金如玉 李永峰 陳 杰 辛銀虎 王 瑾

1.陜西中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，陜西咸陽 712000；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院腦病康復科，陜西西安 710000

失眠，中醫(yī)稱之為“不寐”，是由于情志、飲食內(nèi)傷、病后及年邁、稟賦不足、心虛膽怯等病因，引起心神失養(yǎng)或心神不安，從而導致經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證[1]。主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足以及不能消除疲勞、恢復體力與精力，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐[2]。隨著工作和生活節(jié)奏的加快，社會家庭壓力的增大，失眠的發(fā)病率也隨著時間的推移越來越高。同時，越來越多的患者開始關(guān)注這一問題，并能及時進行治療，但有時會因過度的關(guān)注而造成心情抑郁等問題的出現(xiàn)，如果不能及時治療，失眠患者可同時產(chǎn)生一系列情緒的改變，嚴重威脅患者的身心健康。本研究主要觀察星狀神經(jīng)節(jié)穴位埋線配合耳穴壓籽治療心脾兩虛型失眠的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)納入標準選取2018 年4 月至2020 年4 月于陜西省中醫(yī)醫(yī)院腦病康復科門診就診的64例失眠患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為星狀神經(jīng)節(jié)埋線組和常規(guī)埋線組。星狀神經(jīng)節(jié)埋線組患者32例，其中男18例，女14例，年齡28～72 歲，平均（48.18±11.72）歲；常規(guī)埋線組患者32例，其中男15例，女17例，年齡24～68 歲，平均（46.09±9.84）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)陜西省中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會通過。

1.2 診斷標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]中對失眠的診斷依據(jù)并符合心脾兩虛型。癥狀：不易入睡，多夢易醒，心悸健忘，神疲食少，伴頭暈目眩，四肢倦怠，腹脹便溏，面色少華，舌淡苔薄，脈細無力。①輕者入寐困難或寐而易醒，醒后不寐，重者徹夜難眠。②常伴有頭痛、頭昏、心悸、健忘、多夢等癥。③經(jīng)各系統(tǒng)和實驗室檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

1.3 納入標準

①符合以上中醫(yī)診斷標準并辨證為心脾兩虛型患者；②年齡15～85 歲；③患者簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①孕婦和哺乳期婦女；②失眠因外界環(huán)境干擾引起；③不愿配合療程；④治療前服用藥物治療；⑤患有嚴重心、腦、惡性腫瘤等相關(guān)疾病。

1.5 剔除標準

①出現(xiàn)不良反應(yīng)事件，不適合繼續(xù)治療；②受試者不能定期隨訪；③治療者主觀意愿不想繼續(xù)；④實驗者經(jīng)過觀察分析考慮患者不適合繼續(xù)治療。

1.6 治療方法

1.6.1 星狀神經(jīng)節(jié)埋線組 主穴選取星狀神經(jīng)節(jié)、心俞、巨闕、脾俞、章門、內(nèi)關(guān)，采用星狀神經(jīng)節(jié)埋線法，準備一次性埋線包，7號埋線針，4號可吸收蛋白線2 cm，確定操作范圍，嚴格消毒后，術(shù)者洗手并戴無菌手套，左手中指于胸鎖關(guān)節(jié)鎖骨頭處向上滑動2～3 cm當觸及頸動脈搏動時，將胸鎖乳突肌、頸總動脈、頸內(nèi)靜脈推向外側(cè)，使之與氣管、食管分開，向下按壓，可觸及明顯的抵抗感，此為C6或C7頸椎橫突前結(jié)節(jié)，進行標記，用線體對折旋轉(zhuǎn)埋針術(shù)將膠原蛋白線埋入星狀神經(jīng)節(jié)，進針深度2 cm。心俞、脾俞向脊柱方向斜刺進針1.5 cm，巨闕向下斜刺1.3 cm，章門向下斜刺1.5 cm，內(nèi)關(guān)直刺1.5 cm。耳穴選取神門、交感、內(nèi)分泌、垂前、緣中、三焦、腎上腺、心、脾，穴位常規(guī)消毒后，將王不留行籽置于穴位處并貼醫(yī)用膠布固定，拇食指對捏片刻，增強刺激強度，以患者耐受為度。穴位埋線每2 周1 次，耳穴壓籽每7 天1 次，1 個月為1 個療程，共治療2 個療程，統(tǒng)計療效。

