章洪志 葉春芳 黃文新

安徽省黃山市人民醫(yī)院麻醉科，安徽黃山 245000

隨著分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的不斷成熟，越來越多的產(chǎn)婦開始選擇分娩鎮(zhèn)痛。一方面可有效避免因懼怕疼痛而選擇剖宮產(chǎn)，降低剖宮產(chǎn)率；另一方面通過有效鎮(zhèn)痛也可穩(wěn)定產(chǎn)婦情緒，加速產(chǎn)程，改善母嬰結(jié)局。因此，選擇適合的麻醉方式對于提升鎮(zhèn)痛效果，保障產(chǎn)婦及胎兒的安全至關(guān)重要[1-3]。當(dāng)前，患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）、椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用最為廣泛且相對可靠。而椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛的最常用方法是連續(xù)硬膜外輸注（con tinuous epidural infusion，CEI）和間歇硬膜外輸注（intermittent epidural bolus，IEB）。但有研究發(fā)現(xiàn)，CEI麻醉藥用量較大，且存在鎮(zhèn)痛不足、易發(fā)生運動阻滯、對爆發(fā)痛的抑制效果不佳等缺陷[4-6]。本研究通過對硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦采用IEB 聯(lián)合PCEA和CEI 聯(lián)合PCEA 兩種不同麻醉方式進行比較研究。相關(guān)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至7 月安徽省黃山市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）接診的80例自愿接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦為研究對象。本研究相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)均以《分娩鎮(zhèn)痛專家共識（2016 版）》[7]的標(biāo)準(zhǔn)為主。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎足月初產(chǎn)婦；②孕齡在36 周以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他妊娠并發(fā)癥；②產(chǎn)前使用鎮(zhèn)靜類藥物；③有精神類疾病；④配合度不高或不愿參加。將80例患者按隨機數(shù)字表法進行分組，每組40例。對照組年齡22～34歲，平均（27.4±3.3）歲；孕齡（38.5±2.5）周；鎮(zhèn)痛前宮口大小（2.3±0.7）cm。研究組年齡20～34 歲，平均（28.9±3.2）歲；孕齡（37.7±2.6）周；鎮(zhèn)痛前宮口大小（2.4±0.6）cm。兩組年齡、孕齡、鎮(zhèn)痛前宮口大小比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)并獲患者及家屬同意，簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者進入產(chǎn)室后均進行生命體征監(jiān)測，并打開靜脈通道，均在硬膜外進行分娩鎮(zhèn)痛。具體為：在宮口擴張時行硬膜外穿刺，2～3 腰椎間隙之間選為穿刺點，穿刺成功后，導(dǎo)管留置深度為4～5 cm，回抽無血液/腦脊液后給予5%利多卡因（含1:20 萬腎上腺素）3 ml，觀察3～5 min，排除局麻藥入血或蛛網(wǎng)膜下腔。將8 ml的0.075%羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，生產(chǎn)批號：1A0012C35）和0.4 μg/ml 舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號：01A10091，1 ml：50 μg）混合液注入，10 min 后，根據(jù)產(chǎn)婦主觀感受可加量5 ml。鎮(zhèn)痛30 min 后，將硬膜外導(dǎo)管連接自控電子鎮(zhèn)痛泵[蘇州麥德遜醫(yī)療科技有限公司，型號：3000F 型]，維持鎮(zhèn)痛藥物選用0.075%羅哌卡因和0.4 μg/ml 舒芬太尼混合液150 ml。

對照組產(chǎn)婦采用CEI 聯(lián)合PCEA 進行麻醉處理，待阻滯效果達到標(biāo)準(zhǔn)時，立即進行持續(xù)性輸注，輸注速度為8 ml/h；研究組產(chǎn)婦采用IEB 聯(lián)合PCEA 進行麻醉處理，待阻滯達到標(biāo)準(zhǔn)后30 min 開始單次注射，注射速度為4 ml/min，8 ml/次，1 次/h。兩組產(chǎn)婦的PCEA 鎖定時間為20 min，單次劑量為8 ml/h，最大劑量為25 ml/h，研究組產(chǎn)婦如果成功觸發(fā)PCEA，則在最后一次PCEA 后20 min 進行單次注射，劑量及速度分別為8 ml/次，4 ml/min。如果兩組產(chǎn)婦在3 次PCEA 后仍有疼痛感，經(jīng)麻醉師評估后可根據(jù)實際情況予以5～10 ml的0.075%羅哌卡因注射，使產(chǎn)婦疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分降低至4 分以下，若評分仍在4 分以上，提示鎮(zhèn)痛失敗，則予以排除。當(dāng)產(chǎn)婦收縮壓下降幅度為鎮(zhèn)痛前的30%以上時，提示產(chǎn)婦發(fā)生低血壓，則需要靜脈注射麻黃素，5 mg/次。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組第一、二、三產(chǎn)程時間，出血量，剖宮產(chǎn)率等分娩情況；鎮(zhèn)痛前，鎮(zhèn)痛10、30、60 min，宮口全開時VAS 評分；首次PCEA 時間、PCEA 使用率、鎮(zhèn)痛藥物使用量等PCEA 使用情況；首次爆發(fā)痛時間、首次爆發(fā)痛時宮口大小、爆發(fā)痛發(fā)生率等爆發(fā)痛情況；總滿意度；并發(fā)癥總發(fā)生率等。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

