康頌科 張寧 張大勇

(濟(jì)南市人民醫(yī)院手足外科，山東 濟(jì)南 271100)

作為治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的有效方式，掌側(cè)入路復(fù)位解剖鎖定鋼板內(nèi)固定可恢復(fù)關(guān)節(jié)部位的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定骨折部位，促進(jìn)患者可在較短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行活動(dòng)及功能鍛煉〔1〕。但有部分患者在鎖定鋼板治療后出現(xiàn)復(fù)位丟失情況，直接影響手術(shù)效果，不利于患者的腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)〔2〕。同時(shí)老年患者多合并基礎(chǔ)疾病，且機(jī)體條件較差，若出現(xiàn)復(fù)位丟失，可影響其治療信心，不利于后續(xù)治療的順利進(jìn)行〔3〕。因此尋找老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者復(fù)位后丟失的影響因素尤為必要。目前，有研究指出，高齡、骨折分型是橈骨遠(yuǎn)端復(fù)位丟失的影響因素〔4〕。但關(guān)于老年患者復(fù)位后丟失的影響因素尚缺乏統(tǒng)一結(jié)論。本研究擬分析老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者復(fù)位后丟失的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年9月至2020年6月在濟(jì)南市人民醫(yī)院接受手術(shù)治療后復(fù)位丟失的45例老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者臨床資料作為丟失組，并選取同期接受手術(shù)治療后復(fù)位未丟失的45例老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者臨床資料作為未丟失組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線確診為單側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折；②行掌側(cè)入路復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療；③資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往患側(cè)上肢手術(shù)史；②存在血管、肌腱、神經(jīng)及皮膚軟組織缺損；③陳舊性骨折；④病理性骨折；⑤粉碎性骨折。兩組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2復(fù)位成功標(biāo)準(zhǔn)〔5〕關(guān)節(jié)面不平整高度差<1 mm，掌傾角與橈骨干成角<5°，上橈骨莖突至尺骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面距離<2 mm，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面切線與橈骨干軸成角<15°。術(shù)后6個(gè)月再次評(píng)估，若復(fù)位成功則納入復(fù)位未丟失組；反之為復(fù)位丟失，納入丟失組。

1.3基線資料統(tǒng)計(jì)方法 設(shè)計(jì)基線資料填寫(xiě)表，詳細(xì)填寫(xiě)兩組基線資料，包括性別(男、女)、年齡、體重指數(shù)(BMI)、受傷至手術(shù)時(shí)間、術(shù)前掌傾角(通過(guò)X線機(jī)檢查判斷)、術(shù)前尺偏角(通過(guò)X線機(jī)檢查判斷)、合并尺骨莖突骨折(是、否，通過(guò)X線檢查判斷)、手術(shù)時(shí)間、骨折AO分型〔6〕(A型、B型、C型，A型：關(guān)節(jié)外骨折；B型：簡(jiǎn)單或部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；C型：復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折)、遠(yuǎn)端螺釘數(shù)量、遠(yuǎn)端螺釘距橈骨遠(yuǎn)端距離、術(shù)后開(kāi)始鍛煉時(shí)間、合并骨質(zhì)疏松(是、否，符合《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》〔7〕中關(guān)于骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn))。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)；對(duì)多分類變量經(jīng)Categorical選項(xiàng)行啞變量轉(zhuǎn)換并采用Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1丟失與未丟失組基線資料比較 丟失與未丟失組年齡、骨折AO分型、遠(yuǎn)端螺釘距橈骨遠(yuǎn)端距離、術(shù)后開(kāi)始鍛煉時(shí)間、合并骨質(zhì)疏松差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.001)，組間性別、BMI、受傷至手術(shù)時(shí)間、術(shù)前掌傾角、術(shù)前持偏角、合并尺骨莖突骨折、手術(shù)時(shí)間、遠(yuǎn)端螺釘數(shù)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 丟失與未丟失組基線資料比較

2.2老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者復(fù)位后丟失的影響因素 將老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者復(fù)位后丟失情況作為因變量(1=丟失，0=未丟失)，將2.1基線資料中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，逐個(gè)納入作單項(xiàng)Logistics回歸分析，后將P條件放寬至<0.2，納入符合條件的變量(年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、術(shù)前尺偏角、合并尺骨莖突骨折、手術(shù)時(shí)間、骨折AO分型、遠(yuǎn)端螺釘距橈骨遠(yuǎn)端距離、術(shù)后開(kāi)始鍛煉時(shí)間、合并骨質(zhì)疏松)同時(shí)作為自變量，賦值為合并尺骨莖突骨折：1=是，0=否；骨折AO分型：1=C型，2=B型，3=A型；合并骨質(zhì)疏松：1=是，0=否。建立多元回歸模型，結(jié)果顯示，年齡大、骨折AO分型為C型、遠(yuǎn)端螺釘距橈骨遠(yuǎn)端距離遠(yuǎn)、受傷至手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、合并骨質(zhì)疏松均是老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者復(fù)位后丟失的影響因素(OR>1，P<0.01，P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者復(fù)位后丟失的影響因素的Logistics回歸分析結(jié)果

續(xù)表2 老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者復(fù)位后丟失的影響因素的Logistics回歸分析結(jié)果

