傅小蘭

(撫州市中醫(yī)院骨傷科，江西 撫州 344000)

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(KOA)是一種以關節(jié)軟骨破壞、變性、骨質(zhì)增生為病理變化表現(xiàn)的退行性骨關節(jié)病，隨著年齡的增長，患病率具有逐漸遞增趨勢。流行病學調(diào)查顯示，在年齡≥40歲的人群中，發(fā)病率約為14.70%，而在≥80歲的人群中，發(fā)病率高達34.80%，且女性發(fā)病率高于男性〔1〕。KOA可引起膝關節(jié)反復腫脹、疼痛，病情發(fā)展至晚期可造成關節(jié)畸形、功能障礙，是導致中老年人群慢性致殘的重要疾病〔2,3〕。目前西醫(yī)在KOA的治療上主要采取非甾體抗炎藥、營養(yǎng)膝關節(jié)軟骨類藥及膝關節(jié)腔注射玻璃酸鈉等進行治療，主要目的是緩解關節(jié)疼痛、腫脹，改善功能并重建受損之軟骨及骨結構，但長期應用存在藥物成癮、胃腸道刺激等不良反應〔4〕。紅外線照射是臨床上常用的理療方案，具有熱效應，能夠促進局部組織新陳代謝，加速炎癥吸收，解除肌肉痙攣，但效果仍然十分有限〔5〕。中藥熱奄包又稱為中藥熱敷法，是一種傳統(tǒng)的中醫(yī)外治療法，可使皮膚腠理打開，促進藥物穿透吸收，且可促進局部血液循環(huán)，減輕肌肉痙攣，緩解疼痛，在頸型頸椎病、骨關節(jié)型布魯菌病、腰椎間盤突出癥等患者的康復治療中均發(fā)揮了獨特的優(yōu)勢〔5～8〕。但中藥熱奄包對KOA患者的治療效果如何，是否有其特殊性，尚未見報道。隨著臨床研究深入發(fā)現(xiàn)，白細胞介素(IL)-1β、透明質(zhì)酸(HA)可能參與了KOA的炎癥反應過程，加速了病情的進展〔9〕。本研究探討中藥熱奄包聯(lián)合紅外線照射治療KOA效果并分析其潛在作用機制。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集撫州市中醫(yī)院自2018年1月至2019年9月80例KOA患者為研究對象，年齡40～85歲。診斷標準：均經(jīng)膝關節(jié)X線片、磁共振成像(MRI)確診，且西醫(yī)診斷符合《骨關節(jié)炎診治指南》〔10〕(2007年版)中KOA的診斷標準；中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》〔11〕中KOA的診斷標準，且辨證為“骨痹”。納入標準：①符合中西醫(yī)關于KOA的診斷標準；②入組前1個月未使用過非甾體藥及糖皮質(zhì)激素，未接受過任何形式關于KOA的治療；③意識清楚，無交流、溝通障礙；④知情并簽署同意書。排除標準：①合并有牛皮癬、急性創(chuàng)傷、活動性潰瘍等可影響到膝關節(jié)者。②合并心血管、肝、腎等嚴重原發(fā)性疾病者；③風濕性關節(jié)炎、化膿性關節(jié)炎、腫瘤等繼發(fā)性KOA患者。④妊娠期、哺乳期婦女及過敏體質(zhì)者。按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組40例。兩組性別構成、年齡、病程、膝關節(jié)病變位置差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 兩組均給予關節(jié)腔沖洗，1次/w；關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉1支，1次/w。并配合情志護理、飲食護理、皮膚護理、功能鍛煉、健康宣教等干預。在此基礎上，對照組給予紅外線照射治療：患肢涂擦扶他林藥膏，用飛利浦紅外線儀照射，功率為230 W，距離膝蓋15～20 cm照射，15 min/次，2次/d，1個療程為10 d。觀察組在對照組的基礎上增加中藥熱奄包治療：將千年健10 g、萆薢15 g、木香15 g、木瓜15 g、熟地10 g、當歸10 g、川芎10 g、川牛膝10 g、骨碎補15 g、紅花8 g、雞血藤15 g、葛根15 g、艾葉30 g、白茅根15 g，放入自制20 cm×40 cm的藥袋中，在恒溫箱中加熱至60～70℃，將小毛巾蓋在患者雙膝部，將準備好的熱奄包置于小毛巾上，外用一次性中單包裹，以患肢不燙傷、局部微紅為度，20 min/次，2次/d，1個療程為10 d。

1.3療效評定標準 1個療程結束后，參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》〔11〕進行療效評定：顯效：關節(jié)疼痛、腫脹等癥狀消失，關節(jié)功能不受限，X線顯示正常；有效：關節(jié)疼痛、腫脹等癥狀明顯改善，關節(jié)活動輕微受限，X線顯示明顯好轉；無效：疼痛等癥狀與關節(jié)活動無明顯改善，X線無改善?？傆行?顯效率+有效率。

1.4疼痛程度 治療前及治療后10 d，采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)評價膝關節(jié)疼痛程度。其中，0分為無疼痛；≤3分為輕度疼痛，能忍受；4～6分為中度疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～9分為重度疼痛；10分為劇痛〔12〕。

1.5膝關節(jié)功能 治療前及治療后10 d，采用紐約特種外科醫(yī)院(HSS)膝關節(jié)評分標準進行評定，內(nèi)容涵蓋疼痛(30分)、功能(22分)、活動度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、穩(wěn)定性(10分)，分值范圍為0～100分，分值越高表明功能越好〔12〕。