VAS 評分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)視覺模擬評分量表，共包含10 個評估條目，滿分為10 分，得分越高，提示疼痛感越強烈[8]。

滿意度評價標(biāo)準(zhǔn)：我院參照參考文獻[9]自制的滿意度評價量表進行評價，該量表已通過專業(yè)機構(gòu)審核，具有很高可行性，量表的總Cronbach’α 系數(shù)為0.857，內(nèi)容效度為0.9。共包含助產(chǎn)護理、服務(wù)態(tài)度、護患溝通項目，分為不滿意、一般、滿意、非常滿意?？倽M意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗，多個時間點的測量采用重復(fù)測量方法差分析；計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩情況比較

兩組第一、二、三產(chǎn)程時間、出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），見表1。研究組剖宮產(chǎn)例數(shù)為2例（5.0%），對照組為3例（7.5%）；兩組剖宮產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。

表1 兩組分娩情況比較（±s）

表1 兩組分娩情況比較（±s）

2.2 兩組VAS 評分比較

兩組時間、交互作用比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P <0.05）。兩組鎮(zhèn)痛10、30、60 min，宮口全開時VAS 評分低于鎮(zhèn)痛前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P <0.05）；兩組各時間點VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。見表2。

表2 兩組VAS 評分比較（分，±s）

表2 兩組VAS 評分比較（分，±s）

注：與本組鎮(zhèn)痛前比較，aP ＜0.05。VAS：視覺模擬評分法

2.3 兩組PCEA 使用情況比較

兩組首次PCEA 時間、PCEA 使用率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）；研究組鎮(zhèn)痛藥物使用量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。見表3。

表3 兩組PCEA 使用情況比較

2.4 兩組爆發(fā)痛情況比較

研究組首次爆發(fā)痛時間長于對照組，首次爆發(fā)痛時宮口大小大于對照組，爆發(fā)痛發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P <0.05）。見表4。

表4 兩組爆發(fā)痛情況比較

2.5 兩組總滿意度比較

研究組總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。見表5。

表5 兩組總滿意度比較

2.6 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。見表6。

表6 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較

3 討論

隨著當(dāng)前醫(yī)學(xué)水平的不斷提升，越來越多的產(chǎn)婦開始接受并選擇分娩鎮(zhèn)痛，從而更好地保障母子安全，降低剖宮產(chǎn)率。同時，隨著分娩鎮(zhèn)痛使用范圍的不斷擴大，產(chǎn)婦對分娩鎮(zhèn)痛的效果要求越來越高，尋找安全可靠的分娩鎮(zhèn)痛方法非常迫切[10-12]。目前，臨床主要采取CEI 聯(lián)合PCEA和IEB 聯(lián)合PCEA 兩種不同分娩鎮(zhèn)痛模式。臨床研究顯示，IEB 聯(lián)合PCEA 鎮(zhèn)痛模式下，鎮(zhèn)痛效果更顯著且無不良反應(yīng)增加，對母嬰結(jié)局無不良影響[13-15]。

有研究[16-17]顯示，與PCEA 相結(jié)合，IEB 比CEI的鎮(zhèn)痛效果更好。CEI 模式下，當(dāng)藥流出硬膜外導(dǎo)管時，藥液的流速會變緩，從而在導(dǎo)管各孔流出不均，藥液將以不均勻圓球狀留入硬膜外腔，最終導(dǎo)致單側(cè)阻滯或者阻滯不全現(xiàn)象的發(fā)生[18-22]。而傳統(tǒng)IEB 需要每隔一段時間，人工進行藥液推注，往往需要很大的人力消耗[23-25]。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷改進，新型的脈沖式給藥方法則是運用程序控制模式使藥物可以脈沖式流出硬膜外導(dǎo)管的側(cè)孔和前端，從而在硬膜外腔充分地與脊神經(jīng)接觸，進而提升鎮(zhèn)痛效果。同時，自控模式可以在前一次脈沖劑量作用消失前自動進行補充，避免出現(xiàn)窗口期影響鎮(zhèn)痛效果[26-31]。本研究通過對硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦采用IEB 聯(lián)合PCEA和CEI 聯(lián)合PCEA兩種不同麻醉方式進行比較研究，以探究其不同效果。結(jié)果顯示，兩組第一、二、三產(chǎn)程時間、出血量、宮產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）；兩組鎮(zhèn)痛前，鎮(zhèn)痛10、30、60 min，宮口全開時VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）；兩組首次PCEA 時間、PCEA 使用率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）；兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。研究組鎮(zhèn)痛藥物使用量低于對照組（P<0.05）；研究組首次爆發(fā)痛時間長于對照組，首次爆發(fā)痛時宮口大小大于對照組，爆發(fā)痛發(fā)生率低于對照組（P <0.05）；研究組總滿意度高于對照組（P <0.05）。

綜上所述，在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中，IEB 效果好于CEI，可有效降低爆發(fā)痛發(fā)生率，推遲爆發(fā)痛時間，有利于減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量，提高產(chǎn)婦滿意度，且對最終妊娠結(jié)局無不良影響，安全可靠，具有臨床應(yīng)用價值，值得推廣。