yī)院77例ARDS患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男40例，女37例；年齡18～70歲，平均年齡(44.12±12.26)歲；病情程度：21例輕度，40例中度，16例重度；發(fā)病原因：45例感染，20例創(chuàng)傷，12例休克。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；年齡18～70歲；入院6 h內(nèi)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他呼吸系統(tǒng)及肺部疾?。粰C(jī)械通氣禁忌證(呼吸驟停、嚴(yán)重昏迷、嘔吐嚴(yán)重)；自身免疫性疾??；重要臟器器質(zhì)性病變；研究過(guò)程中因各種原因離院或住院1周內(nèi)死亡。

1.3 方法

1.3.1 檢測(cè)方法 ①分別于入院時(shí)、治療3 d、7 d時(shí)，采集3 mL清晨空腹外周靜脈血，以2 500 r/min(r＝6 cm)離心15 min，取上清液，保存于低溫環(huán)境。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清NT-proBNP、PCT水平，試劑盒購(gòu)自上海通蔚科技有限公司。②分別于入院時(shí)，治療3 d、7 d時(shí)，采集3 mL橈動(dòng)脈血樣，應(yīng)用美國(guó)Radidmeter公司生產(chǎn)的ABL80血?dú)夥治鰞x檢測(cè)動(dòng)脈血氧分壓p(O2)、呼氣末壓(PEEP)等血?dú)庵笜?biāo)，計(jì)算呼吸指數(shù)(RI)、肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)。

1.3.2 治療方法 患者確診后均行規(guī)范化治療，即呼吸機(jī)輔助、抗感染、祛痰、平喘解痙、糾正水電解質(zhì)失衡、保護(hù)性肺通氣、限制性液體管理等。

1.3.3 病情評(píng)估方法 根據(jù)氧合指數(shù)(p(O2)/FiO2)評(píng)估病情嚴(yán)重程度，輕度：p(O2)/FiO2為≥150 mmHg(1 mmHg ＝0.133 kPa)；中 度：100 ≤p(O2) /FiO2＜150 mmHg；重度：p(O2)/FiO2＜100 mmHg。

1.4 觀察指標(biāo) 入院時(shí)，治療3 d、7 d時(shí)研究對(duì)象不同病 情程度血清NT-proBNP、PCT 水平及RI、Cdyn；各血清指標(biāo)與肺通氣指標(biāo)關(guān)系；各血清指標(biāo)與病情程度關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過(guò)SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)，多組間比較用單因素方差分析，兩兩比較用SNK-q檢驗(yàn)，Spearman分析相關(guān)性，α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 不同病情程度各血清指標(biāo)及肺通氣指標(biāo)比較 入院時(shí)、治療3 d、7 d時(shí)重度ARDS患者血清NT-proBNP、PCT、RI高于輕中度患者，Cdyn低于輕中度患者(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同病情程度各血清指標(biāo)及肺通氣指標(biāo)比較(±s)

表1 不同病情程度各血清指標(biāo)及肺通氣指標(biāo)比較(±s)

注：NT-proBNP＝血清N末端B型腦鈉肽前體，PCT＝降鈣素原，Cdyn＝肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性，RI＝呼吸指數(shù)；下同；1 cmH2O＝0.098 kPa。

指標(biāo) 例數(shù) 入院時(shí) 治療3 d時(shí) 治療7 d時(shí)NT-proBNP(ng/L)輕度中度21 40 225.56±21.28 285.44±25.46 188.81±19.62 233.74±20.21 124.46±15.33 187.78±19.45重度 16 369.91±28.87 322.68±24.44 275.56±21.19 F值 149.571 188.443 293.028 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 PCT(ng/L)輕度中度21 40 1.44±0.16 1.68±0.20 1.21±0.15 1.52±0.19 0.95±0.12 1.26±0.17重度 16 2.11±0.27 1.85±0.24 1.61±0.22 F值 48.203 50.851 68.560 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 Cdyn(mL/cmH2O)輕度中度21 40 15.51±2.38 11.95±1.62 18.86±3.11 14.49±1.75 23.88±3.45 16.24±1.83重度 16 8.74±1.59 10.12±1.64 13.37±1.77 F值 61.856 73.365 105.684 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 RI輕度中度21 40 1.51±0.22 1.72±0.24 1.11±0.18 1.46±0.23 0.55±0.08 1.10±0.15重度 16 2.14±0.28 1.75±0.25 1.51±0.22 F值 31.006 38.766 186.308 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 各血清指標(biāo)與肺通氣指標(biāo)關(guān)系 以入院時(shí)各血清指標(biāo)和肺通氣指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，血清NT-proBNP、PCT與RI呈正相關(guān)，與Cdyn呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 各血清指標(biāo)與肺通氣指標(biāo)關(guān)系