1.6.2 常規(guī)埋線組 主穴選取心俞、巨闕、脾俞、章門、內(nèi)關(guān)，埋線方法及耳穴壓籽同星狀神經(jīng)節(jié)埋線組。

1.7 觀察指標

1.7.1 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評分 PSQI 評分量表包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能障礙7 個因子，每個因子0～3 分，總分21 分。分數(shù)越高，說明睡眠質(zhì)量越差[4]。

1.7.2 阿森斯失眠量表（Athens insomnia scale，AIS）評分 AIS 評分是國際公認的睡眠質(zhì)量自測量表。以對睡眠的主觀感受為主要評定內(nèi)容，用于記錄患者對遇到過睡眠障礙的自我評估[5]。分數(shù)越高，說明睡眠質(zhì)量越差。

1.7.3 中醫(yī)證候積分量表評分 中醫(yī)證候積分量表是評價疾病過程中中醫(yī)相關(guān)癥狀的量表，可以進行中醫(yī)癥狀的積分量化評定[6]。分數(shù)越高，說明臨床癥狀表現(xiàn)越明顯。

1.7.4 漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評分 HAMD 由Hamilton 于1960 年編制，是臨床上評定抑郁狀態(tài)時應(yīng)用最為普遍的量表[7]。這項量表由經(jīng)過培訓的兩名評定者對患者進行HAMD聯(lián)合檢查，一般采用交談與觀察的方式，檢查結(jié)束后，兩名評定者分別獨立評分；在治療前后進行評分，可以評價病情的嚴重程度及治療效果。分數(shù)越高，說明抑郁狀態(tài)越嚴重。

1.8 療效判定標準

以PSQI 評分變化作為療效判定標準，按照尼莫地平法計算評分減少率來評定療效[8]：評分減少率=（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%。痊愈：評分減少≥75%；顯效：評分減少50%～＜75%；有效：評分減少25%～＜50%；無效：評分減少＜25%?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 軟件包錄入數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

經(jīng)2 個療程治療后，星狀神經(jīng)節(jié)埋線組剔除2例，常規(guī)埋線組剔除1例。

2.1 兩組患者治療前后PSQI 評分和AIS 評分比較

兩組治療前PSQI 評分和AIS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）；治療后，兩組PSQI 評分和AIS 評分均低于治療前（P <0.05），且星狀神經(jīng)節(jié)埋線組低于常規(guī)埋線組（P <0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后PSQI 評分和AIS 評分比較（分，±s）

表1 兩組患者治療前后PSQI 評分和AIS 評分比較（分，±s）

注：PSQI：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)；AIS：阿森斯失眠量表

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分量表評分和HAMD評分比較

兩組治療前中醫(yī)證候積分量表評分和HAMD 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）；治療后，兩組中醫(yī)證候積分量表評分和HAMD 評分均低于治療前（P <0.05），且星狀神經(jīng)節(jié)埋線組HAMD 評分低于常規(guī)埋線組（P <0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分量表評分和HAMD 評分比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分量表評分和HAMD 評分比較（分，±s）

