杜惠玲 王 燕

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院（自治區(qū)中醫(yī)院）肝病科，新疆烏魯木齊 830000

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是以肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞脂肪變性和脂肪貯積為特征的代謝性疾病，疾病進(jìn)展可出現(xiàn)肝硬化和肝細(xì)胞癌[1-2]。調(diào)查顯示[3]，我國NAFLD的發(fā)生率呈現(xiàn)出上升趨勢，逐漸成為重要公共衛(wèi)生問題。目前為止，NAFLD 尚無特異性藥物，仍以改善生活方式為主[4-5]，需要患者自身具有較高的健康管理能力。但是，我國NAFLD 患者的健康管理狀況不容樂觀，老年人群表現(xiàn)尤為明顯[6]。因此，采用有效的健康管理模式對提高老年NAFLD 患者管理水平十分必要。行動研究法是一種新型的探索性研究方法，包括診斷、計劃、實(shí)施、觀察和改進(jìn)5 個階段，其具體實(shí)施過程是螺旋循環(huán)模式，注重現(xiàn)狀的改變，在慢性病管理方面初具經(jīng)驗(yàn)[7]，基于該理論指導(dǎo)下的健康干預(yù)可能會促進(jìn)老年NAFLD患者的疾病認(rèn)知和健康管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年1 月于新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院肝病科就診的110例老年NAFLD 患者作為觀察對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各55例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合NAFLD的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②年齡≥60 歲；③自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在溝通交流障礙；②合并血液系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心肺、肝腎功能不全、其他疾病相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥等；③無法完成6 個月隨訪；④自愿退出。本研究中，最終對照組4例退出，觀察組3例退出，共103例完成本研究。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組基本情況比較

1.2 方法

對照組給予常規(guī)模式健康管理干預(yù)。①健康宣教：患者初次就診時，由責(zé)任護(hù)士通過一對一的方式詳細(xì)向患者介紹NAFLD 疾病相關(guān)知識。每周通過電話或者微信隨訪，多次進(jìn)行健康宣教。②評估患者情況，制訂飲食、運(yùn)動方案：根據(jù)患者體重、工作性質(zhì)等情況制訂熱量攝入量及各營養(yǎng)素的攝入比例；根據(jù)患者喜好，選擇合適的運(yùn)動類型，保證每天20～60 min的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動，每周3 次中高強(qiáng)度耐力訓(xùn)練。③心理干預(yù)：掌握患者心理狀態(tài)，進(jìn)行針對性心理干預(yù)。