2.3 各血清指標(biāo)與病情程度關(guān)系 以入院時(shí)各血清指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，血清NT-proBNP、PCT與病情程度呈正相關(guān) (rNT-proBNP＝0.645，PNT-proBNP＜0.001；rPCT＝0.613，PPCT＜0.001)。

3 討論

ARDS主要病理特征為氧合功能下降，故臨床以p(O2)/FiO2作為ARDS鑒別診斷及病情評(píng)估主要指標(biāo)，2012年ARDS柏林標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)p(O2)/FiO2水平將疾病分為輕度、中度、重度3個(gè)水平，進(jìn)一步證實(shí)p(O2)/FiO2對(duì)ARDS診斷效能[5]。

近年研究表明，炎癥反應(yīng)貫穿ARDS發(fā)生發(fā)展整個(gè)過(guò)程[6]。考慮原因?yàn)?，炎性因子可刺激機(jī)體分泌氧自由基、趨化因子，打破抗炎及促炎系統(tǒng)平衡同時(shí)，引起失控性炎癥瀑布式反應(yīng)，加劇肺損傷，形成肺透明膜，增加肺毛細(xì)血管通透性，最終誘發(fā)ARDS。PCT屬于急性期反應(yīng)糖蛋白，正常情況下血中含量極微，一旦出現(xiàn)創(chuàng)傷、感染，血中水平成倍增加，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)48 h，便于臨床檢測(cè)。本研究數(shù)據(jù)顯示，入院時(shí)、治療3 d、7 d時(shí)重度ARDS患者血清PCT高于輕中度患者，究其原因在于，機(jī)體發(fā)生炎癥刺激后，脂多糖可誘導(dǎo)大量PCT產(chǎn)生，而PCT可結(jié)合肺部上皮組織細(xì)胞膜，加重肺組織炎癥損傷，促使肺透明膜病變發(fā)展，加以其能影響下游線粒體能量代謝，隨著水平升高，線粒體代謝障礙越明顯，肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞功能損害越嚴(yán)重[7-8]。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，ARDS患者因低氧血癥、肺泡損傷出現(xiàn)肺循環(huán)障礙，增加心臟負(fù)荷同時(shí)，引起非心源性肺水腫，導(dǎo)致血中NT-proBNP水平升高[9]。同時(shí)PCT等炎癥因子可通過(guò)炎癥介質(zhì)通路刺激心肌細(xì)胞腦鈉肽(BNP)相關(guān)基因，增加血中NT-proBNP水平，隨病情進(jìn)展進(jìn)一步升高[10-11]。本研究數(shù)據(jù)顯示，入院時(shí)重度ARDS患者NT-proBNP高于輕中度患者，符合上述研究觀點(diǎn)。經(jīng)治療后NT-proBNP逐漸下降，特別是輕度患者，提示NT-proBNP水平在ARDS病情評(píng)估方面具有一定優(yōu)勢(shì)。同時(shí)本研究還納入RI、Cdyn等肺通氣指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)入院時(shí)，治療3 d、7 d時(shí)重度ARDS患者RI高于輕中度患者，Cdyn低于輕中度患者，可見(jiàn)ARDS患者經(jīng)治療后RI、Cdyn 等肺通氣指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)。相關(guān)性分析顯示，血清NT-proBNP、PCT與肺通氣指標(biāo)、病情程度明顯相關(guān)，提示臨床可通過(guò)監(jiān)測(cè)血清NT-proBNP、PCT水平了解ARDS肺通氣情況及病情程度，為臨床確定合理診治方案提供參考信息。鑒于入院時(shí)兩組血清NT-proBNP、PCT水平升高最為明顯，故本研究?jī)H分析了入院時(shí)各血清指標(biāo)與肺通氣指標(biāo)及病情程度的相關(guān)性。

綜上所述，ARDS患者血清NT-proBNP、PCT水平與病情程度、肺通氣指標(biāo)密切相關(guān)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其水平變化有助于指導(dǎo)臨床診斷及治療。