注：HAMD：漢密爾頓抑郁量表

2.3 兩組患者臨床療效比較

兩組臨床總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較

3 討論

星狀神經(jīng)節(jié)是位于頸部的交感神經(jīng)節(jié)之一。由頸下神經(jīng)節(jié)與第1 胸交感神經(jīng)節(jié)融合而構(gòu)成[9]。星狀神經(jīng)節(jié)發(fā)出的交感神經(jīng)纖維還參與構(gòu)成心叢，參與調(diào)節(jié)心臟、血管的活動[10]。星狀神經(jīng)節(jié)穴位埋線主要可以對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，主要作用于中樞神經(jīng)的下丘腦和外周神經(jīng)的節(jié)前和節(jié)后纖維，對機體產(chǎn)生雙向的良性調(diào)節(jié)作用。目前，臨床很多疾病如頸椎病、眩暈、肥胖、心悸等的治療均一定程度上涉及星狀神經(jīng)節(jié)，星狀神經(jīng)節(jié)能夠調(diào)節(jié)其支配區(qū)域內(nèi)的交感神經(jīng)及交感神經(jīng)支配的心臟、氣管、腺體分泌等生理活動[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可以對免疫系統(tǒng)產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，調(diào)節(jié)機體受外界刺激時的早期炎癥反應(yīng)[12]。相關(guān)綜述[13-14]總結(jié)近年來國內(nèi)外有關(guān)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的研究，發(fā)現(xiàn)其對自主神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)有著良性的調(diào)節(jié)作用，對于心血管系統(tǒng)，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可以起到抑制的作用，使心率減慢和血壓下降，提醒在治療時要操作細致，把握深度，防止損傷星狀神經(jīng)節(jié)引起心率及血壓的改變。近年來星狀神經(jīng)節(jié)阻滯被應(yīng)用于痛癥的治療，星狀神經(jīng)節(jié)可以抑制交感神經(jīng)的活性，阻斷痛覺傳導通路，同時可以增加外周血兒茶酚胺的釋放，減少脊髓內(nèi)的P 物質(zhì)，起到鎮(zhèn)痛作用。目前選擇星狀神經(jīng)節(jié)作為治療靶點也已經(jīng)應(yīng)用到針灸臨床上，童迅等[15]應(yīng)用星狀神經(jīng)節(jié)穴位埋線治療抑郁障礙患者，相對于普通針刺，總有效率達到92%。宋阜彪等[16]應(yīng)用星狀神經(jīng)節(jié)觸激術(shù)聯(lián)合針刺治療偏頭痛，結(jié)果顯示，患者偏頭痛發(fā)生的時間縮短，頻率減少。有研究表明[17]星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可以通過下丘腦反饋機制對自主神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)起到調(diào)節(jié)作用，這可能是星狀神經(jīng)節(jié)埋線治療失眠的主要機制之一。

俞募配穴法是針灸臨床常見的配穴方法，屬于前后配穴法，主要以背俞穴配合腹部的募穴治療臟腑疾病，背俞穴是臟腑精氣輸注于背部的腧穴，募穴是臟腑精氣輸注于腹部的腧穴，兩者配合使用。張介賓：“五臟居于腹中，其脈氣俱出于背之足太陽經(jīng)，是為五臟之腧，十二俞皆通于臟氣?！盵18]《靈樞·衛(wèi)氣》云“氣在胸者，止之膺與背俞。氣在腹者，止之背俞……”[19]，說明了俞募配伍，一前一后，一陰一陽，相互補充，形成募穴-臟腑-俞穴的對應(yīng)關(guān)系。失眠的發(fā)病原因總屬陰陽失調(diào)，而在取穴時選取背俞穴和募穴相互配合，可以平調(diào)陰陽，同時有針對性地選取相應(yīng)臟腑的背俞穴，直接調(diào)和臟腑，效果更佳，對于心脾兩虛型失眠患者，選取心俞補心養(yǎng)神，巨闕安神寧心，脾俞健脾安神，章門健脾益腎，內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)穴，具有寧心安神作用。諸穴合用，共同起到補益心脾、養(yǎng)心安神的作用。寧飛[20]采用針刺結(jié)合俞募配穴法穴位埋線治療30例失眠患者，治療組選用心腎兩臟的俞募配穴，總有效率為93.33%。