觀察組給予基于行動研究法理論的健康管理干預(yù)。①診斷階段：生活方式的改善是NAFLD 治療的基礎(chǔ)，但臨床上發(fā)現(xiàn)，多數(shù)NAFLD 患者合理飲食、堅持運(yùn)動鍛煉等健康行為比例較低，且與患者低水平的疾病認(rèn)知和健康管理能力有關(guān)。常規(guī)的健康管理干預(yù)雖然能夠在一定程度上提高患者的疾病認(rèn)知水平和健康管理能力，但效果有待提高。因此，在健康管理干預(yù)方案的實(shí)施過程中需要不斷發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，提高健康干預(yù)效果。②計劃階段：通過查閱文獻(xiàn)和討論交流方式，制訂健康干預(yù)方案。③實(shí)施階段：由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)具體的健康干預(yù)方案，內(nèi)容同對照組。④觀察階段：詢問患者對疾病的認(rèn)知情況、健康行為實(shí)施情況及影響健康行為實(shí)施依從性的因素等問題。⑤改進(jìn)階段：每完成20例NAFLD 患者的健康管理干預(yù)后，總結(jié)健康管理干預(yù)實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的問題，并尋找問題的具體解決方法，從而對健康管理干預(yù)的具體內(nèi)容進(jìn)行改進(jìn)、調(diào)整，再次進(jìn)行實(shí)踐，不斷循環(huán)，提高效果。共發(fā)現(xiàn)以下3 個方面的問題。①部分患者對NAFLD疾病不夠重視，認(rèn)為對健康不存在明顯影響；部分合并其他疾病的患者對治療失去信心。解決方法：進(jìn)行個體化的健康宣教，對于不夠重視的患者強(qiáng)調(diào)疾病的危害性，可通過反面案例提高患者的重視度，對于失去信心的患者強(qiáng)調(diào)疾病可控性，可通過成功案例的現(xiàn)場經(jīng)驗(yàn)分享建立患者的治療信心。②部分患者自制力差，缺乏監(jiān)督，難以堅持合理飲食和運(yùn)動鍛煉。解決方案：將健康干預(yù)的實(shí)施對象擴(kuò)展至患者家庭成員，由家庭成員發(fā)揮監(jiān)督作用，也可組成一個NAFLD 小組，互相監(jiān)督，促進(jìn)患者健康行為的實(shí)施。③部分患者存在焦慮甚至抑郁不良情緒，不利于健康行為的實(shí)施。解決方案：在健康干預(yù)實(shí)施過程，多與患者溝通交流，鼓勵患者說出自己的顧慮、擔(dān)憂，掌握患者的心理動態(tài)，進(jìn)行針對性地干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肝功能指標(biāo)和肝纖維化指標(biāo) 肝功能指標(biāo)包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate transferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine transferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBil），采用全自動生化分析儀（山東博科BK-400）檢測；肝纖維化指標(biāo)包括黏連蛋白（laminin，LN）、透明質(zhì)酸（hyaluronic acid，HA）、Ⅲ型前膠原（procollagen type 3，PCⅢ）、Ⅳ型膠原（collagen type 4，CⅣ），采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（試劑盒均購于武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司，貨號：EEL-H0128c、E-EL-F0176a、E-EL-G0214c、E-ELG0215c）檢測。

1.3.2 疾病認(rèn)知得分和健康行為變化情況 疾病認(rèn)知得分采用自制調(diào)查問卷評分，包括疾病特征知識、飲食知識、運(yùn)動知識和用藥知識4 個項目，每個項目0～10 分，得分越高，疾病認(rèn)知水平越高。該調(diào)查問卷的Cronbach’s α 信度系數(shù)為0.802，各個條目內(nèi)容效度指數(shù)為0.821～1.000。健康行為包括合理飲食率、堅持運(yùn)動鍛煉率、吸煙率和過量飲酒率。

1.3.3 自我感受負(fù)擔(dān)量表（self-perceived burden scale，SPBS）采用SPBS[9]評價患者疾病自我感受負(fù)擔(dān)。該量表包括身體負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)3 個維度，分別有5、4、1 個條目，每個條目記1～5 分，分值越高，提示患者自我感受負(fù)擔(dān)越重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后肝功能指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組肝功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，兩組ALT、AST、TBil 水平低于干預(yù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后肝功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組干預(yù)前后肝功能指標(biāo)比較（±s）

注：與本組干預(yù)前比較，aP ＜0.05。ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AST：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；TBil：總膽紅素

2.2 兩組干預(yù)前后肝纖維化指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組肝纖維化指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，兩組LN、HA、PCⅢ、CⅣ等肝纖維化指標(biāo)水平低于干預(yù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后肝纖維化指標(biāo)比較（μg/L，±s）

表3 兩組干預(yù)前后肝纖維化指標(biāo)比較（μg/L，±s）

注：與本組干預(yù)前比較，aP ＜0.05。LN：黏連蛋白；HA：透明質(zhì)酸；PCⅢ：Ⅲ型前膠原；CⅣ：Ⅳ型膠原

2.3 兩組干預(yù)前后疾病認(rèn)知得分比較

干預(yù)前，兩組疾病認(rèn)知得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，兩組疾病特征知識、飲食知識、運(yùn)動知識和用藥知識得分高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后疾病認(rèn)知得分比較（分，±s）

表4 兩組干預(yù)前后疾病認(rèn)知得分比較（分，±s）

注：與本組干預(yù)前比較，aP ＜0.05

2.4 兩組干預(yù)前后健康行為變化情況比較

干預(yù)前，兩組健康行為變化情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，對照組合理飲食率、堅持運(yùn)動鍛煉率高于干預(yù)前，過量飲酒率低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。觀察組干預(yù)后合理飲食率、堅持運(yùn)動鍛煉率高于干預(yù)前，吸煙率和過量飲酒率低于干預(yù)前（P ＜0.05）。觀察組干預(yù)后合理飲食率、堅持運(yùn)動鍛煉率高于對照組，吸煙率和過量飲酒率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組干預(yù)前后健康行為變化情況比較[例（%）]

