胡錦慶 謝永華 李伶俐 辜銳鑫 王 蕓

1.武漢市第四醫(yī)院中醫(yī)科，湖北武漢 430032；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院中醫(yī)科，湖北武漢 430032

近年來，糖尿病的發(fā)病率逐年上升[1]。糖尿病足是糖尿病的主要并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量，其發(fā)病率高達(dá)25%，約85%的截肢是因?yàn)槌掷m(xù)的足部潰瘍[2]。有研究表明，外周血管病變致感覺障礙、足部變形及合并感染是糖尿病足潰瘍形成最主要的原因[3]。目前，糖尿病足治療方案眾多，臨床療效尚存在一定差異，且總體療效均欠佳[4-5]。而中醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病足潰瘍形成的認(rèn)識(shí)久遠(yuǎn)，多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)及臨床研究均表明，中醫(yī)藥對(duì)糖尿病足的防治相較單純西藥治療具有明顯優(yōu)勢，且具有療效穩(wěn)定、見效快的特點(diǎn)[6-7]。在臨床工作中，基于糖尿病足與中醫(yī)絡(luò)病的相同淵源，即足陽明胃經(jīng)行于足背，通過絡(luò)脈與行于足內(nèi)側(cè)的足太陰脾經(jīng)相互交通；足少陰腎經(jīng)行于足內(nèi)側(cè)及足底，通過絡(luò)脈與行于足外側(cè)足太陽膀胱經(jīng)相互交通。消渴患者日久，陽明燥亢、燥火相臨，與太陰濕土相熏灼；少陰火灼與膀胱水濕相燔。熱灼津虧，陰損及陽，氣陰兩傷，氣運(yùn)無力加陰虧血少，致使上述足部四經(jīng)在踝關(guān)節(jié)上下分出的四支絡(luò)脈損傷不暢，形成“絡(luò)病”。臨床表現(xiàn)為足部經(jīng)脈不通則痛；局部氣血不至則麻木及感覺異常；濕熱瘀阻腠理失養(yǎng)則枯腐壞疽、熱毒內(nèi)盛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)則稱之為糖尿病足。其主要病理為絡(luò)脈瘀阻導(dǎo)致的經(jīng)脈不通和足部濕熱瘀阻腠理失養(yǎng)枯腐壞疽、熱毒內(nèi)盛。本研究主要觀察自擬化瘀通絡(luò)湯治療糖尿病足的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年10 月至2018 年12 月于武漢市第四醫(yī)院就診的糖尿病足患者100例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組?；鐾ńj(luò)湯組50例，其中男24例，女26例；平均年齡（54.13±7.83）歲；患足潰瘍病程（9.18±2.36）個(gè)月；糖尿病足按Wanger 分級(jí)法[8]分級(jí)：1 級(jí)15例，2 級(jí)18例，3 級(jí)17例；平均糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）（9.80±2.32）mmol/L；潰瘍面積（4.14±0.89）cm2。通塞脈片組50例，其中男20例，女30例；平均年齡（55.84±6.91）歲；患足潰瘍病程（10.62±3.78）個(gè)月；糖尿病足按Wanger 分級(jí)法[8]分級(jí)：1 級(jí)14例，2 級(jí)17例，3 級(jí)19例；HbA1c（8.69±1.85）mmol/L；潰瘍面積（4.00±0.96）cm2。兩組性別、年齡、病程、Wagner 分級(jí)分布情況、HbA1c及潰瘍面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)武漢市第四醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制訂的《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[9]診斷為初診糖尿病足患者；②Wanger 分級(jí)1～3 級(jí)，但合并骨組織病變者除外；③年齡18～65 歲，性別不限；④創(chuàng)面面積最大不超過6 cm2；⑤患者簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；②長期使用激素、化療藥物、免疫抑制劑等藥物治療；③精神異常或具有認(rèn)知障礙、造血系統(tǒng)異常；④血糖波動(dòng)較大或合并其他并發(fā)癥不能配合治療；⑤合并惡性腫瘤、足部骨髓炎、骨壞死、重度貧血等；⑥既往對(duì)中藥過敏。