1.6血清指標 治療前及治療后10 d，抽取兩組關節(jié)液3 ml，經(jīng)3 000 r/min離心10 min，取上層清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定IL-1β表達含量，采用化學發(fā)光免疫分析法檢測HA表達含量，試劑盒購自北京華科泰生物技術有限公司。

1.7統(tǒng)計學分析 采用SPSS25.0統(tǒng)計學軟件進行t檢驗、χ2檢驗、u檢驗。

2 結 果

2.1兩組療效比較 觀察組臨床總有效率(95.00%，顯效24例、有效14例、無效2例)明顯高于對照組(80.00%，顯效、有效各16例，無效8例；χ2=4.114，P=0.043)。

2.2兩組疼痛程度及膝關節(jié)功能比較 治療后，兩組VAS評分均較治療前顯著降低，且觀察組顯著低于對照組(P<0.001)；兩組Lequesne評分均較治療前顯著提升，且觀察組顯著高于對照組(P<0.001)，見表2。

表2 兩組疼痛程度及膝關節(jié)功能比較分，n=40)

2.3兩組關節(jié)液中IL-1β、HA表達含量比較 治療后，兩組關節(jié)液中IL-1β表達含量均較治療前顯著降低，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)；兩組關節(jié)液中HA表達含量均較治療前顯著提升，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組關節(jié)液中IL-1β、HA表達含量比較

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學對KOA的病因尚未完全闡明，普遍認為KOA的發(fā)病與系統(tǒng)因素如性別、年齡、遺傳，局部因素如體質(zhì)指數(shù)、職業(yè)、生物力學、運動等密切相關〔13〕。內(nèi)科保守治療聯(lián)合常規(guī)護理干預是KOA的主要治療措施，可在一定程度上延緩膝關節(jié)的病理損傷過程，減輕疼痛程度，改善患者的生活質(zhì)量，但無法從根本上治愈該病。

紅外線照射為一種物理療法，可通過輻射熱效應使局部溫度升高，改善局部血液循環(huán)，但效果十分有限〔14〕。中醫(yī)認為，KOA屬“骨痹”范疇，《內(nèi)經(jīng)》記載，“風寒濕三氣雜至，合而為痹”?！端貑枴らL刺節(jié)論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。骨痹病在筋骨，本虛標實證，本虛為氣血不足、肝腎虛虧，標實為氣滯血瘀、經(jīng)絡不暢、邪氣肆虐。故治宜溫補肝腎、活血化瘀、祛風散寒、通絡止痛。中藥熱奄包是一種傳統(tǒng)的中醫(yī)特色療法，具有溫經(jīng)散寒、活血化瘀、消腫止痛、強筋健骨的功效〔15〕。中藥熱奄包是對中藥進行蒸或煮后進行熱敷，熱力的作用將中草藥的藥效透入皮膚及肌肉腠理，直達經(jīng)絡傳入臟腑，以調(diào)節(jié)氣血陰陽，扶正祛邪，標本同治，且可擴張血管，改善局部血液循環(huán)，促進局部組織代謝，緩解肌肉痙攣，促進炎癥及瘀血吸收。正如《醫(yī)學源流論》所載：“使藥性從皮膚入腠理，通經(jīng)貫絡，較之服藥尤有力，此致妙之法也?！敝兴師嵫侔c紅外線照射治療具有協(xié)同增效作用，紅外線照射使毛細血管擴張，有利于促進中藥熱奄包有效成分滲入肌膚，促進滑膜炎癥的吸收消散，緩解肌肉的痙攣，加快關節(jié)軟骨的新陳代謝，幫助修復關節(jié)軟骨。本研究表明中藥熱奄包聯(lián)合紅外線照射治療KOA可提升臨床治療效果，減輕患者疼痛程度，促進膝關節(jié)功能恢復。

研究發(fā)現(xiàn)，IL-1β是一種重要的炎癥細胞因子，可使關節(jié)軟骨的結構蛋白發(fā)生質(zhì)變，且可破壞關節(jié)軟骨，抑制透明軟骨特征性Ⅱ型膠原的合成，加重關節(jié)軟骨損傷，加速膝關節(jié)退行性改變〔16〕。且研究證實，相較于健康人群而言，骨性關節(jié)炎患者關節(jié)液中IL-1β表達水平明顯上調(diào)，且與病情嚴重程度呈正相關〔17〕。HA是一種大分子鏈狀多糖，作為關節(jié)滑液與軟骨基質(zhì)的組成部分，具有保護、滋養(yǎng)軟骨，潤滑關節(jié)的作用，且可減少膝關節(jié)炎患者的關節(jié)內(nèi)炎性遞質(zhì)的擴散，減少關節(jié)內(nèi)滲液〔18〕。故而通過監(jiān)測關節(jié)液中IL-1β、HA的表達含量，能夠直觀反映KOA的病情嚴重程度及治療效果。本研究結果表明中藥熱奄包聯(lián)合紅外線照射治療KOA可明顯下調(diào)IL-1β表達，上調(diào)HA表達，其可能為減輕膝關節(jié)軟骨損傷，促進患者病情緩解的重要機制。但鑒于本研究樣本量較少，因而今后還需繼續(xù)收集樣本，進一步驗證。

綜上所述，中藥熱奄包聯(lián)合紅外線照射治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎效果確切，可減輕患者疼痛程度，改善膝關節(jié)功能，其機制可能與下調(diào)IL-1β表達，上調(diào)HA表達有關。且該治療方案經(jīng)濟方便，操作簡單，無毒副作用，安全可靠。