2.5 兩組干預(yù)前后SPBS 評分比較

干預(yù)前，兩組SPBS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。干預(yù)后，兩組身體負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)維度評分及總分較干預(yù)前降低且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表6。

表6 兩組干預(yù)前后SPBS 評分比較（分，±s）

表6 兩組干預(yù)前后SPBS 評分比較（分，±s）

注：與本組干預(yù)前比較，aP ＜0.05。SPBS：自我感受負(fù)擔(dān)量表

3 討論

目前，NAFLD的機(jī)制研究雖然有了較大進(jìn)展，但尚無特異性藥物治療[10-13]。臨床上，NAFLD的治療仍然是以改善生活方式為主，而高水平的健康管理能力是保證治療效果的前提[14-17]。遺憾的是，我國NAFLD患者的健康管理情況不甚理想[18]。因此，有必要提高NAFLD 患者的健康管理水平。

健康管理在提高慢性疾病患者疾病認(rèn)知和健康管理水平方面的作用已經(jīng)在臨床上得到了驗(yàn)證[19-21]，但是老年NAFLD 患者的健康管理尚缺乏統(tǒng)一的有效模式。行動研究法是一種適用于小范圍的探索性研究方法，包含診斷、計劃、實(shí)施、觀察和改進(jìn)5 個階段，致力于發(fā)現(xiàn)和解決問題，可提高具體實(shí)施效果[22-25]。段伶伶等[26]研究發(fā)現(xiàn)，行動研究法能夠提高老年深靜脈血栓患者的疾病認(rèn)知和自我管理水平。劉霞等[27]研究應(yīng)用行動研究法有效提高了維持性血液透析患者的自我管理能力。這些研究均為行動研究法應(yīng)用于老年NAFLD 患者的健康管理中提供了一定依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)模式健康管理干預(yù)組比較，基于行動研究法理論的健康干預(yù)組患者干預(yù)后ALT、AST、TBIL 等肝功能指標(biāo)水平降低，LN、HA、PCⅢ、CⅣ等肝纖維化指標(biāo)水降低，疾病認(rèn)知中的疾病特征知識、飲食知識、運(yùn)動知識和用藥知識得分增加，健康行為中的合理飲食率、堅持運(yùn)動鍛煉率提高，吸煙率、過量飲酒率降低，SPBS 評分中的身體負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)維度評分及總分降低，提示基于行動研究法理論的健康管理在老年NAFLD 患者中具有良好的應(yīng)用效果。基于行動研究法理論的健康管理較常規(guī)模式健康管理在老年NAFLD 患者中應(yīng)用具有更顯著優(yōu)勢，可能與以下方面有關(guān)：行動研究法是一種不斷循環(huán)提高的管理模式，在健康管理干預(yù)實(shí)施過程中能夠發(fā)現(xiàn)、解決問題。在本研究中針對老年NAFLD 患者的基于行動研究法理論健康管理干預(yù)中共發(fā)現(xiàn)3 個方面的問題，包括部分患者對NAFLD 疾病不夠重視，認(rèn)為對健康不存在明顯影響，部分合并其他疾病的患者對治療失去信心；部分患者自制力差，缺乏監(jiān)督，難以堅持合理飲食和運(yùn)動鍛煉和部分患者存在焦慮甚至抑郁不良情緒，不利于健康行為的實(shí)施這些問題，并采取了針對性的解決方法，經(jīng)過多次循環(huán)總結(jié)，有效提高了健康管理干預(yù)效果。

綜上所述，基于行動研究法理論的健康管理能夠改善老年NAFLD 患者的肝功能，減輕肝纖維化程度，提高疾病認(rèn)知水平，促進(jìn)健康行為建立，并減輕疾病自我感受負(fù)擔(dān)，臨床上值得進(jìn)一步推廣。