1.3 治療方法

所有患者均低鹽低脂糖尿病飲食，治療期間忌食辛辣、寒涼食物，不飲酒，避免用手搔抓傷口，保持皮膚創(chuàng)面清潔；根據(jù)患者不同情況選擇合適的降糖、降壓、降脂藥物口服，監(jiān)測患者血糖、血壓、血脂；足部潰瘍分泌物細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性的患者根據(jù)其藥敏結(jié)果，選用敏感抗生素治療7～15 d，待感染癥狀和體征消失后停用抗生素。

化瘀通絡(luò)湯組在一般治療基礎(chǔ)上給予自擬化瘀通絡(luò)湯口服，每日1 劑，分2 次服用。藥物組成：金銀花30 g、當(dāng)歸20 g、玄參20 g、甘草20 g、地龍10 g、水蛭6 g、雞血藤30 g，化瘀通絡(luò)湯由專人制備。通塞脈片組在一般治療基礎(chǔ)上給予通塞脈片（江蘇省康緣有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：每粒0.35 g，批號(hào)：200103）口服，每次5 粒，每日3 次。通塞脈片主要由當(dāng)歸、牛膝、黃芪、黨參、石斛、玄參、金銀花、甘草組成。兩組均治療4 周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 潰瘍面積 使用EOS600D 數(shù)碼相機(jī)（臺(tái)灣佳能有限公司）結(jié)合NIH Image J Version 1.46 醫(yī)學(xué)圖像分析軟件測得大鼠潰瘍創(chuàng)面面積大小[10]，用黑色記號(hào)筆沿潰瘍邊緣畫出創(chuàng)面輪廓，用數(shù)碼相機(jī)在多種曝光模式下拍攝潰瘍面照片，所有操作均由同一醫(yī)師進(jìn)行操作以減少誤差。將所采集的全部圖片導(dǎo)入計(jì)算機(jī)，應(yīng)用Image J 醫(yī)學(xué)圖像分析軟件分析。運(yùn)用描記筆沿創(chuàng)面邊緣畫出潰瘍的表面輪廓，得出像素平均值，同時(shí)用描記筆畫出1 cm的直線距離，得出1 cm 直線距離的像素值，同時(shí)得出1 cm2的像素平方值。用創(chuàng)面表面輪廓的像素平方值除以1 cm2的像素平方值，則為糖尿病皮膚潰瘍表面積[11]。

1.4.2 中醫(yī)癥狀積分 采用中醫(yī)癥狀分級(jí)量化表[12]，于治療前后各記錄1 次。各項(xiàng)指標(biāo)均按無、輕、中、重4 個(gè)級(jí)別，分別記0、1、2、3 分，舌苔、脈象不計(jì)分。

1.4.3 足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 采用日立阿洛卡HI VISION Preirus 彩色多普勒超聲儀（L75 探頭，頻率5～18 MHz），置探頭于患者足背，取樣線與血流方向夾角＜60°，連續(xù)測3 個(gè)心動(dòng)周期的收縮期峰值流速（peak velocity，Vp）、平均血流速度（mean flow velocity，Vm）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）、搏動(dòng)指數(shù)（pulse index，PI），取其平均值。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（第三輯）》[13]中急性瘡瘍療效標(biāo)準(zhǔn)制訂。根據(jù)中醫(yī)臨床癥狀、體征、證候積分情況，分為臨床痊愈、顯效、有效及無效。臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%～＜95%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%～＜70%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q）]表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

化瘀通絡(luò)湯組臨床療效優(yōu)于通塞脈片組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（例）

2.2 兩組患者治療前后潰瘍面積比較

治療后，兩組潰瘍面積均小于治療前，且化瘀通絡(luò)湯組小于通塞脈片組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后潰瘍面積比較（cm2，±s）