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折后可直接影響患者的日常功能及生活，多數(shù)患者經(jīng)鎖定鋼板治療后可收獲良好的治療效果，但仍有部分患者出現(xiàn)復(fù)位丟失，表現(xiàn)為遠(yuǎn)端骨折塊向近端移位，甚至有部分患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷，影響手術(shù)治療效果〔8，9〕。同時(shí)老年患者因多合并骨質(zhì)疏松，若在經(jīng)鎖定鋼板治療后出現(xiàn)復(fù)位丟失，不僅影響手術(shù)治療效果，同時(shí)對(duì)后續(xù)的治療措施實(shí)施也非常不利〔10〕。因此，尋找老年橈骨遠(yuǎn)端個(gè)組合復(fù)位后丟失的影響因素尤為必要。

本研究通過(guò)分析老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者復(fù)位后丟失與未丟失患者的資料，將全部可能因素納入，經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡大、骨折AO分型為C型、遠(yuǎn)端螺釘距橈骨遠(yuǎn)端距離遠(yuǎn)、受傷至手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、合并骨質(zhì)疏松均是老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者復(fù)位后丟失的影響因素。逐個(gè)分析可能的原因：

年齡大：年齡大的患者因骨密度下降，體質(zhì)、手術(shù)耐受性及術(shù)后恢復(fù)能力存在明顯不足，增加手術(shù)治療難度，同時(shí)因患者鈣質(zhì)流失嚴(yán)重，局部血液循環(huán)功能減退，組織修復(fù)能力不良，因此年齡大的患者在行手術(shù)治療后骨折的復(fù)位及愈合效果均會(huì)受到一定影響，增加復(fù)位后丟失的風(fēng)險(xiǎn)〔11，12〕。對(duì)此，建議對(duì)于年齡大的患者應(yīng)在術(shù)前及術(shù)后積極治療患者的基礎(chǔ)疾病，同時(shí)注重患者的早期康復(fù)鍛煉，促進(jìn)骨折愈合，降低復(fù)位后丟失發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

受傷至手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)：受傷時(shí)間越長(zhǎng)，患肢充血腫脹越明顯，導(dǎo)致術(shù)者誤判損傷區(qū)域，同時(shí)會(huì)造成術(shù)中暴露不良，手術(shù)操作受到干擾，術(shù)中骨折復(fù)位效果受影響，進(jìn)而影響術(shù)后恢復(fù)效果，增加復(fù)位后丟失發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔13，14〕。建議針對(duì)急診創(chuàng)傷患者應(yīng)在傷后早期腫脹程度較輕時(shí)進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位，對(duì)于病程遷延患者可針對(duì)性采取消腫措施，待肢體腫脹消退后再行手術(shù)治療，避免對(duì)鎖定鋼板復(fù)位造成影響。骨折AO分型為C型：AO分型是臨床常用的骨折分型方法，其中C型為完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，同時(shí)C型骨折端的復(fù)雜程度較高，所涉及的關(guān)節(jié)范圍和結(jié)構(gòu)破壞的程度也較高，復(fù)位丟失的概率較高〔15，16〕。對(duì)此建議，對(duì)于骨折AO分型為C型的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，在復(fù)位滿意的情況下，應(yīng)選擇克氏針、螺釘額外對(duì)鎖定鋼板加固，同時(shí)在術(shù)后短期內(nèi)采用外置支具進(jìn)行固定，保證手術(shù)治療效果，降低復(fù)位丟失的風(fēng)險(xiǎn)。

遠(yuǎn)端螺釘距橈骨遠(yuǎn)端距離遠(yuǎn)：為避免螺釘穿過(guò)橈骨遠(yuǎn)端打入關(guān)節(jié)面，臨床上可將螺釘置于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的較遠(yuǎn)端，但此時(shí)可能因干骺端骨質(zhì)難以支撐遠(yuǎn)端螺釘，出現(xiàn)遠(yuǎn)端骨折片下移，直至螺釘進(jìn)入最遠(yuǎn)端的皮質(zhì)區(qū)，復(fù)位丟失風(fēng)險(xiǎn)較高〔17，18〕。對(duì)此，建議在術(shù)中應(yīng)將遠(yuǎn)端螺釘盡量放置靠近腕關(guān)節(jié)的位置，防止術(shù)后繞管短縮引起復(fù)位丟失。

合并骨質(zhì)疏松：骨質(zhì)疏松患者在行鎖定鋼板復(fù)位固定后，因骨含量較低，骨脆性較高，容易導(dǎo)致螺釘移位的發(fā)生，增加復(fù)位丟失的風(fēng)險(xiǎn)〔19〕。對(duì)此，建議在術(shù)中應(yīng)在C臂機(jī)輔助下盡量將螺釘置于靠近關(guān)節(jié)面部位，同時(shí)在術(shù)后進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，避免因固定含量低導(dǎo)致復(fù)位丟失發(fā)生。

綜上，年齡大、骨折AO分型為C型、遠(yuǎn)端螺釘距橈骨遠(yuǎn)端距離遠(yuǎn)、受傷至手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、合并骨質(zhì)疏松可能是老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者復(fù)位后丟失的影響因素，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)，在術(shù)中將遠(yuǎn)端螺釘放置靠近腕關(guān)節(jié)位置，同時(shí)在術(shù)后采取抗骨質(zhì)疏松治療，可能對(duì)降低老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者復(fù)位后丟失風(fēng)險(xiǎn)有積極意義。