曾屹生 陳宇 唐月英 張國慶 許亞樺 鄭曉雯 王麗云

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州350003)

慢性鼻竇炎伴有鼻息肉(chronic rhinosinusitis with nasal polyps,CRSwNP)是鼻科常見疾病，在規(guī)范藥物治療后，癥狀改善不明顯或不滿意時(shí)，往往選擇內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療，但術(shù)后術(shù)腔粘膜的轉(zhuǎn)歸過程比較漫長(zhǎng)，因此，術(shù)后如何促進(jìn)鼻腔粘膜的修復(fù)就顯得十分重要，本文對(duì)脾胃濕熱證型CRSwNP術(shù)后運(yùn)用黃芩滑石湯中醫(yī)輔助治療進(jìn)行研究，探討利濕通竅法在該病中的作用，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 來源于2018年1月—2019年1月就診于福建省第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科診斷為CRSwNP的住院患者，經(jīng)中醫(yī)辨證分型為脾胃濕熱證，共計(jì)60例，其中男性38例，女性22例，年齡25～68歲，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例。兩組在性別、年齡、病程等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。在研究過程中告知患者，征得患者同意并簽署知情同意書。

1.2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) CRSwNP的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2018)[1]。

1.3中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 參照2016年出版由劉蓬主編的全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》脾胃濕熱證[2]：鼻涕黃濁而量多，鼻塞重而持續(xù)、嗅覺減退，鼻粘膜腫脹，中鼻道、嗅溝或鼻底見有黏性或膿性分泌物，頭昏悶或重脹。倦怠乏力、胸脘痞悶，納呆食少、小便黃赤，舌紅，苔黃膩、脈滑數(shù)。

1.4納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定分型，并且經(jīng)辨證屬于脾胃濕熱證者，可納入試驗(yàn)病例。排除標(biāo)準(zhǔn)①年齡<18歲或>65歲的妊娠及哺乳期婦女；②心腦血管系統(tǒng)、糖尿病和腎病等明顯的基礎(chǔ)疾病者，肝腎功能不全者，惡性腫瘤患者及精神病患者；③發(fā)生眶、顱等并發(fā)癥者。

1.5治療方法 手術(shù)方式選擇全身麻醉，兩組患者均在鼻內(nèi)鏡下用動(dòng)力系統(tǒng)將鼻腔內(nèi)鼻息肉吸割干凈，開放有病變的鼻竇口，清理病變組織，切除過程中注意保留竇腔正常黏膜，避免過度撕扯造成人為損傷，同時(shí)對(duì)解剖結(jié)果變異的患者進(jìn)行矯正，術(shù)畢以明膠海綿、膨脹海綿填塞術(shù)腔，術(shù)腔放置硅膠管通氣。術(shù)后抗生素靜滴3 d，并于術(shù)后第3 d開始使用雷諾考特鼻噴劑噴鼻，2次/d，連續(xù)2個(gè)月。術(shù)后第二天拔除術(shù)腔填塞物(膨脹海綿、明膠海綿、硅膠管)，并清理術(shù)腔，而后3～7 d清理術(shù)腔1次(對(duì)術(shù)腔的痂皮、纖維素反應(yīng)膜及分泌物等進(jìn)行清理，吸除竇腔內(nèi)瘀血及分泌物)至術(shù)后8周。

兩組除以上治療外，治療組于術(shù)后第1 d開始加服中藥，予黃芩滑石湯加減，藥物組成如下：黃芩9 g，滑石9 g，白豆蔻4.5 g，蒼耳子3 g，辛夷6 g，白芷6 g，石菖蒲9 g，茯苓皮9 g，豬苓9 g，甘草3 g。服用方法：由我院中藥房代煎，一日l劑，早晚分服，共服藥6周。在術(shù)后第6周、8周于電子鼻咽鏡下記錄兩組患者鼻腔黏膜(息肉、水腫、鼻漏、瘢痕、結(jié)痂)的評(píng)分情況，在術(shù)前及術(shù)后6周、12周測(cè)定并記錄鼻黏膜纖毛傳輸速率( MTR)。

1.6療效評(píng)價(jià) 癥狀量化評(píng)估：參照視覺模擬量表(Visual Analogue Scale ，VAS)[1]，根據(jù)鼻塞、鼻腔干燥、流膿涕等癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，癥狀越重，分值越高。鼻內(nèi)鏡下各黏膜形態(tài)評(píng)分：采用Lund-Kennedy評(píng)分法[1]，觀察鼻漏、息肉、水腫、瘢痕、結(jié)痂等，每側(cè)0～10分，雙側(cè)0～20分。鼻黏膜纖毛傳輸速率(MTR)：患者取坐位，保持安靜，清除鼻腔分泌物后，患者閉口經(jīng)鼻呼吸，先用細(xì)棉簽由前鼻孔輕插至鼻咽后壁，測(cè)量出糖精放置處至鼻咽后壁的距離(mm)，然后將糖精顆粒(直徑約1 mm) 置于下鼻甲內(nèi)側(cè)黏膜表面，距其前端約1cm 處黏膜表面，放置完畢后開始計(jì)時(shí)，囑受試者以2 次/min 的速度做吞咽動(dòng)作，患者感覺到甜味的時(shí)間即為糖精清除時(shí)間(SCT) 或鼻黏液纖毛清除時(shí)間(MCT)，兩者相除即為MTR(mm/min)。所有受試者測(cè)試前4h 禁食甜食，禁止運(yùn)動(dòng)30 min，實(shí)驗(yàn)室溫度控制在20℃～22℃，相對(duì)濕度30%～50%。