表2 兩組患者治療前后潰瘍面積比較（cm2，±s）

2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較

治療后，兩組病灶范圍、疼痛、腫脹、麻木和跛行積分均低于治療前，且化瘀通絡(luò)湯組低于通塞脈片組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較[分，M（Q）]

2.4 兩組患者治療前后足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

治療后，兩組足背動(dòng)脈Vp、Vm 快于治療前，RI低于治療前，PI 高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組患者治療前后足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：Vp：收縮期峰值流速；Vm：平均血流速度；RI：阻力指數(shù)；PI：搏動(dòng)指數(shù)

2.5 安全性評(píng)價(jià)

兩組治療前后均未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

糖尿病足是由于糖尿病患者長期血糖控制不佳，下肢出現(xiàn)不同程度的末梢血管、神經(jīng)病變合并感染，從而引起下肢疼痛、皮膚潰瘍甚至肢端壞疽的一類疾病[1，14-18]。中醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病足潰瘍形成的認(rèn)識(shí)久遠(yuǎn)，《內(nèi)經(jīng)》即有“發(fā)于足趾名曰脫疽，其狀赤黑，死不治；不赤黑不死，不衰急斬之，不則死矣”的記載。其發(fā)病特點(diǎn)與中醫(yī)絡(luò)病的形成轉(zhuǎn)歸具有相似之處，當(dāng)屬“絡(luò)病-血管系統(tǒng)病”范疇，近年來有不少研究從“絡(luò)病”理論論治糖尿病足潰瘍，取得較好效果[19-22]。

自擬化瘀通絡(luò)湯是根據(jù)“絡(luò)病”理論確定的經(jīng)驗(yàn)方，本方由四妙勇安湯化裁而成，四妙勇安湯源自陳士鐸《石室秘錄》，具有清熱解毒、活血止痛之功，治療糖尿病足具有一定優(yōu)勢[23-24]，輔以地龍、水蛭、雞血藤化瘀通絡(luò)，從而達(dá)到治病求本的目的。自擬化瘀通絡(luò)湯全方組成：金銀花30 g、當(dāng)歸20 g、玄參20 g、甘草20 g、地龍10 g、水蛭6 g、雞血藤30 g，方中金銀花甘寒入心、清熱解毒為君藥，玄參滋陰清熱為臣藥，當(dāng)歸活血化瘀，地龍、水蛭、雞血藤破血逐瘀通絡(luò)為佐藥，甘草和中解毒為使藥。全方合用，共奏清熱解毒、化瘀通絡(luò)之功。同時(shí)，現(xiàn)代研究表明，水蛭能明顯降低血清過氧化脂質(zhì)水平，升高血漿前列腺素水平，降低血栓素A2水平，并可拮抗內(nèi)皮素mRNA 在動(dòng)脈內(nèi)膜中內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的過表達(dá)，從而改善血管功能[25]。地龍?zhí)崛∫壕哂性鰪?qiáng)巨噬細(xì)胞的免疫活性，縮短炎癥周期，促進(jìn)肉芽組織中肌纖維母細(xì)胞增生，促進(jìn)表皮生長、鎮(zhèn)痛、降糖等作用[26-27]。

本研究根據(jù)“絡(luò)以通為用”的原則自擬化瘀通絡(luò)湯治療糖尿病足，為中醫(yī)藥治療糖尿病足提供了新的思路和解決辦法。本研究進(jìn)一步提示，自擬化瘀通絡(luò)湯能有效減小糖尿病足潰瘍面積，改善臨床癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合，無明顯毒副作用，同時(shí)，自擬化瘀通絡(luò)湯能明顯提高足背動(dòng)脈Vp、Vm、PI，降低RI，可一定程度改善糖尿病足患者足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，值得臨床推廣，其作用機(jī)制的研究有待于今后進(jìn)一步完善。