耳穴是以中醫(yī)理論為指導，結(jié)合現(xiàn)代全息理論的以耳部腧穴治療全身性疾病的一種療法，耳部有與人體相關(guān)的多個經(jīng)絡(luò)通過，《醫(yī)學真經(jīng)》云：“十二經(jīng)脈，上終于耳，其陰陽諸經(jīng)，適有交并。”[21]《內(nèi)經(jīng)》云：“耳者，宗脈之所聚也。”十二經(jīng)脈與耳有著密切的聯(lián)系?，F(xiàn)代醫(yī)學對于耳的解剖研究發(fā)現(xiàn)，耳部分布著腦神經(jīng)的分支，同時分布著迷走神經(jīng)的耳支，通過耳穴壓籽刺激相應(yīng)的穴位，這些沖動刺激傳入大腦，通過神經(jīng)免疫內(nèi)分泌產(chǎn)生調(diào)節(jié)，從而達到治療疾病的目的。根據(jù)本研究失眠的證型，選取神門、交感、內(nèi)分泌、垂前、緣中、三焦、腎上腺、心、脾，上述穴位合用，共同起到調(diào)理心脾、溝通心腎、補益安神的功效，通過對上述穴位耳穴壓籽，能夠通過耳部經(jīng)絡(luò)對全身起到調(diào)節(jié)作用。耳穴壓籽治療失眠也為臨床常用方法，多項研究[22-24]應(yīng)用耳穴埋豆治療失眠，不但可以改善患者的失眠癥狀，而且能提高患者的生活水平。葉樹剛等[25]應(yīng)用耳穴埋豆治療老年性失眠患者，通過耳穴疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑功能，治療取得了很好的效果。雷曉菁[26]通過耳穴壓豆治療失眠患者，發(fā)現(xiàn)其在改善患者睡眠質(zhì)量的同時，能夠延長患者的夜間睡眠時長。

本研究發(fā)現(xiàn)，星狀神經(jīng)節(jié)穴位埋線配合耳穴壓籽較常規(guī)埋線配合耳穴壓籽可以更好地改善失眠患者的睡眠質(zhì)量和不良情緒。星狀神經(jīng)節(jié)穴位埋線配合針灸學俞募配穴法，并且加上耳穴調(diào)節(jié)相關(guān)臟腑功能的作用，可以明顯改善失眠患者的臨床癥狀和抑郁狀態(tài)，同時與常規(guī)穴位埋線進行比較，星狀神經(jīng)節(jié)穴位埋線療效更佳。星狀神經(jīng)節(jié)對神經(jīng)、內(nèi)分泌有著良性的調(diào)節(jié)作用，不僅提示我們進行傳統(tǒng)中醫(yī)學研究，而且可結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學的最新研究成果，兩者結(jié)合，提高臨床治療疾病的效果，且在治療疑難病癥時，也可選取多種治療方案同時進行，以求治療效果的最大化。星狀神經(jīng)節(jié)作用突出，支配和影響的組織和器官范圍廣，此次將星狀神經(jīng)節(jié)穴位埋線應(yīng)用于失眠的治療中，取得了較好的療效。因此，臨床治療其他系統(tǒng)疾病時可從星狀神經(jīng)節(jié)出發(fā)，將其作為切入點，以求臨床療效的提升。

星狀神經(jīng)節(jié)穴位埋線臨床治療多種疾病正在逐步普及，本研究以星狀神經(jīng)節(jié)穴位埋線配合耳穴壓籽，共同發(fā)揮對機體的調(diào)理作用，在心脾兩虛型失眠的治療上取得較好的效果，相信隨著臨床研究的不斷深入，在增加樣本量的臨床觀察，星狀神經(jīng)節(jié)在諸多疾病治療中的作用會被發(fā)掘出來，更好地造福廣大患者。