綜合療效評(píng)價(jià)：參照2012年 EPOS的療效評(píng)定方法，分為病情未控制、部分控制、完全控制3種[3]，術(shù)后病情包括以下方面：鼻塞、流涕、嗅覺減退、頭面部脹痛、睡眠障礙、鼻內(nèi)鏡檢查異常、仍需藥物維持治療。具備3項(xiàng)及以上為病情未控制，具備上述任意一項(xiàng)為病情部分控制，不具備任何1項(xiàng)為病情完全控制，并計(jì)算總有效率。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用SPSS18.0軟件處理數(shù)據(jù)。組內(nèi)、組間比較采用t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析，p<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后不同時(shí)期治療組與對(duì)照組VAS、Lund-Kennedy評(píng)分比較 結(jié)果見表1。

表 1 術(shù)后不同時(shí)期兩組VAS、Lund-Kennedy評(píng)分比較

2.2治療前后兩組糖精試驗(yàn)MTR比較 結(jié)果見表2。

表 2 治療前后兩組糖精試驗(yàn)MTR比較

2.3治療后2組療效比較 結(jié)果見表3。

表 3 兩組治療后療效比較 (n)

3 討論

對(duì)于CRSwNP的治療來說，規(guī)范藥物治療是一方面，而外科手術(shù)-內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)更是非常重要的，但其也僅是整個(gè)治療過程中的一個(gè)重要步驟而已，因?yàn)槭中g(shù)僅僅是數(shù)小時(shí)的手術(shù)過程，而術(shù)后的處理周期更加漫長(zhǎng)、更加重要，因術(shù)后黏膜上皮轉(zhuǎn)歸的過程并不是一氣呵成的，可出現(xiàn)各種狀況，包括粘膜水腫、囊泡和肉芽的形成、鼻黏膜粘連和術(shù)腔鼻黏膜的上皮化延遲等問題，從而影響手術(shù)療效和鼻黏膜功能恢復(fù)，進(jìn)而引起復(fù)發(fā)，而逐漸受到廣泛重視[4]。正是基于此，對(duì)于慢性鼻竇炎伴鼻息肉來說，手術(shù)成功與否，術(shù)后的隨訪及綜合治療更是至關(guān)重要的一環(huán)[5]，而鼻腔和鼻竇粘膜90%以上為纖毛上皮[6]，鼻黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)功能在鼻竇炎的發(fā)病中有重要意義，因此，檢測(cè)鼻黏膜纖毛傳輸速率可為臨床提供客觀依據(jù)。

本課題收集病例來源于福州地區(qū)，因福州屬于典型的亞熱帶季風(fēng)氣候，依江靠海又背山，加之地下有溫泉，故濕熱證患者較為多見。因此針對(duì)脾胃濕熱證型慢性鼻竇炎鼻息肉患者術(shù)后通過利濕通竅法治療符合中醫(yī)辨證論治原則。

本課題所選黃芩滑石湯出自清代醫(yī)家吳鞠通《溫病條辨》，該方具有清脾瀉熱，利濕去濁的功效，主要用于濕溫邪在中焦，濕熱并重之證。本方中黃芩苦寒，清熱燥濕，瀉火解毒，其含有的黃芩素具有較好的抑菌作用[7]；滑石清熱祛濕利水，兩藥相合，正合濕熱并重之病機(jī)，共為君藥。臣以石菖蒲、白豆蔻加強(qiáng)化濕之功，令氣暢濕行，而現(xiàn)代藥學(xué)研究發(fā)現(xiàn)石菖蒲具有顯著的抑菌作用[8]，加上鼻淵之要藥——蒼耳子祛風(fēng)濕、通鼻竅，辛夷芳香通竅，白芷芳香通竅、活血排膿，藥理學(xué)證實(shí)蒼耳子提取物具有抑菌活性[9]，白芷對(duì)白色念珠菌和金黃色葡萄球菌、大腸桿菌的抗菌活性顯著[10]， 而有研究發(fā)現(xiàn)通過大劑量辛夷為主方的辛夷霧化液能促進(jìn)鼻竇術(shù)后局部組織再生和黏膜上皮化[11]；佐茯苓皮、豬苓利水滲濕；甘草和中、調(diào)和藥性，實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)甘草中的甘草甜素具有顯著的抗炎鎮(zhèn)痛作用[12]。諸藥配伍，共奏清熱利濕之效。

大量臨床研究發(fā)現(xiàn)中藥治療慢性鼻竇炎優(yōu)勢(shì)明顯[13-14]，而中藥在內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的圍手術(shù)期亦可發(fā)揮良好的作用，包括術(shù)前與術(shù)后，而本研究正是通過術(shù)后中醫(yī)辨證選方用藥，結(jié)果顯示依據(jù)利濕通竅法采用黃芩滑石湯對(duì)CRSwNP術(shù)后有很好的治療作用，包括癥狀的改善，鼻腔局部粘膜的修復(fù)、上皮化等，都取得了較好的療效，作用優(yōu)于對(duì)照組，加快了患者術(shù)后的恢復(fù)，并提示黃芩滑石湯能提高鼻腔粘膜纖毛傳輸速率，促進(jìn)病理狀態(tài)下鼻腔黏膜恢復(fù)其正常的結(jié)構(gòu)和功能，在一定程度上加快了術(shù)腔黏膜轉(zhuǎn)歸。綜上，利濕通竅法對(duì)于CRSwNP術(shù)后具有積極的作用，而黃芩滑石湯療效可靠，值得臨床治療借鑒。